Войти
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | |
|---|---|
| Другие названия | Аутоиммунная гемолитическая анемия |
| Специальность | Гематология  |
Аутоиммунная гемолитическая анемия (AIHA ) возникает, когда антитела, направленные против собственных красных кровяных телец (эритроцитов) человека, вызывают их взрыв (лизирование), что приводит к недостаточному количеству переносящих кислород красных кровяных телец в кровотоке. Срок службы эритроцитов сокращается с обычных 100–120 дней до нескольких дней в серьезных случаях. Внутриклеточные компоненты эритроцитов попадают в циркулирующую кровь и ткани, что приводит к некоторым характерным симптомам этого состояния. Антитела обычно направлены против высокораспространенных антигенов, поэтому они также обычно действуют на аллогенные эритроциты (эритроциты, происходящие извне человека, например, в случае переливания крови). АМСЗ - относительно редкое заболевание, от одного до трех человек на 100 000 в год. Аутоиммунный гемолиз может быть предвестником более позднего начала системной красной волчанки.
Терминология, используемая при этом заболевании, несколько неоднозначна. Хотя в MeSH используется термин «аутоиммунная гемолитическая анемия», в некоторых источниках предпочтение отдается термину «иммуно-гемолитическая анемия», поэтому реакции на лекарства могут быть включены в эту категорию. Национальный институт рака считает «иммуно-гемолитическая анемия», «аутоиммунная гемолитическая анемия» и «иммунная комплексная гемолитическая анемия» синонимами.
Сфероциты обнаруживаются при иммунологически опосредованной гемолитической анемии.
Причины АИГА плохо изучены. Заболевание может быть первичным или вторичным по отношению к другому основному заболеванию. Основное заболевание - идиопатическое (два термина используются как синонимы). Идиопатический АМСЗ составляет около 50% случаев.
Вторичный АМСЗ может быть результатом многих других заболеваний. У АМСЗ теплого и холодного типов есть свои более общие вторичные причины. Наиболее частые причины вторичного АИГА теплого типа включают лимфопролиферативные нарушения (например, хронический лимфолейкоз, лимфома ) и другие аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Крона, язвенный колит ). Менее распространенные причины АИГА теплого типа включают новообразования, отличные от лимфоидных, и инфекции. АИГА вторичного простудного типа также в основном вызывается лимфопролиферативными заболеваниями, но также часто вызывается инфекцией, особенно микоплазмой, вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом и другими респираторными инфекциями. Реже это может быть вызвано сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.
АИГА, вызванное лекарственными средствами, хотя и редко, может быть вызвано рядом препаратов, включая α-метилдопа и пенициллин.. Это иммунный ответ типа II, при котором лекарственное средство связывается с макромолекулами на поверхности эритроцитов и действует как антиген. Вырабатываются антитела против эритроцитов, что приводит к активации комплемента. Фрагменты комплемента, такие как C3a, C4a и C5a, активируют гранулярные лейкоциты (например, нейтрофилы), в то время как другие компоненты системы (C6, C7, C8, C9) либо могут образовывать комплекс атаки на мембрану (MAC), либо могут связывать антитело., способствуя фагоцитозу макрофагами (C3b). Это один из видов «аллергии на пенициллин».
Примерно в половине случаев причину аутоиммунной гемолитической анемии невозможно определить (идиопатическая или первичная). Это состояние также может быть вызвано другим заболеванием (вторичным) или возникать вместе с ним, или, в редких случаях, возникать после приема определенных лекарств (таких как пенициллин ) или после того, как у человека есть стволовые клетки крови и костного мозга . трансплантат.
Вторичные причины аутоиммунной гемолитической анемии включают:
АИГА может быть вызвано различными классами антитела, причем основными классами причинных связей являются антитела IgG и IgM. В зависимости от того, что вовлечено, патология будет отличаться. IgG не очень эффективен при активации комплемента и эффективно связывает рецептор Fc (FcR) фагоцитарных клеток. AIHA с участием IgG обычно характеризуется фагоцитозом эритроцитов. IgM является мощным активатором классического пути комплемента, таким образом, AIHA с участием IgM характеризуется лизисом эритроцитов, опосредованным комплементом. Однако IgM также приводит к фагоцитозу эритроцитов, поскольку фагоцитарные клетки имеют рецепторы для связанного комплемента (а не FcR, как в IgG AIHA). Как правило, АИГА IgG имеет место в селезенке, тогда как АИГА IgM имеет место в клетках Купфера - фагоцитарных клетках печени. Фагоцитарный АИГА называется внесосудистым, а опосредованный комплементом лизис эритроцитов - внутрисосудистым АИГА. Для распознавания внутрисосудистого АИГА требуется подавляющая активация комплемента, поэтому большая часть АИГА является внесосудистой - опосредованной IgG или IgM.
АИГА нельзя отнести к какому-либо одному аутоантителу. Для определения аутоантител или аутоантител, присутствующих у пациента, выполняется тест Кумбса, также известный как тест на антиглобулин. Существует два типа тестов Кумбса: прямой и косвенный; чаще используется прямой антиглобулиновый тест (DAT). Классификация антител основана на их активности при различных температурах и их этиологии. Антитела с высокой активностью при физиологической температуре (приблизительно 37 ° C) называются теплыми аутоантителами. Холодные аутоантитела лучше всего действуют при температуре 0–4 ° C. Следовательно, пациенты с АИГА простудного типа имеют более высокую активность заболевания, когда температура тела падает до гипотермического состояния. Обычно антитело становится активным, когда достигает конечностей, и в этот момент оно опсонизирует эритроциты. Когда эти эритроциты возвращаются в центральные области, они повреждаются комплементом. Пациенты могут иметь один или оба типа аутоантител; если оба присутствуют, заболевание называется АИГА «смешанного типа».
Когда проводится DAT, АМСЗ обычно представляет собой следующее. AIHA теплого типа показывает положительную реакцию с антисывороткой к антителам IgG с активацией комплемента или без нее. Случаи также могут возникать с одним комплементом или с IgA, IgM или с комбинацией этих трех классов антител и комплемента. АИГА холодного типа обычно реагирует с антисыворотками, чтобы дополнить, а иногда и с вышеуказанными антителами. Это имеет место как при болезни холодовых агглютининов, так и при холодовой пароксизмальной гематурии. В целом, смешанный теплый и холодный АИГА показывает положительную реакцию на IgG и комплемент, иногда только на IgG, а иногда только на комплемент. Смешанный тип может, как и другие, необычно проявлять положительную реакцию на другие антисыворотки.
Диагноз ставится, прежде всего, исключая другие причины гемолитической анемии, такие как G6PD, талассемия, серповидноклеточная анемия и т.д. Клинический анамнез также важен для выяснения любого основного заболевания или лекарств, которые могли привести к заболеванию.
После этого проводятся лабораторные исследования для определения этиологии заболевания. Положительный тест DAT имеет низкую специфичность для АИГА (наличие множества дифференциальных диагнозов); поэтому требуется дополнительное серологическое тестирование, чтобы установить причину положительной реакции. Гемолиз также необходимо продемонстрировать в лаборатории. Типичные тесты, используемые для этого, - это общий анализ крови (CBC) с периферическим мазком, билирубин, лактатдегидрогеназа (LDH) (в частности, с изоферментом 1), гаптоглобин и гемоглобин мочи.
AIHA можно классифицировать как теплую аутоиммунную гемолитическую анемию или холодовую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая включает болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. Эти классификации основаны на характеристиках аутоантител, участвующих в патогенезе заболевания. У каждого есть своя основная причина, лечение и прогноз, что делает классификацию важной при лечении пациента с АИГА.
Могут присутствовать следующие результаты:
Существует много литературы, касающейся лечение АМСЗ. Эффективность лечения зависит от правильного диагноза АИГА теплого или холодного типа.
АМСЗ «теплого» типа - обычно более коварное заболевание, которое не поддается лечению простым устранением первопричины. Кортикостероиды - терапия первой линии. Тем, кто не отвечает или страдает рецидивом заболевания, может быть рассмотрена возможность спленэктомии. Другие варианты рецидива или рецидива заболевания включают иммунодепрессанты, такие как ритуксимаб, даназол, циклофосфамид, азатиоприн или циклоспорин <242.>Болезнь холодовых агглютининов лечится, избегая воздействия холода. Пациентам с более тяжелым заболеванием (симптоматическая анемия, зависимость от переливания крови) можно лечить ритуксимабом. Стероиды и спленэктомия менее эффективны при болезни холодовых агглютининов.
Пароксизмальную холодовую гемоглобинурию лечат путем устранения основной причины, такой как инфекция.
«Желтуха, индуцированная кровью», вызванная высвобождением огромного количества красящего вещества из клеток крови с последующим образованием желчи, была признана и описана Ванлером и Вольтером Мазиусом в 1871. Примерно 20 лет спустя Хайем различал врожденную гемолитическую анемию и приобретенный тип инфекционной желтухи, связанной с хронической спленомегалией. В 1904 году Донат и Ландштейнер предположили, что сывороточный фактор отвечает за гемолиз при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Французские исследователи во главе с Шофардом подчеркнули важность эритроцитарной аутоагглютинации у пациентов с приобретенной гемолитической анемией. В 1930 году Ледерер и Брилл описали случаи острого гемолиза с быстрым началом анемии и быстрым выздоровлением после трансфузионной терапии. Считалось, что эти гемолитические эпизоды вызваны инфекционными агентами. Однако четкое различие между врожденной и приобретенной гемолитической анемией не проводилось до тех пор, пока Дамешек и Шварц в 1938 г. не продемонстрировали в 1940 г. наличие аномальных гемолизинов в сыворотках крови пациентов с приобретенной гемолитической анемией и постулировал иммунный механизм.
В течение последних трех десятилетий исследования по определению групп крови эритроцитов и сывороточных антител привели к созданию диагностических методов, которые заложили основу для иммунологических концепций, относящихся ко многим приобретенным гемолитическим состояниям. Из этих разработок антиглобулиновый тест, описанный Кумбсом, Мурантом и Рэйсом в 1945 году, оказался одним из наиболее важных и полезных инструментов, доступных сейчас для обнаружения иммунных гемолитических состояний. Этот метод продемонстрировал, что кроличьи антитела против человеческого глобулина будут вызывать агглютинацию человеческих эритроцитов, «покрытых неполной разновидностью антител резуса». использовал тот же метод в 1908 году в козьей антикроличьей системе красных клеток. Тест был преждевременным и о нем забыли. В 1946 году Бурман, Додд и Лаутит применили прямой антиглобулиновый тест к множеству гемолитических анемий и заложили основу для четкого различия аутоиммунной и врожденной гемолитической анемии.
Гемолитическое состояние существует всякий раз, когда время выживания эритроцитов сокращается по сравнению со средним нормальным значением 120 дней. Гемолитическая анемия - это гемолитическое состояние, при котором присутствует анемия, и функция костного мозга, предположительно, неспособна компенсировать сокращение продолжительности жизни красных кровяных телец. Иммунные гемолитические состояния - это состояния, как анемические, так и неанемические, при которых задействованы иммунные механизмы, состоящие из реакций антиген-антитело. Эти реакции могут быть результатом неродственных комплексов антиген-антитело, которые фиксируются на невинном эритроците, или в результате комбинаций родственных антиген-антитело, в которых эритроцит-хозяин или какая-то часть его структуры является или стала антигенной. Последний тип реакции антиген-антитело может быть назван «аутоиммунным», и вызываемые таким образом гемолитические анемии представляют собой аутоиммунные гемолитические анемии.
В целом АИГА у детей имеет хороший прогноз и самоограничивается. Однако, если оно проявляется в течение первых двух лет жизни или в подростковом возрасте, болезнь часто имеет более хроническое течение, требующее длительной иммуносупрессии с серьезными последствиями для развития. Иногда цель терапии может заключаться в снижении использования стероидов для контроля над заболеванием. В этом случае может быть рассмотрена спленэктомия, а также другие иммунодепрессанты. Инфекция - серьезная проблема для пациентов, получающих длительную иммунодепрессивную терапию, особенно у очень маленьких детей (до двух лет).
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
