Войти
| Гемоторакс | |
|---|---|
| Другие названия | Гемоторакс, геморрагический плевральный выпот |
 | |
| Грудная клетка Рентген показывает левосторонний гемоторакс (отмечен стрелкой) | |
| Специализация | Пульмонология |
| Симптомы | Боль в груди, затрудненное дыхание |
| Осложнения | Эмпиема, Фиброторакс |
| Типы | Травматический, спонтанный |
| Причины | Травма, редкие состояния |
| Метод диагностики | Рентген, УЗИ, КТ, МРТ, торакоцентез |
| Лечение | Трубная торакостомия, торакотомия фибринолитическая терапия |
| Медикаменты | Стрептокиназа, урокиназа |
| Прогноз | Благоприятный при лечении |
| Частота | 300 000 случаев в США в год |
A гемоторакс (производный от гемо- [кровь] + грудная клетка [грудь], множественное гемоторакс) - скопление крови в плевральной полости. Симптомы гемоторакса включают боль в груди и затрудненное дыхание, в то время как клинические признаки включают снижение шума дыхания на пораженной стороне и учащенное сердцебиение. Гемоторакс обычно вызван травмой, но может возникать спонтанно: из-за рака, проникающего в плевральную полость, в результате нарушения свертывания крови, как необычного проявления эндометриоза, в ответ на коллапс легкого или редко в связи с другими состояниями.
Гемоторакс обычно диагностируется с помощью рентгена грудной клетки, но его можно определить с помощью других форм визуализации, включая ультразвук, компьютерную томографию, или МРТ. Их можно отличить от других форм жидкости в плевральной полости с помощью анализа образца жидкости, и они определяются как имеющие гематокрит более 50% от гематокрита крови человека.. Гемоторакс можно лечить путем слива крови с помощью плевральной дренажной трубки, но может потребоваться хирургическое вмешательство, если кровотечение продолжается. Если лечить, прогноз обычно хороший. Осложнения гемоторакса включают инфицирование плевральной полости и образование рубцовой ткани.
Симптомы гемоторакса зависят от количества крови, попавшей в плевральную полость. Небольшой гемоторакс обычно вызывает незначительные симптомы, в то время как более крупный гемоторакс обычно вызывает одышку и боль в груди, а иногда головокружение. Другие симптомы могут возникать в связи с гемотораксом в зависимости от первопричины.
Клинические признаки гемоторакса включают уменьшение или отсутствие звуков дыхания и уменьшение подвижности грудной стенки на пораженной стороне. При постукивании по пораженной стороне или перкуссии может быть слышен глухой звук в отличие от обычной резонансной ноты. Большой гемоторакс, который мешает переносить кислород, может вызвать посинение губ (цианоз ). В этих случаях организм может попытаться компенсировать потерю крови, что приведет к учащенному сердцебиению (тахикардия ) и бледной, прохладной, липкой коже.
Гемоторакс часто вызывается травмой, тупой травмой или ранениями, проникающими в грудную клетку, и эти случаи относят к травматическому гемотораксу. Даже относительно небольшие травмы грудной клетки могут привести к значительному гемотораксу. Травмы часто приводят к разрыву мелких кровеносных сосудов, например, между ребрами. Однако, если повреждены более крупные кровеносные сосуды, такие как аорта, кровопотеря может быть значительной.
Гемоторакс также может возникать как осложнение операции на сердце и легких, например разрыв легочных артерий, вызванных установкой катетеров.
Реже гемоторакс может возникать спонтанно. Гемоторакс может осложнить некоторые формы рака, если опухоль проникает в плевральную полость. Опухоли, ответственные за гемоторакс, включают ангиосаркомы, шванномы, мезотелиомы и рак легких. Гемоторакс с большей вероятностью возникнет в ответ на очень незначительную травму, когда кровь менее способна образовывать сгустки, либо в результате приема лекарств, таких как антикоагулянты, либо из-за нарушений свертываемости крови, таких как гемофилия. В редких случаях гемоторакс может возникнуть из-за эндометриоза - состояния, при котором ткань, которая обычно покрывает внутреннюю часть матки, формируется в необычных местах. Эндометриальная ткань, которая имплантируется на поверхность плевры может кровоточить в ответ на гормональные изменения менструального цикла, вызывая так называемый менструальный гемоторакс как часть синдрома торакального эндометриоза. Это составляет 14% случаев синдрома грудного эндометриоза.
Люди с аномальным скоплением воздуха в плевральной полости (пневмоторакс ) могут кровоточить в полость, что происходит примерно в 5%. случаев спонтанного пневмоторакса. Возникающая в результате комбинация воздуха и крови в плевральном пространстве известна как гемопневмоторакс.
Изредка гемоторакс может возникать после спонтанного разрыва кровеносных сосудов, например, при расслоении аорты, хотя кровотечение в этих обстоятельствах обычно происходит в перикардиальное пространство. Самопроизвольный разрыв кровеносных сосудов более вероятен у лиц с нарушениями, которые ослабляют кровеносные сосуды, такими как некоторые формы синдрома Элерса-Данлоса, или у пациентов с деформированными кровеносными сосудами, как показано в Rendu- Синдром Ослера-Вебера. Другие редкие причины гемоторакса включают нейрофиброматоз 1 типа и экстрамедуллярный гематопоэз.
Вскрытие показывает большой гемоторакс со сгустками, заполняющий всю плевральную полость. грудная полость - это камера в груди, содержащая легкие, сердце и многочисленные крупные кровеносные сосуды. Тонкие слои ткани, известные как плевральные оболочки или плевра, выстилают грудную клетку и покрывают легкие - стенка грудной клетки выстлана париетальной плеврой, а висцеральной плеврой покрывает внешнюю сторону легкие. Висцеральная и париетальная плевра обычно разделены только тонким слоем жидкости, образующей плевральную полость.
Когда возникает гемоторакс, кровь попадает в плевральную полость. Кровопотеря имеет несколько эффектов. Во-первых, по мере того, как кровь накапливается в плевральной полости, она начинает мешать нормальному движению легких, не позволяя одному или обоим легким полностью расшириться и тем самым препятствуя нормальному переносу кислорода и углекислого газа в кровь и из крови. Во-вторых, кровь, которая была потеряна в плевральной полости, больше не может циркулировать. Гемоторакс может привести к очень значительной кровопотере - каждая половина грудной клетки может содержать более 1500 миллилитров крови, что составляет более 25% от общего объема крови среднего взрослого. Организм может с трудом справиться с этой кровопотерей и для компенсации пытается поддерживать кровяное давление, заставляя сердце работать сильнее и быстрее, а также сжимая или сужая мелкие кровеносные сосуды в руках и ногах.. Эти компенсаторные механизмы можно распознать по быстрой частоте сердечных сокращений и охлаждению пальцев рук и ног.
Если кровь в плевральной полости не удалить, она в конечном итоге сгустится. Этот сгусток имеет тенденцию склеивать париетальную и висцеральную плевру вместе и может привести к рубцеванию внутри плевры, которое, если оно обширное, приводит к состоянию, известному как фиброторакс. После первоначальной кровопотери небольшой гемоторакс может раздражать плевру, вызывая утечку дополнительной жидкости, что приводит к кровянистому плевральному выпоту. Кроме того, когда ферменты в плевральной жидкости начинают разрушать сгусток, концентрация белка в плевральной жидкости увеличивается. В результате осмотическое давление плевральной полости увеличивается, в результате чего жидкость просачивается в плевральную полость из окружающих тканей.
Чаще всего выявляются гемотораксы. с помощью рентгенограммы грудной клетки, хотя ультразвук иногда используется в экстренных случаях. Однако при простом рентгеновском снимке могут быть пропущены более мелкие гемотораксы, тогда как другие методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография, могут быть более чувствительными. В случаях, когда природа выпота вызывает сомнения, образец жидкости можно аспирировать и проанализировать с помощью процедуры, называемой торакоцентез.
Рентген грудной клетки, показывающий массивный левосторонний гемоторакс 
Ультразвуковое сканирование грудной клетки, показывающее левосторонний гемоторакс. 
Компьютерная томография грудной клетки, показывающая правосторонний гемоторакс (черная стрелка), осложняющий ревматоидный артрит Рентген грудной клетки является наиболее распространенным используемым методом поставить диагноз гемоторакс. Рентген в идеале следует делать в вертикальном положении (рентген грудной клетки в вертикальном положении), но его можно проводить и у человека, лежащего на спине (лежа на спине), если рентгенография в вертикальном положении грудной клетки невозможна. На рентгенограмме прямой грудной клетки гемоторакс предполагают притупление реберно-диафрагмального угла или частичное или полное затемнение пораженной половины грудной клетки. На снимке лежа на спине кровь имеет тенденцию к прослою в плевральной полости, но это можно оценить как помутнение одной половины грудной клетки по отношению к другой.
Небольшой гемоторакс можно не заметить на рентгенограмме грудной клетки, так как диафрагма и внутренние органы брюшной полости могут скрыть несколько сотен миллилитров крови на эрегированном снимке. Рентгенография в положении лежа на спине еще менее чувствительна, и на пленке в положении лежа можно пропустить до одного литра крови.
МРТ грудной клетки, показывающая гемоторакс в течение 16 дней. - старый младенец Ультрасонография также может использоваться для обнаружения гемоторакса и других плевральных выпотов. Этот метод особенно полезен в отделениях интенсивной терапии и при травмах, поскольку он обеспечивает быстрые и надежные результаты у постели больного. Ультразвук более чувствителен, чем рентген грудной клетки при обнаружении гемоторакса.
Компьютерная томография (КТ или CAT) может быть полезна для диагностики остаточного гемоторакса, поскольку эта форма визуализации может обнаружить гораздо меньшие количества жидкости, чем простой рентген грудной клетки. Однако компьютерная томография меньше используется в качестве основного средства диагностики в условиях травмы, поскольку для этих сканирований требуется транспортировка тяжелобольного человека к сканеру, они медленнее и требуют, чтобы субъект оставался на спине.
Магнитный Резонансная томография (МРТ) может использоваться, чтобы отличить гемоторакс от других форм плеврального выпота, и может предложить, как долго присутствует гемоторакс. Свежую кровь можно рассматривать как жидкость с низким уровнем T1, но с высоким уровнем сигналов T2, в то время как кровь, которая присутствует в течение более нескольких часов, отображает как низкие сигналы T1, так и сигналы T2. МРТ используется нечасто в условиях травмы из-за длительного времени, необходимого для выполнения МРТ, и ухудшения качества изображения, которое происходит при движении.
Образец плевральной жидкости из гемоторакса, взятый при плевроцентезе. Хотя методы визуализации могут продемонстрировать наличие жидкости в плевральном пространстве, может быть неясно, что представляет собой эта жидкость. Чтобы установить природу жидкости, образец можно удалить, введя иглу в плевральную полость с помощью процедуры, известной как плевроцентез или плевральная пункция. В этом контексте наиболее важной оценкой плевральной жидкости является объемный процент, поглощаемый эритроцитами (гематокрит ), который можно оценить, разделив количество эритроцитов плевральной жидкость на 100000. Гемоторакс определяется как наличие гематокрита, составляющего не менее 50% от гематокрита, обнаруженного в крови пострадавшего, хотя гематокрит хронического гемоторакса может составлять от 25 до 50%, если плеврой выделяется дополнительная жидкость. Торакоцентез - это тест, который чаще всего используется для диагностики гемоторакса у животных.
Ведение гемоторакса во многом зависит от степени кровотечения. В то время как небольшие гемотораксы могут потребовать незначительного лечения, более крупные гемотораксы могут потребовать жидкостной реанимации для восполнения утраченной крови, дренирования крови в плевральное пространство с использованием процедуры, известной как трубка торакостомия, и, возможно, хирургическое вмешательство в виде торакотомии или торакоскопической хирургии с применением видео (VATS) для предотвращения дальнейшего кровотечения. Дополнительные варианты лечения включают антибиотики для снижения риска инфекции и фибринолитическую терапию для разрушения свернувшейся крови в плевральной полости.
Торакостомия с трубкой Кровь в плевральной полости. Полость может быть удалена путем введения дренажа (грудная трубка ) в ходе процедуры, называемой торакостомией через трубку. Эта процедура показана при большинстве причин гемоторакса, но ее следует избегать при разрыве аорты, который требует немедленного хирургического вмешательства. торакостомическая трубка обычно помещается между ребрами в шестом или седьмом межреберье по средней подмышечной линии. Важно избегать закупорки дренажной дренажной трубки из-за свернувшейся крови, поскольку закупорка препятствует адекватному дренированию плевральной полости. Свертывание происходит, когда каскад свертывания активируется, когда кровь покидает кровеносные сосуды и вступает в контакт с плевральной поверхностью, поврежденным легким или стенкой грудной клетки или торакостомической трубкой. Неадекватный дренаж может привести к задержке гемоторакса, увеличивая риск инфицирования плевральной полости (эмпиема ) или образования рубцовой ткани (фиброторакс ). Следует использовать торакостомические трубки диаметром 24–36 F (трубки большого диаметра), так как они снижают риск закупорки тромбами трубки. Ручные манипуляции с дренажными трубками (также называемые доением, зачисткой или постукиванием) обычно выполняются для поддержания открытой трубки, но не существует убедительных доказательств того, что это улучшает дренаж. Если плевральная дренажная трубка действительно закупоривается, ее можно очистить, используя открытые или закрытые методы. Трубки следует удалять сразу после прекращения дренирования, поскольку длительное размещение трубки увеличивает риск эмпиемы.
Экстренная торакотомия 10–20% травматических гемотораксов требуют хирургического вмешательства. Большие гемотораксы или те, которые продолжают кровоточить после дренирования, могут потребовать хирургического вмешательства. Эта операция может принимать форму традиционной процедуры на открытой грудной клетке (торакотомия), но может выполняться с использованием торакоскопической хирургии, связанной с видео (VATS). Хотя не существует общепринятого порогового значения объема кровопотери, необходимого до того, как будет показано хирургическое вмешательство, общепринятые показания включают более 1500 мл крови, слитой из торакостомии, более 200 мл крови, отводимой в час, гемодинамическую нестабильность или необходимость для повторных переливаний крови. VATS менее инвазивен и дешевле, чем открытая торакотомия, и может сократить продолжительность пребывания в больнице, но торакотомия может быть предпочтительнее при наличии гиповолемического шока. В идеале процедуру следует проводить в течение 72 часов после травмы, поскольку промедление может увеличить риск осложнений. При свернувшемся гемотораксе VATS является золотым стандартом для удаления сгустка и показан, если гемоторакс заполняет 1/3 или более гемиторакса. Идеальное время для удаления сгустка с помощью ВАТС - 48–96 часов, но попытка может быть предпринята в течение девяти дней после травмы.
Реанимация с внутривенным введением жидкости или могут потребоваться продукты крови. В молниеносных случаях переливание крови может быть проведено до поступления в больницу. Нарушения свертывания крови, например, вызванные приемом антикоагулянтов, должны быть устранены. В случае травмы следует назначать профилактические антибиотики в течение 24 часов.
Сгустки крови могут оставаться в плевральной полости, несмотря на дренаж плевральной трубки. Такие оставшиеся сгустки следует удалять, предпочтительно с помощью торакоскопической хирургии с видеосъемкой (VATS). Если VATS недоступен, альтернативой является фибринолитическая терапия, такая как стрептокиназа или урокиназа, вводимая непосредственно в плевральную полость через семь-десять дней после травмы. Остаточный сгусток, который не рассасывается под действием фибринолитиков, может потребовать хирургического удаления в виде декортикации.
Прогноз после гемоторакса зависит от его размера, проводимого лечения и основной причины. В то время как небольшой гемоторакс может вызвать небольшие проблемы, в тяжелых случаях нелеченный гемоторакс может быть быстро смертельным из-за неконтролируемой кровопотери. Если не лечить, скопление крови может оказывать давление на средостение и трахею, ограничивая способность сердца наполняться. Однако при лечении прогноз после травматического гемоторакса обычно благоприятный и зависит от других травм, полученных в то же время. Гемоторакс, вызванный доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз, имеет хороший прогноз, в то время как гемоторакс, вызванный нейрофиброматозом 1 типа, имеет 36% смертность, а гемоторакс, вызванный разрывом аорты, часто заканчивается летальным исходом.
Осложнения могут возникнуть после гемоторакса и более вероятны, если кровь не была должным образом отведена из плевральной полости. Кровь, остающаяся в плевральном пространстве, может инфицироваться и известна как эмпиема. Задержанная кровь также может раздражать плевру, вызывая образование рубцовой ткани. Если эта рубцовая ткань обширна, она может покрывать легкое, ограничивая движение грудной стенки, и тогда ее называют фибротораксом. Другие возможные осложнения включают ателектаз, инфекцию легких, внутригрудную гематому, раневую инфекцию, пневмоторакс или сепсис.
Ежегодно в США регистрируется около 300 000 случаев гемоторакса. Политравма (травма нескольких систем организма) включает в себя травмы груди в 60% случаев и обычно приводит к гемотораксу. Около 37% людей, госпитализированных с тупой травмой грудной клетки, имеют травматический гемоторакс.
Рентген грудной клетки, показывающий массивный правый гемоторакс.
Компьютерная томография грудной клетки, показывающая гемоторакс с тяжелыми ушибами легких.
КТ грудной клетки, показывающая гемоторакс, вызванный применением варфарина.
КТ грудной клетки, показывающая гемоторакс, вызванный применением варфарина.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
