Войти
Протоколы ликвидации Helicobacter pylori - стандартное название для всех протоколов лечения пептических язв и гастрита при наличии инфекции Helicobacter pylori . Основная цель - не только временное облегчение симптомов, но и полное устранение инфекции H. pylori . Пациенты с активной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка, а также пациенты с предшествующей язвой в анамнезе должны быть проверены на H. pylori. Для ликвидации следует назначить соответствующую терапию. Пациенты с лимфомой MALT также должны проходить обследование и лечение от H. pylori, поскольку искоренение этой инфекции может вызвать ремиссию у многих пациентов, если опухоль ограничена желудком. Несколько консенсусных конференций, в том числе Маастрихтский консенсусный отчет, рекомендуют тестирование и лечение нескольких других групп пациентов, но есть ограниченные доказательства пользы. Сюда входят пациенты с диагнозом аденокарцинома желудка (особенно с ранней стадией заболевания), пациенты с атрофическим гастритом или кишечной метаплазией, а также родственники первой степени родства пациентов с желудочным заболеванием. аденокарцинома, поскольку сами родственники подвергаются повышенному риску рака желудка, отчасти из-за внутрисемейной передачи H. pylori. На сегодняшний день остается спорным вопрос о том, следует ли тестировать и лечить всех пациентов с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или другими расстройствами, не связанными с ЖКТ, а также лицами без симптомов.
Успех лечения H. pylori зависит от типа и продолжительности терапии, комплаентности пациента и бактериальных факторов, таких как устойчивость к антибиотикам. Пациенты чаще всего не реагируют на начальную эрадикационную терапию H. pylori из-за несоблюдения режима лечения или устойчивости к антибиотикам. Пациентов следует расспросить о любых побочных эффектах, пропущенных дозах и завершении терапии. Поскольку культивирование на чувствительность к антибиотикам обычно не проводится при диагностировании инфекции H. pylori, обычно рекомендуется назначать различные антибиотики в более высоких дозах в течение 14 дней.
Достижение оптимального искоренения H. pylori оказалось трудным. Комбинированные схемы, в которых используются два или три антибиотика с ингибитором протонной помпы и / или висмутом, необходимы для достижения адекватных темпов эрадикации и уменьшения количества неудач из-за устойчивости к антибиотикам. В США до 50% штаммов устойчивы к метронидазолу, а 13% - к кларитромицину. В настоящее время эксперты расходятся во мнениях относительно оптимального режима.
В регионах с низкой устойчивостью к кларитромицину, включая США, 14- дневной курс "тройной терапии" пероральным ингибитором протонной помпы, кларитромицином 500 мг и амоксициллин 1 г (или, если пенициллин аллергия, метронидазол 500 мг), все принимаемые дважды в день в течение 14 дней, по-прежнему рекомендуются в качестве терапии первой линии. Этот режим обеспечивает скорость эрадикации только в 70% случаев.
14-дневный курс «четырехкратной терапии» с ингибитором протонной помпы, висмут, тетрациклин и метронидазол или тинидазол представляет собой более сложную, но также более эффективную схему лечения. В рандомизированном контролируемом исследовании 2011 года частота эрадикации в соответствии с протоколом составила 93% при четырехкратной терапии и 70% при тройной терапии. Четырехкратная терапия на основе висмута рекомендуется в качестве терапии первой линии для пациентов в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (>20%), для пациентов, которые ранее лечились антибиотиками из группы макролидов, или в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых инфекция сохраняется после начальный курс тройной терапии. В нескольких исследованиях сообщалось о степени эрадикации>90% при использовании 10-дневного последовательного режима, состоящего из четырех препаратов: ингибитора протонной помпы и амоксициллина в течение 5 дней, затем ингибитора протонной помпы, кларитромицина и тинидазола в течение 5 дней. Однако последующие исследования подтвердили эквивалентную или более высокую эффективность, когда все четыре препарата принимались одновременно в течение 10 дней (четырехкратная терапия без висмута).
Последовательная терапия - это новый подход, сочетающий 5-дневный курс «двойной терапии» с использованием ингибитора протонной помпы в сочетании с амоксициллином с последовательным вторым 5-дневным курсом стандартной «тройной терапии». Хотя первоначальные исследования многообещающе сообщили о более низких показателях эрадикации, метаанализ 2013 года не выявил превосходства по сравнению с другими методами лечения, за исключением присутствия резистентных к кларитромицину организмов. В другом крупном многоцентровом европейском контролируемом исследовании, проведенном в 2013 году в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину, сообщалось об эрадикации 92% при 14-дневной четырехкратной терапии, состоящей из ингибитора протонной помпы, амоксициллина, кларитромицина и нитроимидазола (последний недоступен в США).
Был предложен ряд других схем эрадикации. В таблице ниже они сравниваются со стандартными режимами.
| Схема | Продолжительность, дни | Используемые препараты | Примечания |
| Тройная терапия | 7– 14 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день и кларитромицин 0,5 г 2 раза в день | Терапия первой линии в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину |
| Последовательная терапия | 10 | первые 5 дней: ИПП (стандартная доза) 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день. 2-е 5 дней: метронидазол 0,5 г 2 раза в день и кларитромицин 0,5 г 2 раза в день | Терапия первой линии |
| Сопутствующая терапия | 7–10 | ИПП (стандартная доза 2 раза в день), амоксициллин 1 г 2 раза в день, метронидазол 0,5 г 2 раза в день и кларитромицин 0,5 г 2 раза в день | Терапия первой линии |
| Гибридная терапия | 14 | 1-я неделя: ИПП (стандартная доза) и амоксициллин 1 г 2 раза в день. 2-я неделя: ИПП (стандартная доза), амоксициллин 1 г, метронидазол 0,5 г и кларитромицин 0,5 г два раза в день | Терапия первой линии |
| висмут-c получение четырехкратной терапии | 10–14 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, тетрациклин 0,5 г 4 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день и висмут стандартная доза 4 раза в день | Терапия первой или второй линии |
| тройная терапия на основе левофлоксацина | 10 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, левофлоксацин 0,5 г 4 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день | Терапия второй линии при отсутствии устойчивости к фторхинолону |
| Культуральная терапия | 10 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, висмут стандартная доза 4 раза в день и два антибиотика, выбранные с помощью тестов на чувствительность | Терапия третьей линии при отсутствии устойчивости к фторхинолонам |
| Четырехкратная терапия на основе левофлоксацина | 10 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, висмут стандартная доза 4 раза в день, левофлоксацин 0,5 г 4 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день | Терапия третьей линии |
| Двойная терапия высокими дозами ИПП | 14 | ИПП (высокая доза) 4 раза в день и амоксициллин 0,5 г 4 раза в день | Терапия третьей линии |
| Тройная терапия рифабутином | 14 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, рифабутин 0,15 г 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день | Терапия третьей линии |
| четырехкратная терапия на основе фуразолидона | 10-14 | ИПП (стандартная доза) 2 раза в день, висмут стандартная доза 4 раза в день, тетрациклин 0,5 г 2 раза в день и фуразолидон 200 мг 2 раза в день | Первая линия для пациентов с аллергией на пенициллин |
Примечание : 2 раза в день - 2 раза в день, 4 раза в день - 4 раза в день
Недавние метаанализы предложили два адъювантных лечения, которые могут помочь в искоренении H. pylori. Пародонтальная терапия или так называемое удаление зубного камня и выравнивание корня и пробиотики требуют дальнейших исследований для подтверждения их адъювантной роли.
Систематический обзор 2016 года показал, что пародонтологическая терапия может играть роль дополнительного лечения для краткосрочного и долгосрочного наблюдения. Чтобы эти результаты были подтверждены в отношении эрадикации и отсутствия рецидивов, необходимо провести более масштабные исследования.
В некоторых исследованиях недавно оценивалась роль Saccharomyces boulardii в качестве коадъютанта в эрадикации H. pylori и в предотвращении вторичного эффекта s антибиотикотерапии. Мета-анализ показал, что добавление S. boulardii значительно увеличивало скорость эрадикации H. pylori и снижало риск общих побочных эффектов, связанных с терапией H. pylori. В группе пациентов в Корее, которые получали S. boulardii в течение 4 недель во время и после 1-недельного курса стандартной тройной терапии, уровень эрадикации был на 10% выше, чем у тех, кто не получал добавку. Другие исследования, в которых Bifidobacterium spp. и Lactobacillus acidophilus не выявили существенной разницы в скорости эрадикации у пациентов, инфицированных штаммами, чувствительными к обоим антибиотикам, и которые лечились стандартной тройной терапией. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить точную роль пробиотиков в лечении эрадикации.
Один из первых «протоколов искоренения», если не первый, использовался J. Робин Уоррен и Барри Маршалл. Барри Маршалл лечил свой собственный гастрит, который развился после преднамеренного проглатывания культуры H. pylori . Он использовал соль висмута и метронидазол. Это лечение эффективно вылечило его гастрит и устранило инфекцию H. pylori. Это не текущий протокол ликвидации.
Одним из первых «современных» протоколов эрадикации была однонедельная тройная терапия, разработанная сиднейским гастроэнтерологом Томасом Бороди в 1987 году. С 2006 года стандартная тройная терапия составляет амоксициллин, кларитромицин и ингибитор протонной помпы, такой как омепразол, лансопразол, пантопразол, или эзомепразол. Также использовались протоколы с метронидазолом.
Примером комбинации с фиксированной дозой является PantoPac, содержащий пантопразол, кларитромицин и амоксициллин.
Введение ацетилцистеина до лечения антибиотиками было эффективным в преодолении устойчивости к антибиотикам H. pylori в исследовании с участием 40 пациентов, у которых в анамнезе было не менее четырех неудачных попыток эрадикации.
