Рейс 5022 Spanair

редактировать
Авиакатастрофа в августе 2008 г. в Мадриде, Испания

Рейс 5022 Spanair
Спана ir - McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82).jpg EC-HFP, самолет, участвовавший в Июль 2008 г.
Несчастный случай
Дата20 августа 2008 г. (2008-08-20)
Краткое описаниеРазбился при взлете из-за неправильного выбора закрылков и предкрылков
ЗонаАэропорт Мадрид-Барахас, Мадрид, Испания. 40 ° 31′48 ″ с.ш., 003 ° 34′13 ″ з.д. / 40,53000 ° с.ш., 3,57028 ° з.д. / 40,53000; -3,57028 Координаты : 40 ° 31'48 ″ N 003 ° 34'13 ″ W / 40,53000 ° N 3,57028 ° W / 40,53000; -3.57028
Самолет
Тип самолетаMcDonnell Douglas MD-82
Название самолетаSunbreeze
ОператорSpanair
номер рейса IATAJK5022
номер рейса ИКАОJKK5022
ПозывнойSPANAIR 5022
Регистрация EC-HFP
Пункт отправленияБарселона– Аэропорт Эль-Прат
Остановка в путиАэропорт Мадрид – Барахас
Пункт назначенияАэропорт Гран-Канария
Пассажиры172
Пассажиры166
Экипаж6
Смертельные случаи154
Травмы18
Выжившие18

Рейс 5022 Spanair (JK5022 ) был регулярным внутренним пассажирским рейсом из Барселона – Эль. Аэропорт Прат - аэропорт Гран-Канарии, Испания, через аэропорт Мадрид-Барахас, который разбился сразу после взлета с взлетно-посадочной полосы 36L в аэропорту Мадрида в 14:24 CEST (12:24 UTC ) 20 августа 2008 г. Самолетом был McDonnell Douglas MD-82, регистрационный EC-HFP. Из 172 пассажиров и членов экипажа на борту 154 погибли и 18 выжили.

Это была единственная авария со смертельным исходом для Spanair (входит в SAS Group ) в 25-летняя история компании, 14-я авария со смертельным исходом и 24-я потеря корпуса с самолетами серии McDonnell Douglas MD-80. Это была самая смертоносная авария в Испании после крушения в 1983 году самолета Avianca Flight 011.

Авария еще больше ухудшила и без того негативный имидж Spanair в то время и усугубила его финансовые трудности. Впоследствии Spanair прекратила свою деятельность 27 января 2012 года.

Содержание
  • 1 Полет и самолет
  • 2 Жертвы
  • 3 Расследование
    • 3.1 Резюме
    • 3.2 Теории
      • 3.2.1 Пожар или взрыв
      • 3.2.2 Датчик температуры
      • 3.2.3 Реверсор тяги
      • 3.2.4 Закрылки и предкрылки
      • 3.2.5 Режим полета
      • 3.2.6 Вредоносное ПО
    • 3.3 Итоговый отчет
  • 4 дюйма популярная культура
  • 5 Похожие происшествия
  • 6 См. также
  • 7 Примечания
  • 8 Ссылки
  • 9 Внешние ссылки
Полет и самолет
Карта с указанием места крушения

Самолет с именем Sunbreeze (регистрационный EC-HFP; конструкторский номер 53148), был произведен в конце 1993 года и был приобретен Spanair в июле 1999 года.

На борту находились 166 пассажиров и шесть членов экипажа, включая 39-летний старый капитан Антонио Гарсия Луна и 31-летний старший помощник Франсиско Хавьер Муле.

Это была вторая попытка взлета: пятьдесят девятью минутами ранее пилоты отказались от вылета, потому что чрезмерного темперамента в датчике температуры набегающего воздуха (RAT). Самолет был доставлен на стоянку, где рабочие отключили нагреватель зонда RAT. (Самолету было разрешено летать с неработающим нагревателем зонда RAT, поскольку обледенения во время полета не ожидалось). Затем была предпринята попытка взлета, во время которой произошла авария.

Авария произошла во время второй попытки, в 14:24 по местному времени, из-за того, что пилот не открыл закрылки и предкрылки, необходимые для взлета. Без использования этих устройств «большой подъемной силы» крылья не могли создавать достаточную подъемную силу, чтобы удерживать самолет в воздухе. MD-80 имеет систему предупреждения (система предупреждения о взлете или TOWS), которая должна была предупреждать пилотов о том, что самолет неправильно настроен для взлета. Однако предупреждение не прозвучало, и пилоты продолжили попытку. Самолет на мгновение оторвался от земли, откатился вправо и ударился о землю рядом с взлетно-посадочной полосой. Крылья отделились от самолета, и фюзеляж распался на две основные части. Крылья и две трети задней части фюзеляжа были охвачены огнем.

Жертвы
Мемориальная доска в память о 154 жертвах JK5022

Из 172 находящихся на борту самолета 146 погибли в результате крушения или сразу же погибли. после в огне, включая обоих пилотов. Из двадцати шести пассажиров и членов экипажа, спасенных живыми с места крушения, шестеро скончались до прибытия в больницу, еще двое скончались в больнице, в результате чего общее количество погибших составило 154.

Большинство погибших и 16 выживших были граждане Испании. Девятнадцать погибших и двое оставшихся в живых были представителями других национальностей.

Среди жертв было 15 жертв других национальностей, включая Германию, Францию, Мавританию, Турцию, Болгарию, Гамбию, Италию, Индонезию и Бразилию.

В результате крушения несколько выживших были отброшены в сторону ручья, что уменьшило тяжесть их ожогов. 30-летняя женщина с двойным гражданством Великобритании и Испании выжила с проколом легкого и переломом левой руки, но без ожогов, так как ее выбросило в ручей из 6 ряда, все еще прикрепленного к сиденью.

Расследование

Краткое содержание

Авария расследовалась Комиссией по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (CIAIAC). Представители Национального совета по безопасности на транспорте США, производителя самолетов Boeing (в качестве преемника McDonnell Douglas, первоначального производителя самолетов) и производителя двигателей Пратт и Уитни поддержали расследование.

Предварительный отчет об авиационном происшествии был опубликован ЦРУАК 6 октября 2008 года. Информация, извлеченная из самописца полетных данных, показала, что самолет имел взлетел с закрылками под углом 0 °, и что сигнал об этой ненормальной взлетной конфигурации не сработал. Никакой другой причины аварии в отчете не упоминалось. И двигатели, и реверсоры тяги были исключены как причины аварии.

17 августа 2009 года CIAIAC опубликовал промежуточный отчет об инциденте. Промежуточный отчет подтвердил вывод предварительного отчета о том, что авария была вызвана попыткой взлета с убранными закрылками и предкрылками, что представляло собой неправильную конфигурацию, и отмечалось, что меры безопасности, которые должны были предотвратить аварию, не помогли. Записи из кабины показали, что пилоты пропустили пункт «Установить и проверить рычаг закрылка / предкрылка и фары» в контрольном списке после старта. В контрольном списке проверки неизбежного взлета второй пилот просто повторил правильные значения положения закрылка и предкрылка, фактически не проверив их, как показали вещественные доказательства. Все три барьера безопасности, предусмотренные для предотвращения взлета в несоответствующей конфигурации, были сброшены: контрольный список конфигурации, контрольный список подтверждения и проверки и система предупреждения о взлете (TOWS). В отчете также содержится ряд рекомендаций по безопасности, направленных на предотвращение повторения подобных происшествий.

CIAIAC опубликовал дальнейшую заметку о ходе работы в августе 2010 года, а свой окончательный отчет - в июле 2011 года.

Теории.

Пожар или взрыв

Некоторые ранние свидетельства очевидцев предполагали, что перед аварией самолет пострадал от возгорания или взрыва двигателя, но испанская администрация аэропорта AENA опубликовала видео, показывающее, что двигатели не взрывались и загорелся при взлете. Мануэль Баутиста, генеральный директор Управления гражданской авиации Испании, зашел так далеко, что заявил: «Двигатель не является причиной аварии», предполагая, что цепь событий, сочетающихся вместе, более вероятна, чем одна причина.

Датчик температуры

Значительный интерес вызвала неисправность датчика температуры воздуха (датчик RAT, расположенный на передней части самолета рядом с кабиной), из-за которого пилот сначала повернул самолет для обслуживания перед вторая попытка взлета. Механик просто отключил зонд, потому что список минимального оборудования самолета позволял оставить его в нерабочем состоянии. 22 августа следователи допросили механика, который защитил свои действия, заявив, что они не имеют ничего общего с аварией. Spanair поддержал мнение механика о том, что отключение датчика является допустимой процедурой. 1 сентября в отчете со ссылкой на Spanair говорилось, что проблема, обнаруженная при первой попытке взлета, связана с перегревом, вызванным системой защиты от обледенения датчика температуры, а не с неисправностью самого датчика температуры, и что, поскольку обледенение не представляет опасности для В этом полете противообледенительная система была отключена механиком с разрешения капитана.

11 мая 2010 года утечка информации с бортового диктофона (CVR) была опубликована испанскими средства массовой информации. Запись показала, что оба пилота были обеспокоены ремонтными работами, выполненными ранее в день крушения, во время которых механики использовали пакет со льдом для охлаждения датчика температуры перегрева и удалили предохранитель. BBC сообщила, что судья, расследующий аварию, должен был допросить трех механиков по подозрению в непредумышленном убийстве. Это были начальник технического обслуживания Spanair в Барахасе и два механика, которые проверяли самолет перед взлетом.

Реверсивный механизм

На фотографиях обломков был изображен один из реверсоров тяги. в развернутом положении, и ранняя теория, созданная в СМИ, заключалась в том, что реверсор тяги двигателя № 2 (правая сторона) активировался во время набора высоты, заставляя самолет рыскать внезапно вправо. Эта теория развалилась по трем причинам: во-первых, авиаинженер Альберто Гарсиа указал, что у MD-82 установлены хвостовые двигатели, расположенные близко друг к другу и к продольной оси самолета, так что любое рыскание из-за асимметричной тяги будет небольшим. Во-вторых, изучение журналов технического обслуживания самолета показало, что реверсор тяги правого двигателя был отключен до ремонта. Она была закрыта проводом, а панель управления кабиной была наклеена лентой для предупреждения экипажа. MD-82 может летать только с одним работающим реверсором тяги. В-третьих, двигатель, который был изображен, был левым, а не правым. Расследование пришло к выводу, что положение реверсора тяги было результатом аварии, а не ее причиной.

Закрылки и предкрылки

El Mundo сообщил, что CVR показал, что пилот сказал «Закрылки в порядке, планки в порядке» второму пилоту. В статье подтверждалось, что закрылки не были открыты и что сигнал тревоги не подавался. В окончательном отчете сделан вывод о том, что причиной аварии было не раскрытие закрылков.

В журнале технического обслуживания самолета есть комментарии, сделанные за два дня до крушения, в отношении визуального сигнала тревоги «отказ автопланшета», возникающего при выдвижении предкрылков. ; однако автопланшеты не используются при взлете, и нельзя сделать вывод, что система предкрылков имела дефект.

Режим полета

В статье, опубликованной 7 сентября, El Mundo предположил, что во время полета При подготовке и взлете часть систем самолета находилась не в наземном, а в полетном режиме. Исследователи отметили, что одно конкретное реле заземления (реле R2-5) отвечало за обесточивание нагревателя зонда RAT, когда он находился на земле, и за блокировку TOWS в воздухе. Они предположили, что неисправность этого реле может объяснить как перегрев зонда, так и то, почему не сработала сигнализация закрылков и предкрылков. Когда реле R2-5 было извлечено из-под обломков, его подвергли детальному осмотру. Были обнаружены два застрявших контакта внутри реле, что могло бы объяснить перегрев как в день аварии, так и периодические инциденты, зарегистрированные в предыдущие несколько дней. Эта неисправность, однако, не повлияла бы на работу системы TOWS, и не было обнаружено никакой неисправности, которая могла бы повлиять на TOWS.

Джеймс У. Хадспет, следователь предыдущей близкой аварии (MD-83, начиная с Лансароте), который был внешне похож, указал, что предохранитель так называемого "левого наземного реле управления" в позиции K-33 панели управления мог быть фактическим виновником ошибочного режима полета: Хадспет выяснил во время двухнедельного расследования в Лансароте, что при обычном техническом обслуживании принято временно снимать этот автоматический выключатель для включения режима полета, но затем автоматический выключатель иногда не заменяется правильно. Из-за частого обращения с автоматическим выключателем также непросто визуально проверить, правильно ли он установлен (как это обычно делают пилоты, входящие в кабину). Группа CIAIAC в случае JK 5022 не учла эту возможность, потому что, если бы выключатель оставался открытым, это также повлияло бы на работу системы предупреждения об остановке, а запись CVR показала, что предупреждение об остановке система работала нормально.

Вредоносное ПО

Испанская газета El País сообщила, что, как показано во внутреннем отчете Spanair, вредоносное ПО, которое Заражение центральной компьютерной системы авиакомпании, используемой для отслеживания технических проблем с самолетом, могло привести к невозможности подачи сигнала тревоги в связи с многочисленными проблемами с самолетом. Судья приказал авиакомпании предоставить все журналы компьютерной системы за дни до и после крушения.

Заключительный отчет

CIAIAC опубликовал свой окончательный отчет по аварии 26 июля 2011 года.

Было установлено, что причиной аварии было:

  • Экипаж потерял управление воздушным судном в результате сваливания сразу после взлета, что было вызвано неправильной конфигурацией для взлета (т.е. закрылки и предкрылки после серии ошибок и упущений), в сочетании с отсутствием каких-либо предупреждений о неправильной конфигурации.
  • Экипаж не распознал признаки сваливания и не исправил ситуацию после взлета, и - за счет кратковременного снижения мощности двигателя и увеличения угла тангажа - приблизил самолет к состоянию сваливания.
  • Экипаж не обнаружил ошибку конфигурации, потому что они неправильно использовали контрольные списки для выбора и проверки положение закрылков и предкрылков в полете подготовки, а именно:
    • они не смогли выбрать рычаг закрылков / предкрылков на соответствующем этапе в контрольном списке «После запуска»;
    • они не проверили перекрестную проверку положения рычага и состояние световых индикаторов закрылков / предкрылков во время контрольного списка "После старта";
    • они пропустили проверку закрылков / предкрылков в контрольном перечне "Инструктаж по взлету" (руление);
    • визуальный осмотр отсутствует закрылков и предкрылков было выполнено в соответствии с этапом «Конечные пункты» контрольного списка «Взлет неизбежен».

CIAIAC определил следующие факторы, способствующие:

  • Отсутствие какого-либо предупреждения о неправильном взлете- выключена, потому что TOWS не работал. Не удалось окончательно определить, почему система TOWS не сработала.
  • Неадекватное управление ресурсами экипажа (CRM), которое не предотвратило отклонения от процедур и упущения при подготовке к полету.
В популярной культуре

«Смертельная задержка», выпуск 2016 года Mayday, освещал расследование авиакатастрофы.

Подобные происшествия
См. также
Примечания
Ссылки
Внешние ссылки

СМИ, относящиеся к рейсу JK 5022 Spanair, на Wikimedia Commons

Последняя правка сделана 2021-06-09 01:31:05
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте