Войти
 Widerøe Flight 744 | |
| Widerøe Airlines DHC-6 Twin Otter LN-BNB, родственный корабль в аварийный самолет | |
| Несчастный случай | |
|---|---|
| Дата | 27 октября 1993 г. |
| Резюме | Управляемый полет на местности, Ошибка пилота |
| Зона | Берг, Оверхалла, Норвегия. 64 ° 29′20 ″ с.ш., 11 ° 42′30 ″ в.д. / 64,48889 ° с.ш., 11,70833 ° в.д. / 64,48889; 11,70833 Координаты : 64 ° 29′20 ″ N 11 ° 42′30 ″ E / 64,48889 ° N 11,70833 ° E / 64,48889; 11.70833 |
| Самолет | |
| Тип воздушного судна | de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter |
| Оператор | Widerøe |
| Регистрация | LN-BNM |
| Пункт отправления | Тронхейм Аэропорт, Вернес |
| Пункт назначения | Аэропорт Намсос, Хёкнесёра |
| Пассажиры | 17 |
| Экипаж | 2 |
| Погибшие | 6 |
| Выжившие | 13 |
Рейс 744 Видероэ, также известный как Несчастный случай в Намсосе (норвежский : Намсос-улыккен) был управляемым полетом в местность самолета de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter при приближении к Аэропорт Намсос, Хёкнесёра в Норвегии. Инцидент произошел 27 октября 1993 года в 19:16:48 и погибли шесть из девятнадцати находившихся на борту человек, включая команду из двух человек. Регулярный рейс выполнялся между аэропортом Тронхейма, Вернесом через Намсос и аэропортом Рёрвик, Рюмом, и самолет разбился в Берге в Оверхалле, потому что выдержал слишком низкую высота.
Параллельно расследование проводилось полицейским участком Намдаля и Советом по расследованию авиационных происшествий (HSL). Между ними возник конфликт, поскольку последний в сотрудничестве с Норвежской ассоциацией пилотов не хотел, чтобы полицейское расследование было проведено до тех пор, пока не будет завершен их отчет. Это заставило полицию использовать два года, чтобы получить разрешение суда на доступ к уликам. В отчете не было обнаружено технических проблем с самолетом. Тем не менее, он обнаружил несколько ошибок пилота и возложил большую ответственность на авиакомпанию за отсутствие надлежащей организации и распорядка. После аварии никому не было предъявлено обвинение, но это привело к серьезной реструктуризации операций и процедур в Видероэ.
Рейс 744 компании Widerøe выполнялся регулярным рейсом из аэропорта Тронхейма, От Вернеса до аэропорта Намсос, Хёкнесёра летал на самолете de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter. Самолет имел регистрационный номер LN-BNM и серийный номер 408 и был доставлен в Видероэ в 1974 году. Самолет налетал 40 453 часа и отвечал всем эксплуатационным требованиям. Пилоту в команде, Яну Бьёрстаду, было 43 года, он имел лицензию пилота с 1974 года и работал в Видероэ с 1985 года. Он имел сертификат C с 4 января. 1993 г., командир воздушного судна с 20 января. Он налетал в общей сложности 4835 часов и 13 раз приземлялся в аэропорту Намсус за 12 месяцев до аварии. Первому офицеру, Тронду Хамре, было 34 года, он прошел обучение в Соединенных Штатах, которое было преобразовано в сертификат C в 1988 году. У него было 6 354 часа полета, из которых 1356 часов - на Twin Otter.. Он был командиром пилота в течение 3 441 часа до работы в Видероэ, где работал с 1990 года. За 12 месяцев до аварии он приземлялся 27 раз в аэропорту Намсус.
Первым офицером был использование лекарств от болей в спине, запрещенных во время полета. Однако они были прописаны врачом, имеющим подготовку в области авиационной медицины. После аварии следов вещества в теле пилота не обнаружено. Экипаж приступил к дежурству в аэропорту Будё в 13:30 (центральноевропейское время, UTC + 1 ) и должен был совершить поездку туда и обратно в аэропорт Тронхейма. с промежуточными остановками в аэропорту Санднесшёэн, аэропорту Мушёэн, аэропорту Броннёйсунн и аэропорту Рёрвик, номер рейса 711. По пути вниз рейс отменил остановку в Мушёэне, потому что непогоды. Самолет приземлился в аэропорту Тронхейма в 17:52. Обратный рейс должен был выполняться как рейс 744 из Тронхейма через Намсус в Рорвик, где самолет и экипаж должны были переночевать.
В Тронхейме 17 пассажиров сели вместе со 136 килограммами (300 фунтов) груза. Расчетное время полета до Намсуса составляло 35 минут. Самолет имел максимальную взлетную массу 5675 кг (12 511 фунтов), а взлетный - 5 460 кг (12 040 фунтов). Перед вылетом агент по наземному обслуживанию SAS Ground Handling рассчитал пассажирскую нагрузку и среднюю аэродинамическую хорду пассажиров. При корректировке после наблюдения за сиденьем пассажиров, командир самолета допустил ошибку в расчетах, из-за которой, по его мнению, пассажирам не нужно было двигаться. На самом деле их пришлось бы переставлять, чтобы соответствовать пределам распределения веса. Самолет покинул аэропорт Тронхейма в 18:37, после чего поднялся на крейсерскую высоту 1500 метров (5000 футов). В 18:53 намсос подтвердил, что QNH составляет 1017 гПа. Это дало показания высоты 1510 метров (4950 футов) и 1500 метров (4900 футов), соответственно, для командира и первого помощника. Ветер 25 узлов (46 км / ч; 29 миль / ч) со скоростью 250 °, порывы до 36 узлов (67 км / ч; 41 миль / ч).
Затем командир пилота принял решение о плане снижения. с начальным снижением до 1200 метров (4000 футов), затем до 900 метров (3000 футов), прежде чем совершить поворот в сторону курсового маяка 255. Затем самолет должен снизиться до 640 метров (2100 футов) и направиться в сторону приближающегося маяка Намсос. После этого минимальная высота была установлена на 640 метров (2100 футов). В 19:01 аэродромная служба полетной информации (AFIS) объявила новые метеоданные: ветер изменился на 260 ° со скоростью 25 узлов (46 км / ч; 29 миль / ч) с порывами до 40 узлов. (74 км / ч; 46 миль / ч). Поскольку экипаж планировал использовать взлетно-посадочную полосу 26, это дало бы ветер прямо против корабля, поэтому экипаж решил добавить немного высоты к спуску. В 19:05 первый помощник заявил, что контрольный список снижения завершен, и командир воздушного судна приступил к выполнению контрольного листа для захода на посадку. В это время оба индикатора высоты показывали 1500 метров (5000 футов). В 19:07 самолет был развернут на 050 °.
В 19:10 самолет достиг центральной линии, и самолет был подтвержден AFIS Намсоса на 255 °. К 19:14 самолет снизился на 640 метров (2100 футов), а в 19:15:13 он миновал маяк Намсос. В 19:15:30 первый помощник подтвердил визуальный контакт с полем. В 19:16:35 командир самолета сообщил о высоте 150 метров (500 футов), подтвержденной первым помощником. Через четыре секунды командир воздушного судна заявил: «Мы не должны спускаться дальше». Самолет первым столкнулся с деревьями, расположенными на высоте 119 метров (390 футов) над средним уровнем моря. В 19:16:48 самолет врезался в холм в 6,15 км (3,82 мили) от аэропорта в Берге в Оверхалле. Намсос получил сигнал ELT, и немедленно была начата поисково-спасательная операция . Оба пилота и четыре пассажира были убиты, а остальные тринадцать пассажиров были ранены.
Погода в этом районе была со скоростью 30 узлов (56 км / ч; 35 миль / ч), с облаками и проливным дождем, а также некоторые сообщения о турбулентности. Самолет не был оборудован системой предупреждения о приближении к земле, и в этом не было необходимости. Не требовалось, чтобы на самолете был регистратор полетных данных и бортовой голосовой регистратор (CVR), но авиакомпания решила установить последний. Интервью с выжившими пассажирами показали, что никто из них не ощущал никаких проблем с полетом до внезапного столкновения. Один из пассажиров был профессиональным штурманом и мог видеть части кабины со своего места; Таким образом, он смог подтвердить некоторые показания навигационного дисплея. Интервью с местными жителями показали, что самолет двигался по нормальной траектории.
В отчете Управления по расследованию авиационных происшествий гражданской авиации авария описывалась как управляемый полет над землей. В отчете указывалось на несколько ошибок, как у пилотов, так и на систематические отказы Видероэ и Норвежского авиационного управления. В частности, в отчете комментируется отсутствие откликов при спуске. Процедура разворота на базовую станцию также подверглась критике, поскольку экипаж не смог правильно рассчитать время, в результате чего от аэропорта до аэропорта осталось 14 морских миль (26 км). Когда пилот отменил инструментальную посадку и переключился на визуальную посадку в темноте, у него не было достаточных визуальных ориентиров на местность. Во время этой части захода на посадку положение самолета не контролировалось никакими доступными навигационными средствами. Отчасти это произошло из-за того, что оба пилота сосредоточились на работе вне кабины пилота после того, как нелетящий пилот определил необходимое место для наблюдения за аэропортом. Экипаж не знал своего расстояния от местности; небольшой запас хода от 150 метров (500 футов) до 119 метров (392 футов) был отчасти вызван неосведомленностью пилотов. Сотрудничество между экипажем не соответствовало правилам управления ресурсами экипажа и, похоже, прекратилось после визуальной идентификации аэродрома. Авиакомпания подверглась критике за отсутствие стандартизированной операционной концепции, которую экипаж полностью уважал и которой следовали.
Раненые были доставлены в Госпиталь Намсоса Один мужчина в возрасте двадцати лет почти не пострадал. попал в аварию и побежал на соседнюю ферму Берга. Сказав: «Самолет упал. Вы должны позвать на помощь!», Он побежал обратно к самолету. Трое жителей фермы первыми прибыли на место крушения. Место было подвержено мокрому снегу, дождю и юго-западному ветру, в результате чего пострадавшие быстро замерзли. Несколько раненых не могли двигаться из-за переломов. Фермерский дом стал базой для работы аварийных бригад. Раненых доставили на ферму, где они прошли первичную медицинскую помощь, а затем были доставлены в больницу Намсоса - последняя прибыла в 22:30. Около семидесяти человек участвовали в аварийных работах.
Эта авария стала пятым несчастным случаем со смертельным исходом с Twin Otter в Норвегии и четвертым несчастным случаем со смертельным исходом с Widerøe за одиннадцать лет. Исполнительное руководство компании встретилось в Будё вечером после аварии перед тем, как главный исполнительный директор Борд Миккельсен и другие отправились в Намсос, чтобы исследовать место крушения третьего несчастного случая со смертельным исходом с тех пор, как Миккельсен начал свою работу в 1988 году. Видеро остановился. вся реклама в период после аварии. В ноябре Widerøe объявил, что ускорит замену своих самолетов Twin Otter и de Havilland Canada Dash 7 на новый самолет de Havilland Canada Dash 8, но отрицал, что авария повлияла на это решение. и вместо этого сослались на финансовые причины. Главный операционный директор Видеро, Пер-Хельге Рёбекк, объявил в июле 1994 года, что он уйдет в отставку из-за напряжения трех несчастных случаев.
К 1996 году Видероэ предпринял ряд операционных поправок после рекомендации комиссии. включая реорганизацию подразделения эксплуатации воздушных судов, отдела страхования качества и систем отчетности компании. Еще одна проблема заключалась в том, что пилоты не следовали установленным в компании процедурам, в результате чего компания лишила земли около десяти пилотов, которые не следовали политике или допустили слишком много ошибок во время наблюдений. Некоторые пройдут дополнительное обучение, а другие уйдут на пенсию. Компания дополнительно инвестировала 40 миллионов норвежских крон (NOK) в повышение безопасности.
Самолет был списан после аварии. Сразу после аварии Видеро выплатил компенсацию в размере 10 000 норвежских крон каждому из выживших. Выжившие и ближайшие родственники умершего потребовали возмещения ущерба в размере нескольких миллионов норвежских крон, включая трех человек, каждый из которых потребовал более миллиона после того, как стал инвалидом. Иски были предъявлены страховой компании Norsk Flyforsikringspool. После посредничества авиакомпания согласилась компенсировать пассажирам дополнительные 15 000 норвежских крон наличными и 30 000 норвежских крон на бесплатный проезд с Widerøe.
Четыре инспектора из HSL, два следователя полиции из Национальная служба уголовных расследований и технический специалист из Видеро прибыли на место происшествия в 13:30 28 августа. К тому времени полеты в аэропорту Намсус возобновились. Они выделили для расследования участок размером 200 на 80 метров (660 на 260 футов), на котором упали все обломки самолета и повалены деревья. Система приземления по приборам в аэропорту Намсос была испытана Норвежскими авиационными властями 28 октября и 4 ноября, и никаких неисправностей не было обнаружено.
Были проведены два параллельных расследования: одно - HSL, второе - от. Последний раскритиковал первых за то, что не получил доступа к бортовому диктофону (CVR). С 1989 года ни полиция, ни прокуратура не участвовали в расследованиях несчастных случаев. HSL подчеркнула, что у них не было юридического обязательства предоставлять записи в полицию, что полиция не запрашивала записи после рейса Widerøe 839 в 1990 году и что Министерство транспорта и коммуникаций поддержал эту линию. Причина введения правил заключалась в том, что Норвежская ассоциация пилотов авиалиний не хотела, чтобы записи из CVR использовались в уголовных делах против пилотов. Следственный совет заявил, что они передадут любую информацию, подтверждающую уголовные нарушения, а полицейский округ Намдаля заявил, что необходимо провести независимое полицейское расследование для выявления любых уголовных нарушений. Директор Норвежской инспекции данных Георг Апенес поддержал полицию в их запросе на записи.
Норвежская ассоциация пилотов авиалиний рекомендовала своим членам не сотрудничать с полиции любым способом, заявив, что «милиция должна сидеть пассивно и ждать отчета комиссии». 17 ноября этот вопрос был внесен в парламент Либеральной партией Ларсом Спонхеймом, но министром транспорта и коммуникаций Кьелл Опсет заявил, что не хочет вмешиваться. В январе 1994 года полиция объявила, что вызовет в суд шестерых пилотов Widerøe, чтобы заставить их пройти допрос в полиции. Шесть пилотов - это двое, которые пилотировали предыдущую смену на самолете, двое, которые приземлились в аэропорту Намсус за полчаса до аварии, и двое, которые совершили тестовый полет после предыдущего периода технического обслуживания за несколько дней до аварии. В феврале HSL начал обширное расследование культуры среди пилотов в Видероэ и инициировал интервью с десятками пилотов и менеджеров компании для расследования систематических сбоев в компании. Окружной суд Салтена вынес решение в апреле в пользу судебный допрос летчиков. В мае полиция направила требования о получении CVR в Намдальский районный суд. До декабря не было принято решение, которое поддержало требования полиции. Однако вопрос был обжалован в ТС и министерстве. Проблема не была решена до августа 1995 года, когда Апелляционный суд Фростатинга отклонил апелляцию и потребовал передать ленту полиции. После того, как пленка была передана, пилоты в Видероэ и аварийный совет не стали сотрудничать в расшифровке содержимого, не передавали стенограммы или записи и просили полицию передать дело в суд, если им понадобится дополнительная помощь.
В феврале 1995 года СИНТЕФ передал заказанный комиссией отчет, который выявил несколько отсутствующих процедур безопасности в Видероэ. Отчет основан на рекомендации Международной организации гражданской авиации принять во внимание организационную структуру, в которой эксплуатируется самолет, при расследовании авиационных происшествий. В июне депутат Магнус Стангеланд раскритиковал комиссию за слишком медленную работу, заявив, что жертвам и ближайшим родственникам нужны ответы на вопрос, почему произошла авария. Отсутствие сотрудничества между полицией и комиссией было основной причиной задержек. Аналогичные задержки произошли после рейса 394 компании Partnair в 1989 году, в результате чего к моменту публикации отчета вступил в силу срок давности. Временный отчет был представлен выжившим и ближайшим родственникам 20 марта 1996 г.; В отчете ответственность за аварию возложена на авиакомпанию. Окончательный отчет был опубликован 10 июля 1996 г. и возложил ответственность за аварию на компанию и ее производственные процессы. Отчет содержал 26 рекомендаций по усовершенствованию компании. Норвежская прокуратура в сентябре 1997 г. приняла решение не предъявлять Видероэ обвинение в происшествии.
