Войти
 Бутылка фактора VIII, продукт, используемый для лечения гемофилии | |
| Дата | 1970-е и 1980-е годы |
|---|---|
| Местоположение | Соединенное Королевство |
| Причина | Загрязненный фактор VIII и фактор IX |
| Смерти | 1,246+ |
| Запросы | Скандал с зараженной кровью |
Скандал с зараженной кровью в Соединенном Королевстве возник, когда не менее 3891 человек, большинство из которых пострадали от гемофилия, заразился гепатитом C, из которых 1243 были также инфицированы ВИЧ, вирусом, который приводит к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД) в результате получения продуктов с загрязненным фактором свертывания крови, поставляемых Национальной службой здравоохранения (NHS) в 1970-х и 1980-х годах. По состоянию на октябрь 2017 года в Великобритании было подтверждено не менее 1246 случаев смерти людей, которые были убиты агентами свертывания крови Фактором VIII и Фактором IX и вирусами, которые они передали. По некоторым оценкам, общее число умерших может достигать 2400 человек, хотя точные цифры неизвестны.
В 1970-е и 1980-е годы некоторые люди заразились гепатитом С при переливании крови при совершенно иных обстоятельствах. Однако продукты концентрата фактора, используемые людьми с гемофилией, были переработанными фармацевтическими продуктами, не имеющими ничего общего с переливанием крови. Инфекции у людей с гемофилией были вызваны главным образом продуктом плазмы, известным как фактор VIII, лекарственным препаратом, который был получен из США и других стран. Создание таких продуктов связано с опасными производственными процессами. Были привлечены большие группы платных доноров (до 60 000 на партию, включая заключенных и наркоманов); требовалось, чтобы один инфицированный донор заразил всю партию, а затем заразил всех пациентов, получивших этот материал. Напротив, это было в то время, когда практика оплаты донорам цельной крови в Соединенных Штатах фактически прекратилась; Великобритания не импортировала цельную кровь из-за границы, но она импортировала большие количества фактора VIII для инфицированных (как описано в документальном фильме Фактор 8: Арканзасский тюремный кровавый скандал ). Говорят, что основная причина, по которой Великобритания импортировала эти продукты, заключалась в том, что она не производила достаточного количества собственных продуктов.
Исследование, опубликованное в 1986 году, показало, что 76% тех, кто использовал коммерческие продукты Factor, были инфицированы ВИЧ., в отличие от тех, кто использовал только предыдущее лечение криопреципитат.
Ни одно правительство, медицинское или фармацевтическое учреждение в Великобритании не признало какой-либо ответственности за этот скандал, и никаких убытков или компенсации не было были выплачены инфицированным или пострадавшим, хотя правительство предоставило некоторым выжившим жертвам некоторые льготы с проверкой нуждаемости через траст.
Гемофилия - это в основном генетическое заболевание, которое нарушает способность организма свертываться, процесс необходимо остановить кровотечение. Это приводит к тому, что у людей кровотечение дольше после травмы, легко появляются синяки и повышается риск кровотечения внутри суставов или других частей тела.
Некоторые люди теперь могут быть полностью излечены от гемофилии, но по-прежнему широко используются современные "синтетические" или "нечеловеческие" факторы, такие как рекомбинантный фактор VIII. Факторные продукты работают путем замены недостающих белков-факторов, что может происходить дома или в больнице. Факторы свертывания крови получают либо из плазмы, либо с помощью рекомбинантных методов. В 1970-е годы больных гемофилией начали лечить «концентратами факторов», которые продавались как революционное средство. Последующее увеличение использования привело к тому, что фармацевтические компании стали искать значительные запасы плазмы, а тысячам доноров, включая заключенных, наркоманов, проституток и людей, заведомо инфицированных ВИЧ или гепатитом, разрешили или даже заплатили за предоставление плазмы.
Некоторые из самых известных примеров рискованного сбора плазмы - это примеры Люкнера Камбронна, который стал известен как «Вампир Карибского моря», а также Crysosan Ltd, компании, базирующейся в Канада, которая была признана виновной в сборе плазмы с тел погибших россиян и происходила она от шведских доноров.
Пожертвования плазмы могли быть получены с использованием процесс, называемый плазмаферез. Помимо фактора, производного от NHS, производимого Bio Products Laboratory (BPL), производители, которые поставляли продукты фактора свертывания крови в Великобританию в середине 1970-х и 1980-х годов, включали Abbott (Profilate), Armor Pharmaceuticals (Factorate), Bayer Каттер (Коате), Baxter International Travenol / Hyland (Hemofil / Interhem), Immuno (Kryobulin) и Speywood (Humanate).
Опасность концентратов факторов повышалась с момента их появления. В 1974 году американский ученый Джудит Грэм Пул (которая ранее открыла замороженный продукт крови криопреципитат, более безопасный метод лечения) описал эти продукты как «опасные» и «неэтичные» и предостерегал от их использования.. Всемирная организация здравоохранения также предупредила Великобританию не импортировать кровь из стран с высокой распространенностью гепатита, таких как США.
В мае 1975 года Всемирная организация здравоохранения приняла широкий распространила резолюцию, призывающую все страны стремиться к самообеспечению продуктами крови.
В сентябре 1975 года была опубликована статья, в которой подробно описывались случаи нового вида гепатита.
В декабре 1975 года в эпизоде программы Мир в действии подчеркивалась опасность заражения. Гепатит, вызванный импортными факторами.
К концу 1978 года более 50% фактора VIII, используемого в Англии, импортировалось из-за границы. Это произошло потому, что страна не смогла обеспечить себя собственными поставками.
BPL, производящая продукты крови в Великобритании, постоянно сталкивалась с проблемами из-за недостаточного финансирования. В отчете Арчера говорится: «В июле 1979 года Инспекция по лекарственным средствам посетила BPL. Они сообщили, что здания никогда не были спроектированы для предполагаемых масштабов производства. Они прокомментировали:« Если бы это была коммерческая операция, мы без колебаний рекомендовали бы это производство. должны прекратиться до тех пор, пока объект не будет модернизирован до минимально приемлемого уровня ». BPL была спасена Crown Immunity. Среди своих рекомендаций инспекция сообщила:« Ни при каких обстоятельствах производство какого-либо продукта не должно увеличиваться в существующих производственных условиях ». Между тем, существующие завод продолжал производство, полагаясь на Crown Immunity, чтобы обойтись без всех требований Закона о лекарственных средствах, но смог удовлетворить только около 40% национальных требований ».
Исследование, опубликованное в декабре 1983 года, убедительно показало, что риск заражения гемофилией гепатитом С при использовании необработанных факторных продуктов составлял 100% при первом контакте.
В июле 1982 г. Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что по крайней мере у 3 больных гемофилией развилась пневмония Pneumocystis carinii, 2 умерли, и все 3 использовали необработанные факторные продукты. Центр контроля заболеваний заявил, что «наличие среди трех случаев гемофилии предполагает возможную передачу возбудителя через продукты крови».
В марте 1983 года CDC сообщил, что «продукты крови или кровь, по всей видимости, вызывают СПИД среди пациентов с гемофилией».
В мае 1983 года д-р Н.С. Гэлбрейт, директор Центра наблюдения за инфекционными заболеваниями в Англии и Уэльс, направили доктору Яну Филду в Департамент здравоохранения и социального обеспечения в Лондоне документ под названием «Действия по борьбе со СПИДом», сообщив ему о смерти от СПИДа больного гемофилией, который получил концентрат фактора VIII, импортированный из Соединенные Штаты. Гэлбрейт заявил: «Я изучил литературу и пришел к выводу, что все продукты крови, полученные из крови, сданной в США после 1978 года, должны быть изъяты из употребления до тех пор, пока не будет выяснен риск передачи СПИДа этими продуктами... удивлен тем, что производители в США соответствующих продуктов крови не проинформировали своих клиентов об этой новой опасности. Я полагаю, что в Великобритании не было получено критического предупреждения? " Несмотря на предупреждение Гэлбрейта, продукты не были изъяты: в письме Министерства здравоохранения его предложение было сочтено «преждевременным».
В сентябре 1983 года в листовке, распространенной среди британских доноров крови, был дан ответ на вопрос о том, может ли СПИД передаваться через продукты крови должны быть «почти наверняка да».
В ноябре 1983 года министр здравоохранения Великобритании Кен Кларк заявил парламенту, что «не существует убедительных доказательств того, что СПИД передается через продукты крови» и ввоз инфицированных продуктов продолжение. Давая показания в ходе расследования Пенроуза, доктор Марк Винтер сказал, что в то время, когда Кен Кларк сделал это заявление, «все клиницисты, занимающиеся гемофилией на этой стадии, явно полагали, что коммерческие продукты крови могут передавать и передают СПИД».
В январе 1984 г., Лорд Гленартур (заместитель госсекретаря DHSS) сказал, что «по-прежнему нет убедительных доказательств передачи СПИДа через препараты крови, хотя косвенные доказательства убедительны», и снова использование необработанного фактора продукты и импорт продолжались.
В апреле 2000 года Министерство здравоохранения опубликовало результаты внутреннего аудита для изучения потери записей, связанных с судебным разбирательством по делу о гепатите С. В отчете был сделан вывод о том, что «произвольное и необоснованное решение, скорее всего, принятое неопытным сотрудником, привело к уничтожению серии файлов, содержащих протоколы и справочные документы Консультативного комитета по вирусологической безопасности крови (ACSVB). ".
В начале 2000-х бывший генеральный солиситор Англии и Уэльса лорд Арчер проводил кампанию по расследованию скандала с испорченной кровью. наряду с лордом Оуэном, который был министром здравоохранения с 1974 по 1976 год, лордом Дженкином, бывшим секретарем теневого здравоохранения, и другими. Они не увенчались успехом.
В эпизоде 1990 года The Cook Report Оуэн сказал: «Я понимаю, почему некоторые люди будут недовольны раскрытием всех фактов, потому что это свидетельствует о халатности». В сентябре 2016 года Оуэн выступил в Лондоне с речью, в которой сказал, что скандал был скрыт.
Арчер возглавлял частное независимое расследование, начатое в 2007 году. Отчет Арчера был опубликован в 2009 году и был направлен на раскрытие информации. причины событий, которые привели к тысячам инфекций и смертей. Отчет не имел юридического или официального статуса и не имел возможности вызвать свидетелей или потребовать раскрытия документов. Тем не менее, он пытался решить проблему отсутствия доказательств и документов, связанных со скандалом. Например, министерские документы лорда Оуэна были уничтожены. "Мы не смогли установить, кто уничтожил документы и кто дал инструкции. Но неизбежен вывод о том, что какое-то должностное лицо приняло решение, которое он или она не имел права принимать, или что кто-то был виновен в серьезная ошибка суждения. Следствием этого является то, что лорд Оуэн сделал все возможное, чтобы вспомнить подробности событий четверть века назад, но и он, и мы были лишены первоисточников », - сообщил Арчер. Лорд Дженкин также заявил о своих трудностях с получением документов для расследования, хотя в отчете говорилось: «Впоследствии он получил от Департамента два пакета документов. Один из них должен был считаться конфиденциальным». Лорд Дженкин посчитал, что уничтожение документов было преднамеренным и сделано «для того, чтобы провести черту под катастрофой».
Другая ошибка обработки описана в запросе: «неправильное обращение с документами произошло в связи с рядом файлов, относящихся к Консультативному комитету по вирусологической безопасности крови с мая 1989 г. по февраль 1992 г., которые были признаны пропавшими без вести ". Далее в отчете говорится: «Фактически они были уничтожены в период с июля 1994 года по март 1998 года». При обобщении этих событий отмечается, что «некоторые из тех, кто давал нам показания, подозревали, что имело место мероприятие по сокрытию доказательств халатности или неправомерного поведения».
В 2008 году правительство Шотландии объявило о публичном расследовании скандала, охватывающем только Шотландию, под председательством лорда Пенроуза. В техническом задании расследования было указано пять смертей, которые должны были быть исследованы, но только одна из этих жертв была гемофилией, и этот человек был инфицирован гепатитом С в 1960-х годах, до того, как были введены концентраты факторов.
Опубликованное в 2015 году расследование было охарактеризовано критиками как обеление и трата государственных денег (более 12 миллионов фунтов стерлингов) после того, как в нем была дана всего одна рекомендация и не удалось распределить вину скандал. Его рекомендация заключалась в том, чтобы предлагать анализы крови всем в Шотландии, кому делали переливание крови до 1991 года и кто еще не был проверен на гепатит С.
В В июле 2017 года компания Collins Solicitors возбудила групповой судебный иск против правительства от имени более 500 человек против компании Jason Evans Ors. После многих лет растущего давления со стороны участников кампании и депутатов премьер-министр Тереза Мэй объявила о полномасштабном общественном расследовании скандала в Великобритании. В сентябре 2017 года суд вынес решение в пользу потерпевших, разрешив им подать Высокий суд иск о возмещении ущерба.
в июне 2018 Министерство здравоохранения принесло извинения, потому что в течение двух лет министры сообщали парламенту, что в отношении доказательств скандала с зараженной кровью: «Все документы до 1995 года доступны в Национальном архиве».
В феврале 2019 года выяснилось, что около 450 файлов были взяты из архивов сотрудниками Министерства здравоохранения и социального обеспечения и не возвращены, что вызвало опасения среди участников кампании по поводу того, что департамент пытается прикрыть-
Сменявшие друг друга правительства, как лейбористы, так и консерваторы, подвергались критике за то, как они вели дело, ограниченные схемы поддержки и отказ в проведении общественного расследования (до 2017 г.). Некоторая ограниченная поддержка была предоставлена отдельным лицам через благотворительные фонды, которые часто подвергаются проверке наличия средств, хотя жертвам из Великобритании или их семьям никогда не выплачивалось возмещение ущерба или компенсация.
В 1991 году консервативное правительство выделило 42 миллиона фунтов стерлингов для людей, пострадавших от ВИЧ, что в среднем составляет около 29 000 фунтов стерлингов на 1437 человек, получивших выплаты.
В 2017 году консерваторы объявили о выделении дополнительных средств для людей с хроническим гепатитом С первой стадии, но, как сообщается, эти дополнительные деньги должны были быть получены из средств для других жертв зараженной крови. Министерство здравоохранения обвинили в ограблении одной группы жертв, чтобы заплатить другой. Официальные лица заявили, что оно предоставило дополнительные 125 миллионов фунтов стерлингов, больше, чем любое предыдущее правительство, но критики заявили, что эти деньги были просто учтены как расходы NHS на более раннее распространение лечения больных гепатитом C.
