Паранеопластическая пузырчатка | |
---|---|
Специальность | Дерматология |
Паранеопластическая пузырчатка ( ПНП) - это аутоиммунное заболевание, возникающее из основной опухоли. Предполагается, что антигены, связанные с опухолью, вызывают иммунный ответ, приводящий к образованию пузырей на коже и слизистых оболочках.
В то время как пациенты со злокачественными и доброкачественными опухолями подвержены риску, злокачественные новообразования связаны с высокими показателями смертности (около 90%). Текущее лечение сосредоточено на общем заживлении ран и назначении кортикостероидов, что не показало высокого успеха. Недавние исследования направлены на лечение основной опухоли с целью облегчения симптомов PNP.
Хотя наличие поражений является знаменателем среди пациентов с ПНП, характеристики поражений различаются. Пять клинических проявлений поражений, связанных с ПНП, включают:
Чаще всего в первую очередь проявляются поражения слизистой оболочки полости рта. Они могут поражать ротоглотку, носоглотку, язык и киноварь (красная часть) губ. Также известно, что они развиваются в конъюнктиве глаза, аногенитальной области ( промежности ) и пищеводе. Кожные поражения, как правило, следуют за появлением поражений слизистой оболочки. Волдыри часто появляются волнами, обычно поражая верхнюю часть туловища, голову, шею и проксимальные части конечностей. Пемфигоидные поражения чаще наблюдаются на конечностях. Лихеноидные поражения чаще встречаются у детей, проявляясь на туловище и конечностях, от маленьких красных чешуйчатых папул до обширных фиолетовых и коричневых папул, распространяющихся на лицо и шею. К спектру лихеноидных проявлений относятся раны, которые имеют признаки многоформной эритемы и болезни «трансплантат против хозяина». Отмечено, что чешуйчатые поражения на ладонях и подошвах ног совпадают с лихеноидными поражениями. Поражения различной морфологии могут проявляться одновременно и переходить от одного типа к другому по мере прогрессирования заболевания.
PNP в конечном итоге вызван наличием опухоли. Существует тесная связь между развитием PNP и злокачественностью опухоли. Однако нередко опухоль бывает доброкачественной, как в случае таких недугов, как тимома и болезнь Кастлемана. Только один пациент без опухоли соответствовал диагностическим критериям PNP. Однако они быстро достигли своей кончины, и предполагается, что у них могла быть недиагностированная опухоль.
Основная опухоль заставляет циркулирующие и связанные с тканью антитела направлять себя против антигенов семейства плакинов, которые участвуют во внутриклеточных структурах прикрепления на различных уровнях кожи / дыхательных путей / мембран (удерживая ткань кожи вместе по всему телу). Количество целевых антигенов варьируется от случая к случаю. Вариабельность, вероятно, объясняет различные представления PNP. Через иммунопреципитации, целевые антигены были найдены, чтобы включать в себя Desmoglein-3, Desmoglein-1, envoplakin, periplakin, desmoplakin 1, 2 desmoplakin и буллезный пемфигоид антиген я.
Точный механизм того, как опухоли способны индуцировать аутоантитела к белкам плакина, неизвестен. Предлагаемые теории включают производство опухолью белков плакина, которые инициируют аутоиммунный ответ против них, и перекрестную реактивность опухолевых антигенов и эпидермальных антигенов.
Когда молекулы, удерживающие вместе различные уровни мембран, подвергаются атаке, они не могут функционировать должным образом, и ткань распадается. Это проявляется как связанное образование пузырей и поражения PNP.
Чтобы диагностировать паранеопластическую пузырчатку, можно провести несколько тестов. Первоначально образцы берут с помощью биопсии кожи для рутинной микроскопии и прямого иммунофлуоресцентного тестирования (DIF). Образец кожи необходимо брать из непораженного участка, прилегающего к поражению. Далее следует более подробное тестирование в зависимости от результатов DIF. Своевременная диагностика ПНП имеет решающее значение из-за высокой смертности от этого заболевания.
Камиса и Хельм пересмотрели исходные критерии Anhalt et al. на основные и второстепенные признаки, обозначающие PNP:
Главный:
Незначительный:
Микроскопия образца кожи, полученного при биопсии, используется для обнаружения наличия расщепления в дерме, эпидермального акантолиза (разрыва кожи), дискератотических кератиноцитов и вакуолярных изменений в слоях кожи, межфазного дерматита и эпидермального экзоцитоза. Представление этих характеристик предполагает PNP.
Присутствие иммуноглобулинов G, A или M в эпидермисе является нормальным. Обнаружение в других местах, таких как межклеточные и области ниже эпидермиса (субэпидермальные), а также вдоль дермоэпидермального соединения (области, которая соединяется с эпидермисом и дермой), предполагает паранеопластическую пузырчатку.
У пациентов с высокой концентрацией антител обнаруживаются межклеточные, внутриэпидермальные антитела, а также вдоль дермоэпидермального перехода. Пациенты с низкой концентрацией антител присутствуют только внутри клеток (межклеточные).
Если результаты отрицательные, независимо от этого проведите дополнительные анализы. Подтверждены случаи, о которых сообщалось с исходными отрицательными тестами на DIF и IDIF.
Иммунопреципитация, иммуноблоттинг и иммуноферментный анализ ( ELISA )
Poot et al. В 2013 году было установлено, что иммунопреципитация антител против энвоплакина и периплакина или альфа2-макроглобулина-1 является наиболее чувствительным тестом. Однако альфа2-макроглобулин-подобный-1 также может быть обнаружен у пациентов с токсическим эпидермальным некрозом.
Буллезный пемфигоид, рубцовый пемфигоид, лекарственные высыпания. Буллезный эпидермолиз, приобретенный буллезный эпидермолиз, многоформная эритема, плоский лишай, вульгарная пузырчатка, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
PNP чаще всего ошибочно принимают за вульгарную пузырчатку из-за чрезвычайного сходства развивающихся поражений. Однако различие заключается в специфичности аутореактивных антител в каждом случае.
Первоначальное лечение включает в себя устранение любых существующих инфекций, которые могли возникнуть из-за поврежденного состояния кожи. Существующие раны обрабатывают теплыми компрессами, неприлипающей (антипригарной) повязкой и местной мазью с антибиотиком. Иммунодепрессанты вводятся в попытке уменьшить образование пузырей; это не всегда эффективно. Первым лекарством, которое назначают для заживления ран, являются кортикостероиды в высоких дозах. Затем следуют стероидсберегающие агенты, которые могут снизить потребление стероидов и, следовательно, уменьшить побочные эффекты. Поражения кожи с большей вероятностью отреагируют на это лечение, чем поражения слизистой оболочки. Однако пациентам с подтвержденным злокачественным новообразованием, когда иммуносупрессия жизненно важна и диктует варианты лечения, рекомендуется проявлять повышенную осторожность. Если первоначальная терапия не позволяет контролировать симптомы ПНП и состояние пациента ухудшается, может потребоваться более агрессивный подход.
Преднизон - это иммунодепрессивное средство, влияющее на все системы органов. Эффекты на клеточном уровне включают активацию, репликацию, дифференциацию и подвижность клеток. Общая цель - уменьшить образование пузырей (подавление гиперчувствительности немедленного и замедленного действия) за счет снижения выработки аутоантител. Чтобы подавить выработку антител, необходимо вводить более высокие дозы. Могут быть назначены меньшие дозы, чтобы добиться подавления функции моноцитов.
Азатиоприн - это стероидсберегающее средство, используемое в сочетании с преднизоном. Он действует, подавляя синтез РНК и ДНК.
Циклоспорин - это иммунодепрессивный агент, наиболее часто используемый при трансплантации органов, который продемонстрировал свою эффективность при кожных заболеваниях. Он действует, уменьшая выработку аутоантител и, следовательно, уменьшая образование волдырей и эрозий. Механизм действия заключается в подавлении выработки Т-лимфоцитов и лимфокинов.
Циклофосфамид - иммуномодулятор, используемый в сочетании с системными стероидами для удаления костного мозга. Затем следует трансплантация стволовых клеток периферической крови.
Если поражения легкие, пациент будет испытывать сильную боль. Если поражения серьезные, общее качество жизни ужасно. Нарушение функции кожного барьера обычно приводит к локализованной инфекции, за которой может последовать сепсис и смерть. Боль из-за язв в полости рта и глотки мешает приему пищи, что может отрицательно сказаться на питании.
Общий прогноз для PNP плохой. Более обнадеживает, если опухоль доброкачественная, но в случае злокачественных опухолей уровень смертности составляет примерно 90%. Двумя наиболее часто связанными типами опухолей являются неходжкинская лимфома и хроническая лимфоцитарная лимфома ; почти все эти пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза. Это объясняется эффектами опухоли в сочетании с отрицательными побочными эффектами лекарств, вводимых для лечения PNP.
Примерно 1/3 смертей от PNP происходит из-за легочной недостаточности, которая вызвана действием PNP на слизистую оболочку дыхательных путей. Он проявляется в виде одышки и прогрессирует до облитерирующего бронхиолита (необратимое обструктивное заболевание легких) по неизвестному механизму.
Поскольку PNP в конечном итоге вызывается наличием опухоли, она не заразна. Нет никакого известного способа предсказать, кто будет поражен этим заболеванием. Таким образом, больные раком относятся к группе риска. Хотя известно, что PNP влияет на все возрастные группы, более вероятно, что он поражает пациентов среднего и старшего возраста.
В 2009 году была выпущена разработка ELISA для специфической диагностики PNP. Исследование сосредоточено на специфическом определении аутоантител, участвующих в механизме PNP. В частности, изучались антитела против энвоплакина и периплакина. Дальнейшее использование ELISA-тестирования этих антител подтвердило наличие аутоантител к энвоплакину и периплакину у пациентов с PNP.
Дальнейшие исследования в 2013 году выявили различные типы анализов, которые можно использовать для определения того, какие антитела участвуют в PNP. Демонстрация определенных антител в сыворотке была названа основанием для диагностики PNP. В этой статье PNP обозначен как «полиорганная болезнь, характеризующаяся наличием антител против плакинов, десмоглеинов и белка α2-макроглобулин-подобного-1 (A2ML1) в сочетании с лежащим в основе новообразованием ».
Исследование, завершенное в 2009 году и обобщенное в 2010 году, рассматривало хирургическое удаление ассоциированной опухоли как средство лечения PNP. В то время как 7/22 субъектов погибли из-за инфекции, вызванной неспособностью организма излечить себя после операции, остальные 15 пациентов выжили. Это исследование подчеркнуло важность раннего выявления и своевременного лечения как важнейшего фактора лечения ПНП.
В 2011 году в исследовании женщины с язвами на задней части ноги сообщалось, что у нее диагностирована ПНП. Основные опухоли почти исключительно B-клеточного происхождения. Однако предполагается, что Т-клетки и природные киллеры CD56 + являются связанными эффекторами паранеопластической пузырчатки. Этот случай продемонстрировал редкую связь между лимфомой из естественных киллерных клеток и PNP, предполагая, что естественные киллерные клетки могут участвовать в патогенезе PNP. В статье клиницистов предупреждают о возможности возникновения паранеопластической пузырчатки в лимфомах не B-клеточного происхождения. Это добавило к уже сложному, не до конца изученному патогенезу PNP.
Исследование, проведенное в 2013 году обрисовал эффективность плазмафереза у больных ПНП с доброкачественными опухолями.
Университет Торонто работает над разработкой формы лечения, которая улучшает общее качество жизни пациента, оставаясь при этом экономически достижимым. Они считают, что достигли этого с помощью ритуксимаба в фиксированных дозах. Доказано, что он эффективен при аутоиммунных заболеваниях, но правильный процесс введения для лечения PNP еще предстоит определить. Результаты исследования продемонстрировали различный уровень ремиссии.
Классификация | D |
---|---|
Внешние ресурсы |