Войти
| Вагинальные роды после кесарева сечения | |
|---|---|
| MeSH | D016064 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
В случае предыдущее кесарево сечение последующая беременность может быть запланирована заранее любым из следующих двух основных методов:
Оба случая имеют более высокий риск, чем вагинальные роды без предыдущего кесарева сечения. Есть много вопросов, которые влияют на решение о планируемых вагинальных или абдоминальных родах. Риск разрыва матки и перинатальной смерти ребенка с VBAC несколько выше, чем ERCS, но абсолютный повышенный риск этих осложнений невелик, особенно при одном предыдущем низком поперечном кесаревом сечении. 60–80% женщин, планирующих VBAC, добиваются успешных родов через естественные родовые пути, хотя незапланированное кесарево сечение создает больше рисков для матери и ребенка, чем ERCS. Успешный VBAC также снижает риск осложнений при будущих беременностях в большей степени, чем ERCS.
Если женщина рожает с рубцом на предыдущем разрезе (например, запланированный VBAC в родах), в зависимости от поставщика могут быть рекомендованы особые меры предосторожности. К ним относятся внутривенный доступ (канюля в вену) и непрерывный мониторинг плода (кардиотокография или КТГ-мониторинг частоты сердечных сокращений плода с датчиками на животе матери). Большинству женщин в Великобритании следует посоветовать избегать индукции родов, если для этого нет медицинских причин, так как риск разрыва матки предыдущего рубца увеличивается, если роды вызваны. Другие варианты ведения во время родов, включая обезболивание / анестезию, идентичны таковым при любых родах и вагинальных родах.
Для ERCS выбор кожного разреза должен определяться тем, что кажется наиболее полезным для данной операции, независимо от выбора предыдущего местоположения, если смотреть на его шрам, хотя подавляющее большинство хирургов разрезают предыдущий шрам для оптимизации косметического результата. Гипертрофические (очень толстые или некрасивые) рубцы лучше всего иссечить, потому что это дает лучший косметический результат и связано с улучшенным заживлением ран. С другой стороны, края келоидных рубцов следует оставлять без разрезов из-за риска тканевой реакции в последующем рубце.
Выбор VBAC или ERCS зависит от многих факторов. : медицинские и акушерские показания, выбор матери, наличие поставщика медицинских услуг и место для родов (больница, родильный дом или дом). Некоторые часто используемые критерии включают:
Согласно рекомендациям ACOG, следующие критерии могут снизить вероятность успеха VBAC, но НЕ должна исключать пробу родов: наличие двух предыдущих кесарева сечения, подозрение на макросомию плода в срок (плод весом более 4000-4500 граммов), беременность до на 40-й неделе беременности, двойная беременность и предыдущий низкий вертикальный разрез или неизвестный предыдущий тип разреза, при условии, что классический разрез матки не подозревается.
Наличие любого из следующее практически всегда означает, что ERCS будет выполняться, но это решение всегда следует обсуждать со старшим акушером:
VBAC, по сравнению с вагинальными родами без истории болезни Кесарево сечение повышает риск предлежания плаценты, приросшей плаценты, затяжных родов, дородового кровотечения, разрыва матки, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и мертворождение. Однако некоторые риски могут быть связаны с смешивающими факторами, связанными с показанием для первого кесарева сечения, а не с самой процедурой.
VBAC и ERCS различаются по результатам на многих конечных точках.
Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) заявляет, что VBAC связан со снижением материнской заболеваемости и меньшим риском осложнений при будущих беременностях, чем ERCS.
После кесарева сечения в стенке матки матки остается рубец, который считается более слабым, чем нормальная стенка матки. VBAC несет риск разрыва матки 22–74 / 10,000. Практически отсутствует риск разрыва матки у женщин, перенесших ERCS (то есть рассечение до начала родов). В случае разрыва матки риск перинатальной смерти составляет примерно 6%. Матери, которым ранее было выполнено кесарево сечение нижнего сегмента матки, считаются лучшими кандидатами на VBAC, так как эта область матки подвергается меньшему физическому стрессу во время родов.
VBAC несет на 2–3 / 10 000 дополнительный риск связанной с рождением перинатальной смерти по сравнению с ERCS. Абсолютный риск такой перинатальной потери, связанной с родами, сопоставим с риском для женщин, родивших первого ребенка. Запланированный VBAC несет в себе 8/10 000 риск развития у ребенка гипоксической ишемической энцефалопатии, но отдаленный исход ребенка с ГИЭ неизвестен и связан со многими факторами.
С другой стороны. С другой стороны, попытка VBAC снижает риск возникновения респираторных проблем у ребенка после рождения, таких как детский респираторный дистресс-синдром (IRDS), поскольку частота оценивается в 2–3% при запланированном VBAC и 3–4% при ERCS.
Из женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение, только около 8% из них выберут VBAC. Однако из 8%, выбравших VBAC, от 75% до 80% будут успешно рожать естественным путем, что сопоставимо с общим уровнем вагинальных родов в США в 2010 году.
Вероятность родов успешность VBAC снижается за счет следующих факторов:
При наличии первых четырех факторов успешная VBAC достигается только в 40% случаев. Напротив, у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом и имевших последующие вагинальные роды, шанс на успешные вагинальные роды снова оценивается в 87–90%.
ERCS, по сравнению с VBAC, еще больше увеличивает риск осложнений при будущих беременностях. Осложнения, риски которых значительно возрастают с увеличением числа повторных кесарева сечения, включают:
Кроме маточных ru В случае риска беременности недостатки VBAC обычно незначительны и идентичны недостаткам любых естественных родов, включая риск. Материнская заболеваемость, ОРИТ госпитализация, продолжительность пребывания в больнице и медицинские расходы обычно снижаются после VBAC, а не после повторного кесарева сечения.
VBAC по сравнению с ERCS несет примерно на 1% дополнительный риск либо переливания крови (в основном из-за дородового кровотечения ), послеродового кровотечения или эндометрита.
В то время как вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) сегодня не редкость, частота VBAC снизилась и включает менее 10% рождений после предыдущего кесарева сечения в США. Хотя до середины 1970-х годов кесарево сечение составляло только 5% всех родов в США, обычно считалось, что для женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, «однажды кесарево, всегда кесарево». Движение, ориентированное на потребителей, в поддержку VBAC изменило медицинскую практику и привело к резкому росту показателей VBAC в 1980-х и начале 1990-х годов, но показатели VBAC резко снизились после публикации широко разрекламированного научного исследования, показывающего худшие результаты для VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением и вытекающие из этого судебно-медицинские изменения в акушерстве. В 2010 году Национальные институты здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США и Американский конгресс акушеров и гинекологов опубликовали заявления в поддержку увеличения доступа и частоты VBAC.
Хотя в начале 1970-х годов кесарево сечение составляло только 5% всех родов, среди женщин, которым действительно было выполнено первичное кесарево сечение, существовало многовековое мнение: «Одно только кесарево, всегда кесарево». В целом, кесарево сечение стало настолько распространенным явлением, что в 2006 году частота родов с помощью кесарева сечения превысила 31%. Движение по инициативе матери, поддерживающее VBAC, изменило стандартную медицинскую практику, и частота VBAC выросла в 1980-х и начале 1990-х годов. Однако главный поворотный момент произошел в 1996 году, когда в одном широко разрекламированном исследовании в The New England Journal of Medicine сообщалось, что вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения привели к более материнским осложнениям, чем повторное кесарево сечение. Доставка. Американский конгресс акушеров и гинекологов впоследствии выпустил рекомендации, в которых VBAC был определен как роды с высоким риском, требующие наличия анестезиолога, акушера и дежурной операционной. Проблемы материально-технического обеспечения и юридической ответственности (профессиональная ответственность) привели к тому, что многие больницы ввели явный или фактический запрет VBAC. В результате частота попыток проведения VBAC упала с 26% в начале 1990-х годов до 8,5% в 2006 году.
В марте 2010 года Национальные институты здравоохранения встретились для консолидации и обсудили общую современную совокупность научных данных VBAC и пришли к выводу: «Учитывая имеющиеся доказательства, испытание родов является разумным вариантом для многих беременных женщин, которым ранее был сделан один низкий поперечный разрез матки». Одновременно Министерство здравоохранения и социальных служб США Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения сообщило, что VBAC является разумным и безопасным выбором для большинства женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, и что появляются доказательства серьезного вреда, связанного с множественное кесарево сечение. В июле 2010 года Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) аналогичным образом пересмотрел свои собственные рекомендации, сделав их менее строгими в отношении VBAC, заявив: «Попытка родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) является безопасным и подходящим выбором. для большинства женщин, перенесших ранее кесарево сечение, в том числе для некоторых женщин, перенесших два предыдущих кесарева сечения ». и это также текущая позиция Королевского колледжа акушеров и гинекологов в Великобритании.
Расширенный доступ к VBAC рекомендован на основании самых последних научных данных о безопасности VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением, включая следующую рекомендацию, вынесенную на конференции NIH VBAC в марте 2010 года: «Мы рекомендуем что больницы, учреждения по уходу за беременными, страховщики медицинских услуг и профессиональной ответственности, потребители и политики сотрудничают в разработке интегрированных услуг, которые могли бы смягчить или даже устранить существующие препятствия на пути к испытанию родов ". Инициатива Здоровые люди 2020 Министерства здравоохранения и социальных служб США включает в себя цели по снижению частоты первичного кесарева сечения и увеличению частоты VBAC как минимум на 10% каждая.
Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) изменил рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения в 1999, 2004 и 2010 годах. В 2004 году это изменение к руководству включало добавление следующей рекомендации:
Поскольку разрыв матки может быть катастрофическим, VBAC следует пытаться предпринять в учреждениях, оборудованных для оказания неотложной помощи, с врачами, которые могут немедленно оказать неотложную помощь.
В 2010 году ACOG снова изменил это руководство, чтобы выразить больше поддержки VBAC, но сохранил его. по-прежнему проводиться в учреждениях, способных оказать неотложную помощь, хотя следует уважать самостоятельность пациентов в принятии повышенных уровней риска (Практический бюллетень ACOG № 115, август 2010 г.).
Рекомендация о доступе к неотложной помощи во время пробных родов в некоторых случаях оказала большое влияние на доступность VBAC для рожениц в США. Например, исследование изменения частоты родов VBAC в Калифорнии после изменения руководящих принципов, опубликованное в 2006 году, показало, что уровень VBAC упал до 13,5% после изменения по сравнению с 24% уровнем VBAC до изменения. Новая рекомендация была интерпретирована многими больницами как указание на то, что для выполнения кесарева сечения необходимо присутствие всей хирургической бригады на протяжении всего периода родов у женщины с VBAC. Сообщается, что в больницах, в которых полностью запрещены VBAC, действует «запрет VBAC». В таких ситуациях роженицы вынуждены выбирать между повторным кесаревым сечением, поиском другой больницы для родов или попыткой родов за пределами больницы.
В последнее время был расширен доступ к VBAC. рекомендуется на основе обновленных научных данных о безопасности VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением, включая следующую рекомендацию, вынесенную на конференции NIH VBAC в марте 2010 года: «Мы рекомендуем больницам, родильным учреждениям, страховщикам здравоохранения и профессиональной ответственности, потребители и политики сотрудничают в разработке интегрированных услуг, которые могли бы смягчить или даже устранить существующие препятствия на пути судебного разбирательства ". Инициатива «Здоровые люди 2020» Министерства здравоохранения и социальных служб США включает цели по снижению частоты первичного кесарева сечения и увеличению частоты VBAC не менее чем на 10% каждая.
ACOG рекомендует что акушеры предлагают большинству женщин, перенесших одно предшествующее кесарево сечение с низко-поперечным разрезом, пробу родов (TOLAC ) и что акушеры должны обсудить риски и преимущества VBAC с этими пациентами.
Этот калькулятор успеха VBAC - полезный образовательный инструмент (отмеченный Агентством США по исследованиям и качеству здравоохранения) для врачей, которые обсуждают риски и преимущества VBAC со своими пациентами.
