Войти
A трансмедиастинальное огнестрельное ранение (TMGSW) является проникающим ранением в грудную клетку человека, при котором пуля попадает в средостение, возможно, повреждая некоторые из основных структур в этой области. Гемодинамическая нестабильность наблюдалась примерно в пятидесяти процентах случаев с уровнем смертности в диапазоне от двадцати до сорока процентов. Некоторые исследования показали заметное улучшение уровня смертности пациентов, переживших перевод в операционную, а не подвергшихся хирургическому лечению в отделении неотложной помощи.
Осложнения, вызванные TMGSW, могут варьироваться от легких до опасных для жизни в зависимости от того, какие структуры повреждены. Это может привести к быстрому летальному исходу, если задействована крупная структура. Некоторые из возможных осложнений, вызванных TMGSW:
Ранее каждый стабильный пациент, перенесший TMGSW, проходил тщательное обследование, которое включало рентгенографию грудной клетки, эзофагография, эзофагоскопия, ангиография, бронхоскопия, УЗИ сердца. Гроссман и др. обнаружили доказательства того, что траекторию пули можно очертить с помощью компьютерного томографического сканирования (КТ). Впоследствии другие исследования продемонстрировали, что использование КТ в качестве инструмента скрининга стабильных пациентов, перенесших TMGSW, является надежным инструментом для исключения, диагностики и предотвращения пропущенных травм. Например, Стассен и др. представлены данные 22 стабильных пациентов, прошедших скрининг с помощью КТ, рентгена грудной клетки и УЗИ брюшной полости ; семь пациентов показали положительный результат компьютерной томографии и потребовали дополнительного обследования, а трем из этих семи пациентов потребовалось хирургическое вмешательство. Кроме того, работа Burack et al., Чья оценка стабильных пациентов с проникающими повреждениями средостения - на этот раз включая колотые раны - основывалась в основном на КТ и УЗИ, дала аналогичные результаты. Работа Ибирогба и др. сделал то же самое. Недавние данные свидетельствуют о том, что использование компьютерной томографии с некоторыми дополнительными неинвазивными методами, такими как УЗИ и рентгенограмма грудной клетки, являются надежными инструментами скрининга для определения необходимости дальнейшего обследования пациентов.
Критерии для выбора определение пациента как стабильного или нестабильного может варьироваться от учреждения к учреждению. Например, Burack et al. в своей статье использовал список из 6 критериев, определяющих нестабильное гемодинамическое состояние:
Один общепринятым критерием, приведенным в литературе, является устойчивое систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст., но это может быть чрезмерным упрощением. Пациенты с клиническими признаками возможного TMGSW, которые считаются нестабильными, не получают дальнейшей оценки и немедленно отправляются в операцию.
Стабильные пациенты будут оцениваться с помощью КТ, УЗИ, рентген грудной клетки по протоколу учреждения. В случае отрицательного результата первоначального обследования пациента можно наблюдать при консервативном лечении. Во многих случаях плевральные дренажные трубки требуются из-за сопутствующих поражений в плевральной полости. При обнаружении возможных поражений (например, след от снаряда около трахеи или пищевода или пневмомедиастинума) последует дальнейшее исследование с помощью эзофагографии, эзофагоскопии, ангиографии, бронхоскопии, если необходимо исключить или подтвердить такое поражение и решить, требуется ли хирургическое лечение.
Нестабильные пациенты лечатся путем оперативного исследования средостения. Умершие пациенты будут перенесены в отделение неотложной помощи торакотомия. Эта мера принимается потому, что по прибытии в отделение неотложной помощи эти пациенты находятся в таком критическом состоянии, что они не смогут прожить достаточно долго, чтобы быть переведенными в операционную. Результат очень плохой. Burack et al. сообщил только о 2,8 выживаемости таких пациентов в своем исследовании. В исследовании Van Waes et al. (Которое включало все проникающие ранения грудной клетки, а не только трансмедиастинальные) выживаемость после торакотомии в отделении неотложной помощи составила 25 процентов. В других случаях нестабильный пациент немедленно переводится в операционную для исследования путем торакотомии или стернотомии. Сообщается, что выживаемость достигает 75 процентов, когда пациент может достичь операционной.
