British European Airways, рейс 548

редактировать
крушение пассажирского самолета в 1972 году

British European Airways, рейс 548
British European Airways Trident G-ARPE.jpg A British European Airways Трезубец, аналогично авиационному происшествию
Несчастный случай
Дата18 июня 1972 г.
РезюмеОшибка пилота с последующим глубоким сваливанием
ЗонаСтейнс-апон-Темз, Суррей, Англия, Соединенное Королевство. 51 ° 26′21 ″ с.ш. 0 ° 30′32 ″ з.д. / 51,43917 ° с.ш.0,50889 ° с. 51.43917; -0,50889 Координаты : 51 ° 26′21 ″ с.ш., 0 ° 30′32 ″ з.д. / 51,43917 ° с.ш. 0,50889 ° з.д. / 51,43917; -0,50889
Самолет
Тип самолетаHawker Siddeley Trident 1C
ОператорBritish European Airways
Регистрация G-ARPI
Пункт отправленияЛондонский аэропорт Хитроу
Пункт назначенияАэропорт Брюсселя
Пассажиры118
Пассажиры112
Экипаж6
Погибшие118 (116 установлен)
Травмы0 (сад 2)
Выжившие0 (устанавлива 2)

рейс 548 British European Airways был регулярным пассажирским рейсом из лондонским аэропортом Хитроу в Брюссель, разбившийся недалеко от города Стейнс, графство Суррей, Англия, вскоре после взлета 18 июня 1972 года, в результате чего погибли все 118 человек на борту. Авария стала известна как авиакатастрофа Стейнс . По состоянию на 2020 год это остается самой смертоносной авиационной катастрофой (отличие от террористических инцидентов) в Соединенном Королевстве и самой смертоносной авиационной катастрофой с участием Hawker Siddeley Trident.

. Самолет глубоко сваливается на третьей минуте полета и рухнул на землю, ужас не миновавленную главную дорогу. Следствие в основном обвинило капитана в том, что он не смог поддерживать скорость и правильно настроить высотные устройства. Он также сослался на состояние сердца капитана и ограниченный опыт второго пилота, отметив при этом неуказанную «техническую проблему», которую экипаж, по-видимому, решил перед взлетом.

Катастрофа произошла на фоне забастовки пилотов, вызвавшей недовольство членов экипажа. Забастовка также привела к нарушению обслуживания, в результате чего рейс 548 загружен максимально допустимым весом. Рекомендации расследования привести к обязательной установке бортовых диктофонов на зарегистрированных в Великобритании авиалайнерах. Другая рекомендация заключалась в том, чтобы проявить большую осторожность перед тем, как разрешать член экипажа, находимся вне службы, занимаем места в кабине экипажа. Некоторые наблюдатели посчитали, что расследование было необоснованно смещено в пользу производителей самолетов.

Содержание
  • 1 Предпосылки производственных отношений
    • 1.1 Вспышка капитана Ки
  • 2 Эксплуатация
    • 2.1 Несчастный случай в Фелторпе
    • 2.2 Инцидент в Орли (Париж)
    • 2.3 Инцидент в Неаполе
    • 2.4 Предыдущее наземное происшествие с участием G-ARPI
  • 3 Несчастное происшествие
    • 3.1 Вылет
    • 3.2 Предупреждения об остановке
    • 3.3 Свидетели и спасательные операции
  • 4 Расследование и общественное расследование
    • 4.1 Расследование AIB и коронерское дознание
    • 4.2 Запрос на переулок
      • 4.2.1 Результаты и рекомендации
  • 5 Жертвы и памятники
  • 6 Драматизация
  • 7 См. Также
  • 8 Ссылки
    • 8.1 Сноски
    • 8.2 Цитаты
    • 8.3 Библиография
  • 9 Ранние ссылки
История производственных отношений

Международная федерация ассоциаций линейных пилотов (IFALPA) объявил понедельник 19 июня 1972 года как всемирный протест забастовки против угона самолета, который стал обычным явлением в начале 1970-х. Поддержка была ожидаема, но Британская ассоциация линейных пилотов (BALPA) организовала почтовое голосование, чтобы спросить членов BEA, хотят ли они объявить забастовку. Путешественники изменили свои планы, чтобы избежать сбоев, в результате чего 548 был заполнен, несмотря на то, что обычно было днем ​​легких путешествий.

BALPA также находилась в производственном споре с BEA. над оплатой и условиями. Спор был неоднозначным: сторонники были в основном младшими, а противники - в основном старшими. Группа из 22 вторых пилотов BEA Trident, известные как старшие наблюдатели (SFO), уже бастовали, сославшись на свой низкий статус и высокая загруженность. Чтобы помочь обучать новых квалифицированных пилотов, SFO должны были занять только третье место в кабине экип Trident как «P3», управляя системами самолета и помогая капитану (известному как «P1»). во флоте BEA Trident) и вторым пилотом («P2»), которым управлял самолетом. В других авиалиниях и самолетах работу SFO / P3 обычно выполняли бортинженеры. В результате того, что они были ограничены ролью P3, SFO / P3 BEA Trident были лишены опыта управления воздушными судами, что они возмущались. Кроме того, их статус приводил к регулярной аномалии: опытные SFO / P3 могли только помогать, в то время как менее опытные вторые пилоты фактически управляли самолетом.

Взрыв капитана Ки

Летная палуба Hawker Siddeley Trident

Напряжение достигло апогея незадолго до аварии. Тремя днями ранее, 15 июня, капитан пожаловался, что его неопытный второй пилот «будет бесполезен в случае аварии». Расстроенный, второй пилот совершил серьезную ошибку при вылете из Хитроу, полностью опустив закрылки, а не подняв их вверх. Ошибка была замечена и исправлена ​​сотрудниками SFO, которые рассказали о случившемся коллегам, как пример опасности, которой можно избежать. Среди пилотов BEA это стало известно как «Дублинский инцидент».

За полтора часа до вылета BE 548, его штатный капитан Стэнли Ки, бывший пилот Королевских ВВС служивший во время Второй мировой войны, был задействен в ссору в бригаде в Королевское здание Хитроу с первым офицером по имени Флавелл. Темой была угроза забастовки, которую поддержал Флавелл, а Ки выступил против. Оба члена экипажа в кабине экипажа самолета BE 548 стали свидетелями селямисоры, а другой прохожий назвал взрыв Ки «самым жестоким аргументом, который он когда-либо слышал». Вскоре после этого Ки извинился перед Флэйвеллом, и вопрос казался закрытым. Анти-ударные взгляды Как победили средства, и граффити против него появилось на летных палубах BEA Tridents, включая инцидентный самолет G-ARPI (Papa India). Граффити на столе бортинженера Papa India было проанализировано экспертом по почерку, чтобы определить, кто это написал, но это не удалось определить. Общественное расследование показало, что ни одно из граффити не было написано членами экипажа самолета 548 г. н.э. в день происшествия.

Опыт эксплуатации

Самолет, выполнявший рейс BE 548, был Hawker Siddeley Trident Трехмоторный самолет малой и средней дальности серии 1 авиалайнер. Этот конкретный Trident (s / n 2109) был одним из двадцати четырех de Havilland DH121 (торговая марка «Trident» не была представлена ​​до сентября 1960 года), заказанных BEA в 1959 г. году. и был зарегистрирован в корпорации в 1961 году как G-ARPI. К моменту полета первого самолета 14 апреля 1964 года Havilland потеряли отдельный идентификатор под названием Hawker Siddeley Aviation, и Papa India был доставлен в BEA 2 мая 1964 года. Trident I имеет три соединенные между собой устройством большой подъемной силы на каждой передней кромке крыла - два откидных закрылка за борт и закрылки Крюгера на секции, ближайшей к фюзеляжу.

На схеме с видом сбоку двух самолетов в разных положениях показан воздушный поток вокруг них в нормальном полете и в полете с остановкой. Схематическое изображение глубокого сваливания

Несмотря на техническую оснащенность, «Трайдент» (и другие самолеты с Т-образным хвостовым оперением ) имели опасные характеристики сваливания. Если его воздушная скорость была недостаточной, и особенно если его устройство большой подъемной силы не были выдвинуты на низких скоростях, типичных для набора высоты после взлета или приближения к земле, он мог войти в состояние глубокого сваливания (или "суперстала"), при котором рулевые поверхности хвостового оперения становятся неэффективными (так как они находятся в зоне турбулентности остановившегося основного крыла), из-за которого восстановление было практически невозможно.

Опасность во время испытания во время полета 1962 года, когда пилоты де Хэвилленд Питер Багге и Рон Клир проверяли характеристики сваливания Trident, постепенно наклоняя нос. выше, тем самым уменьшая его скорость полета. Трезубец вошел в глубокое сваливание после достижения критического угла угла . В конце концов, он вошел в плоское вращение и казалось, вот-вот рухнет, но крыло упало во время сваливания, и при корректировке с помощью руля направления упало другое крыло. Самолет продолжал катиться влево и вправо, пока нос не опустился, и экипаж не смог вернуться к нормальному полету. Инцидент привел к тому, что Trident оснащен системой предупреждения об остановке, известной как «встряхиватель палки », и системой восстановления остановки, известной как «толкатель палки », которая автоматически наклоняла самолет снижался, чтобы набрать скорость, если экипаж не отреагировал на предупреждение.

Эти системы были предметом комплексной программы сваливания, в результате которой Hawker Siddeley выполнила около 3500 сваливаний до того, как проблема была сочтена решенной. Авиационная комиссия. Системы предупреждения о сваливании и восстановлении имели тенденцию чрезмерно реагировать: из десяти срабатываний между вводом в эксплуатацию Trident и за июнь 1972 года только была подлинной, хотя за предыдущие 6,5 лет не было ложных срабатываний, когда самолет действительно находился в состоянии. Когда пилотов BEA Trident неофициально опросил один капитан, более половины пилотов заявили, что они отключены системы защиты при активации, а не позволят им вернуть самолет в безопасное положение. Выборочные проверки, проведенные авиакомпанией после аварии, показали, что это не так; 21 капитан заявил, что они были свидетелями того, как их вторые пилоты правильно реагировали на любые предупреждения о сваливании.

Несчастный случай в Фелторпе

Потенциал модели входа в глубокое сваливание был подчеркнут в аварии Trident 1C G-ARPY 3 июня 1966 года недалеко от Фелторп в Норфолке во время испытательного полета с потерей всех четырех пилотов на борту. В этой аварии экипаженно отключил вибростенд и толкатель ручки, как того требует график испытаний сваливания, и вероятная причина была определена в том, что экипаж не предпринял своевременных положительных восстановительных действий для предотвращения надвигающегося сваливания. Программа сообщений о происшествиях, связанных с человеческими факторами (CHIRP), экспериментальная, добровольная, анонимная и неформальная система сообщений об опасных происшествиях, введенная в рамках BEA в конце 1960-х годов (и позже принятая Управление гражданской авиации и НАСА ), выявило две близкие к инцидентам инциденты, инциденты "Орли" и "Неаполь": в первом случае они связаны с ошибкой летного экипажа и подозрениями в расположении органов управления "Трайдента" во втором случае.

Инцидент в Орли (Париж)

В декабре 1968 года капитан Trident 1C, вылетавший из Парижа- аэропорт Орли в Лондон, попытался улучшить характеристики набора высоты, убрав закрылки вскоре после взлета. Это была нестандартная процедура, и вскоре после этого он также убрал провисания передней кромки. Такая конфигурация устройств с большой подъемной силой на низкой воздушной скорости привела к глубокому сваливанию, но пилот заметил ошибку, увеличил воздушную скорость и повторно увеличил снижение, и полет продолжился. Это событие стало известно сотрудникам BEA как «инцидент в Париже» или «инцидент в Орли».

Неапольский инцидент

Пассажирский салон авиалайнера с оранжевыми сиденьями и синим ковровым покрытием, салон освещен дневным светом из окон. Пассажирский салон самолета Trident 2E, G-AVFH

В результате еще одной близкой аварии, На Trident 2E, G-AVFH, поднимающемся из лондонского аэропорта Хитроу в Неаполь в мае 1970 года, произошло то, что, по утверждению его летного экипажа, было спонтанным самопроизвольным втягиванием предкрылков передней кромки, которое поначалу никто из них не заметил. Автоматические системы зафиксированной скорости и подъемной силы и выдали два предупреждения об остановке. Специально специально для перевозки грузовиков ничего не обнаружил, автоматика была отключена. При этом первый помощник заметил и немедленно устранил проблему, повторно выдвинув убранные предкрылки, и полет продолжился нормально.

Расследование происшествия не выявило механических неисправностей, которые могли вызвать преждевременное появление передней кромки. устройство втягивания, и заявили, что самолету «почти удалось продолжить полет». Возможная ошибка конструкции в блоках управления большой подъемной силой попала под подозрение, хотя это было не учтено в ходе расследования крушения, Papa India. Событие стало известно как «Инцидент в Неаполе» или «Инцидент в отеле Фокстрот» (после регистрации соответствующего самолета ) в BEA и было изучено в ходе расследования происшествия. Передняя часть фюзеляжа этого самолета сохранилась и выставлена ​​на всеобщее обозрение в de Havilland Aircraft Heritage Center, Лондон Колни.

Предыдущее наземное происшествие с участием G-ARPI

Несчастное происшествие, повлиявшее на конкретный Trident, работавший под позывным BE 548, произошел 3 июля 1968 года. Из-за отказа управления грузовой самолет Посол воздушной скорости, G-AMAD, отклонился от взлетно-посадочной полосы при посадке в Хитроу и врезался в G-ARPI и соседний с ним самолет G-ARPT, когда они стояли незанятыми возле Терминала 1, в результате чего восемь пассажиров грузового судна погибли. G-ARPT был разрезан на две части и не подлежал ремонту; G-ARPI лишился хвостового плавника, ремонт которого обошелся в 750 000 фунтов стерлингов (сегодня 13,1 миллиона фунтов стерлингов). После этого G-ARPI работал удовлетворительно; Предполагается, что инцидент не имеет отношения к его последующему крушению.

Trident G-ARPI позже получил незначительные повреждения ходовой части в результате скольжения с взлетно-посадочной полосой в Базеле во время перекрестка ветровая посадка 4 февраля 1970 года.

Несчастный случай

Примечание: все время в среднем по Гринвичу (GMT) из официального отчета об аварии.

Вылет

Панель управления кабиной авиалайнера со множеством приборов и переключателей. На панели свисают наушники. позиция P3 самолет BEA Hawker Siddeley Trident

Летный экипаж поднялся на борт BE 548 (позывной Bealine 548) в 15:20 для подготовки к 15:45 Вылет из. Экипаж состоял из капитана Стэнли Ки в роли P1, второго помощника Джереми Кейли в роли P2 и второго помощника Саймона Тайсхерста в роли P3. Капитану Ки был 51 год, и он имел 15 000 летных часов, в том числе 4 000 на «Трезубцах». Кейли было 22 года, и он присоединился к линейным полетам за полтора месяца до этого, проработав 29 часов в качестве P2. Тайхерсту было 24 года, и он провел более 1400 часов, в том числе 750 часов на «Трайдентах».

Среди пассажиров было 29 американцев, 29 бельгийцев, 28 британцев, 12 ирландцев, южноафриканца и три канадца. Также было по одному пассажиру из Французской Африки, Индии, Ямайки, Латинской Америки, Нигерии и Таиланда. Среди пассажиров было от 25 до 30 женщин и несколько детей.

В 15:36 авиадиспетчер Дж. Коулман представил грузовой лист Ки, чей запрос на разрешение запуска двигателя был удовлетворен через три минуты. Когда двери собирались закрываться, Коулман попросил связать экипаж BEA, который должен был забрать самолет Торговец из Брюсселя. Дополнительный вес трех членов экипажа потребовал небольшого количества почты и груза с «Трайдента», что его общий вес (без топлива) не разрешенный максимум в 41 730 кг. Это превышено на 24 кг, поскольку между запуском и взлетом произошло огромное выгорание топлива, общая масса самолета (включая топливо) в пределах максимально разрешенной взлетной массы.

"мертвый запас " экипаж вооружл капитан Джон Коллинз, опытный бывший первый помощник капитана Trident, которому было выделено место наблюдателя в кабине экипажа. Одно место, занятое младенцем, освободила мать, разрешая его на руках.

Карта проезда. Район аэропорта Хитроу с изогнутой сплошной черной линией, начинающейся от северной взлетно-посадочной полосы и заканчивающейся к юго-западу от аэродрома, рядом с прудом; красные цифры от 0 до 150 отмечены вдоль черной линии. Траектория полета рейса 548 компании BEA, наложенная на карту современного аэропорта Хитроу и его добавлений; красные числа - время в секундах с момента отпускания тормоза.

Двери закрылись в 15:58 и в 16:00. Ключ запросил возврат. В 16:03 BE 548 получил разрешение на руление до точки ожидания рядом с началом ВПП 27 справа. Во время руления в 16:06 рейс получил разрешение на вылет: маршрут известен как «Dover One Standard Instrument Departure». Этот стандартный вылет по приборам включал взлет на запад через систему посадки по приборам локализатор и средний маркер маяка встречной ВПП 09. Влево, поверните налево, чтобы пересечь азимут 145 ° до ненаправленного маяка Epsom (NDB) (должен пройти на высоте 3000 футов (910 м) или более), продолжите движение в Дувр. Ки сообщил вышке, что он готов к взлету и получил разрешение на это. Впервые сообщается о неуказанной технической проблеме и остается в положении ожидания в течение двух минут.

В 16:08 Ки снова запросил и получил разрешение на взлет. В районе 210 ° дул боковой ветер со скоростью 17 узлов (31 км / ч). Условия были неспокойными, с проливным дождем и низкой нижней границей облачности 1000 футов (300 м); Также сообщалось о разорванном облаке на высоте 600 футов (180 м), а в официальном отчете говорится, что экипаж не мог бы видеться в «критические моменты» во время полета. В 16:08:30 по восточному времени 548 начал разбег, который длился 44 секунды, самолет покидал землю на указанной воздушной скорости (IAS) 145 узлов (269 км / ч). Безопасная скорость набора высоты (V2 ) в 152 узла (282 км / ч) была достигнута быстро, и ходовая часть была убрана. После 19 секунд в воздухе автопилот был задействован на скорости 355 футов (108 м) и скорости 170 узлов (310 км / ч); блокировка воздушной скорости автопилота была задействована, хотя фактическая требуемая начальная скорость набора составляла 177 узлов (328 км / ч).

В 16:09:44 (74 секунды после начала разбега), Пройдя 690 футов (210 м), Ки начал поворот в направлении Epsom NDB и сообщил, что он набирает высоту, как разрешено, и полет перешел в облака. В 16:10 (90 секунд) Ки начал стандартную процедуру снижения шума, которая включала снижение мощности двигателя. В рамках этого в 16:10:03 (93 секунды) он убрал закрылки с их точки взлета в 20 °. Вскоре после этого BE 548 сообщил о прохождении 1 500 футов (460 м) над уровнем земли и получил разрешение подняться на 6 000 футов (1800 м) над уровнем моря. Во время разворота скорость снизилась до 157 узлов (291 км / ч), что на 20 узлов (37 км / ч) ниже целевой скорости.

Предупреждения о сваливании

В 16:10:24 (114 секунд), передние устройства были выбраны так, чтобы убираться на высоте 1770 футов (540 м) над землей и при скорости 162 узла (300 км / ч), 63 узла (117 км / ч) ниже безопасная откидная створка скорость уборки 225 узлов (417 км / ч). Спустя одну секунду визуальные и звуковые предупреждения о срыве активированы в кабине экипажа, за которыми в 16:10:26 (116 секунд) следует встряхивание ручки и в 16:10:27 (117 секунд) нажатие ручки, отключившее автопилот, в свою очередь, активировало громкий звуковой сигнал отключения автопилота , который продолжал звучать до конца полета. Ки выровнял крылья, но поднял нос самолета вверх, сохраняя высокий угол атаки ,и приблизился к сваливанию.

К 16:10:32 (122 секунды) ведущий - краевые устройства были полностью уложены в крыло. Скорость составляла 177 узлов (328 км / ч), а высота над землей - 1560 футов (475 м), при этом самолет все еще находился в обычном режиме набора высоты. И продолжал держать нос поднятым, когда в следующие две секунды последовало второе встряхивание и толкание палки. Третий толчок клюшкиал последовал за 127 секунд полета, но попытка восстановления не было. Спустя секунду система предупреждения о сваливании и была отключена членом летного экипажа.

В 16:10:39 (129 секунд) самолет снизился на высоту 1275 футов (390 м) и набрал скорость. до 193 узлов (357 км / ч) в результате того, что система восстановления сваливания наклонила нос вниз для увеличения скорости. G-ARPI выполнял поворот на 16 ° влево, продолжая двигаться по заданному положению. Ки еще раз приподнял нос, чтобы немного снизить воздушную скорость до нормальной скорости высоты 177 (328 км / ч), но это еще больше остановило самолет набора.

В 16:10:43 (133 секунды) "Трайдент" вошел в глубокое сваливание . Он снижался на 1200 футов (365 м), его нос был поднят на 31 °, а его воздушная скорость упала ниже минимальной отметки в 54 узла (100 км / ч). В 16:10:47 (137 секунд) и 1000 футов (305 м) Trident снижался со скоростью 4500 футов в минуту (23 м / с). Столкновение с землей произошло в 16:11, ровно через 150 секунд после отпускания тормозов. Самолет только что преодолел высоковольтные воздушные линии электропередач и остановился на узкой полосе земли, окруженной высокими деревьями, непосредственно к югу от дороги A30 и на небольшом расстоянии к югу от Водохранилище короля Георга VI недалеко от города Стейнс-апон-Темз. Пожара при ударе не было, но один из них возник во время спасательных работ с использованием режущего аппарата.

Очевидцы и спасательные операции

Было три очевидца; братья Пол и Тревор Берк, 9 и 13 лет, которые гуляли поблизости, и автомобилист, который зашел в дом, чтобы позвонить в аэропорт.

Мы гуляли с собакой, я посмотрел вверх и увидел самолет. Он как раз выходил из тумана, когда двигатели заглохли, и казалось, что он скользил вниз. Это похоже на сон. Самолет просто упал с неба. Мы видели почти, как он упал на землю... Когда он действительно ударился о землю, передний бит ударился первым, а задний был просто оторван.

— Тревор Берк, Mayday

Диспетчеры не заметили исчезновения с радара. Службы экстренной помощи узнали о происшествии только через 15 минут и не знали об обстоятельствах почти час. Первыми на место происшествия оказались медсестра, живущая поблизости, которая показала, что мальчики, и бригада скорой помощи, которая проезжала мимо. Выживший в аварии пассажир обнаружен в салоне самолета, но умер вскоре после прибытия в больницу Эшфорд, не приходя в сознание. Молодая девушка также была найдена живой, но умерла на месте; других выживших не было. Всего в аварии приняли участие 30 машин скорой помощи и 25 пожарных машин.

Водители образовательных плотных пробок, министр аэрокосмической промышленности Майкл Хезелтин в эфире BBC в тот вечерал как «упыри, несчастные упыри». Сообщения о том, что общественность препятствует спасению службам, в ходе расследования опровергли. Кроме того, некоторые свидетели утверждали, что пробки возникли в результате спасательных работ, в результате которых полиция перекрыла дорогу A30.

Капитан BEA Эрик Причард были прибыл вскоре после того, как тела извлечены; он отметил состояние обломков и сделал выводы:

Самолет упал с высоко поднятым носом. Двигатель № 2 образовал значительную воронку. Хвостовая часть была почти, если не полностью отделена от остальной части планера. Было мало свидетельств какого-либо движения вперед; Фактически, весь самолетдел целым, хотя и искаженным и сломанным, в основном фюзеляж. Оба крыла не получили заметных видимых повреждений. Я заметил, что опускание и закрылки были убраны.

— Эрик Причард, Mayday

Авария самой страшной авиакатастрофы в Соединенном Королевстве до крушения рейса 103 Pan Am в Локерби, Шотландия в 1988 году. Катастрофа была первой в Соединенном Королевстве, повлекшей за собой гибель более 100 человек.

Расследование и общественное расследование

Это остается самой смертоносной авиационной катастрофой в истории. в Соединенном Королевстве. Рейс 103 авиакомпания Pan Am, в результате которого погибло больше людей, был террористической акцией.

В понедельник, 19 июня 1972 года Майкл Хезелтин сообщил Палате общин, что он руководил Следственным судом, специальным трибуналом, обычно называемым «общественное расследование "для расследования и сообщения о происшествии. Общественные расследования обошли обычную британскую практику, когда Отдел расследования авиационных происшествий (AIB) расследовал и сообщал об авиакатастрофах, и проводился только в случаях, вызывающий серьезный общественный интерес. 14 июля Высокий суд судья сэр Джеффри Лейн был назначен руководящим расследованием в качестве комиссара.

Британское авиационное сообщество с осторожностью относилось к публичным расследованиям нескольких причин. равными со всеми другими сторонами, и окончательные отчеты составлялись не ими, а Комиссаром и его или ее асессорами.Судебные разбирательства часто носили состязательный характер: адвокат семейных жертв регулярно пытался получить должность для будущих судебных разбирательств, и следователям часто навязывались крайние сроки. Объем работы, вызванный Lane Inquiry, был обвинен в смерти старшего инспектора AIB, который покончил жизнь самоубийством во время расследования.

Расследование AIB и коронерское дознание

Летные данные двух самолетов регистраторы были извлечены для немедленного осмотра, расследования на месте аварии были завершены в течение недели. Затем обломки Papa India были перемещены в ангар на Royal Aircraft Establishment в Фарнборо, Хэмпшир, для частичной повторной сборки с целью проверки целостности его системы управления полетом.. расследование было проведено по 118 смертельным случаям, начатое 27 июня 1972 года.

патолог заявил, что у капитана Ки уже было сердечное заболевание, атеросклероз и перенес другое тяжелое артериальное событие, вызванное повышенным кровяным давлением, типичным для стресса. (Это событие обычно интерпретировалось общественностью как сердечный приступ.) Оно произошло «не более чем за два часа до смерти и не менее чем за минуту», согласно заключению патологического исследования, приведенному в качестве доказательства в ходе общественного расследования. Другими словами, Ки мог пострадать в любое время между строкой в ​​кабине экипажа и через 90 секунд после начала разбега (начала процедуры по снижению). Патологоанатом не смог определить степень дискомфорта или недееспособности, испытать Ки. Состояние здоровья капитана продолжало быть предметом «противоречивых мнений медицинских экспертов» на протяжении всего расследования и после него.

Lane Inquiry

Открыто общественное расследование, известное как «Lane Inquiry». в отеле Пикадилли в Лондоне 20 ноября 1972 года и продолжалось до 25 января 1973 года с перерывом на Рождество, несмотря на ожидание, что оно закончится раньше. Его открыл Джеффри Уилкинсон из AIB с описанием инцидента, а затем адвокат родственников членов экипажа и пассажиров представил результаты их частных расследований. В частности, Ли Крейлер из Нью-Йоркской коллегии адвокатов представил претензии и аргументы, которые пилоты и репортеры сочли тенденциозными и недопустимыми. Они включали гипотез о психическом состоянии капитана и предположения о его физическом состоянии (Крейндлер согласен разногласия между американскими и британскими кардиологами ) и утверждение об управлении BEA. Обвинения были предъявлены с использованием тактики, которая считается «граничащей с неэтичной».

В ходе расследования также проводились полевые проверки, полеты на настоящих трезубцах и симуляторе BEA Trident , а также наблюдение за установкой систем управления Hawker Siddeley Trident. Его члены вновь привлекли собранные обломки G-ARPI в Фарнборо, и пресса преследовала их во время их передвижения. Эти голые факты были более или менее раскрыты вскоре после происшествия, расследование было сорвано из-за отсутствия бортового диктофона, установленного на самолете, крушение.

Предупреждение о сваливании и сваливании восстановления были в центре внимания расследования, в ходе которого были подробно изучены их действия и причины, по которому летный экипаж мог их обойти. Было обнаружено, что трехходовой воздушный клапан давления (часть системы восстановления сваливания) вышел из положения на одну шестую оборота, а фиксирующий трос , который его фиксировал, отсутствовал. Расчеты, выполненные Hawker Siddeley, показали, что если бы клапан находился в этом положении во время полета, то снижение мощности двигателя для снижения шума могло активировать сигнальную лампу, указывающую на низкое давление воздуха в системе. Признаки отказа могли появиться незадолго до взлета и объяснить двухминутную задержку в конце взлетно-посадочной полосы. Капитан, который летал на "Папа Индия" утром в день аварии, не заметил никаких технических проблем, общее расследование показало, что положение не оказало значительного влияния на систему.

Выводы и рекомендации

Отчет Лейна был опубликован 14 апреля 1973 года. Выступая в Палате общин, министр аэрокосмической промышленности и судоходства Майкл Хезелтин воздал должное работе, проделанной г-ном. Судью Лейну, сэру Мориену Моргану и капитану Джессопу за работу, проделанную ими во время расследования аварии.

Выводы расследования относительно основных причин причин, были таковы:

  • Капитан не смог рекомендованную скорость.
  • Передние устройства были убраны преждевременно.
  • Экипаж не смог контролировать скорость полета и конфигурацию самолета.
  • Экипаж не смог распознать причины предупреждений о сваливании и работы системы восстановления сваливания.
  • Экипаж по ошибке отключил систему восстановления сваливания.

Были также всемирные причины аварии:

  • У капитана Ки было сердечное заболевание.
  • Присутствие капитана Коллинза в кабине экипажа могло отвлекать.
  • Отсутствие обучения экипажа тому, как выполнить вывод пилотов из строя.
  • Низкий уровень летного опыта второго помощника Кейли.
  • Явная неосведомленность экипажа о последствиях изменения конфигурации воздушного судна.
  • Незнание экипажем системы защиты от сваливания и причины происшествия.
  • Отсутствие предохранительного механизма, предотвращающего втягивание сваливания при слишком низкой скорости полета.

Рекомендации включал срочный призыв к бортовым диктофонам и более тесному сотрудничеству между Управлением гражданской авиации и британскими авиалиниями. Хотя отчет охватывал состояние производственных отношений в BEA, в выводах об этом не упоминалось, несмотря на то, что наблюдатели считали, что это прямое и всеобъемлющее вторжение в кабину экипажа самолета. BEA перестала существовать как отдельная организация в 1974 году, когда она и British Overseas Airways Corporation объединились в British Airways. Рекомендация отчета о том, что все зарегистрированные в Великобритании гражданские пассажирские самолеты общей массой более 27000 кг (60000 фунтов) должны быть оснащены бортовыми диктофонами, привела к тому, что их установка стала обязательной на более крупных авиалайнерах, зарегистрированных в Великобритании с 1973 года.

Одним из вопросов, рассматриваемых в ходе расследования как второстепенный, было присутствие в кабине экипажа капитана Коллинза. В отчете Лейна рекомендовалось проявлять большую осторожность, позволяя членам летного экипажа, не находящимся на рабочем месте, занимать места в кабине экипажа, и высказывались предположения, что Коллинз мог отвлекать своих коллег. В сообщении отмечалось, что тело Коллинза держало в правой руке баллончик с аэрозольным освежителем воздуха. Источники, близкие к событиям того времени, предполагают, что Коллинз сыграл в целом более позитивную роль, попытавшись опустить передние устройства в последние секунды полета; Эрик Притчард, капитан Trident, который оказался первым летчиком на месте крушения, вспомнил, что пожарный заявил, что Коллинз лежал поперек центрального постамента, и сам отметил, что его наушники упали в пространство для ног с правой стороны самолета. кабина летного экипажа, по диагонали напротив места наблюдателя, как можно было бы ожидать, если бы он попытался вмешаться в качестве крайней меры.

Были протесты против проведения расследования BALPA (который сравнил его с "адвокатом «пикник»), а также Гильдией пилотов и аэронавигаторов, которая осудила принятые правила доказывания и состязательный характер разбирательства. Наблюдатели также указали на неоправданно благоприятное отношение к запросу к Hawker Siddeley, производителю Trident, и производителям систем самолета. Дебаты по поводу расследования продолжались в течение всего 1973 года и позже.

Эта авария привела к тому, что гораздо больше внимания уделялось обучению управлению ресурсами экипажа, системе осведомленности о безопасности кабины экипажа, которая используется и сегодня.

Жертвы и мемориалы
Мемориальная доска на мемориале авиакатастрофы "Трайдент" на полигоне Уотерс Драйв

Все 118 человек на борту самолета погибли: 112 пассажиров и шесть членов экипажа. Среди пассажиров было 12 высокопоставленных бизнесменов из Ирландии, в том числе глава Конфедерации ирландской промышленности, которые направлялись в Брюссель на встречи по подготовке к вступлению Ирландии в Европейское экономическое сообщество.

A группа из 16 врачей и старшего персонала из Королевской лондонской гомеопатической больницы также была на борту, и мемориальная скамья им была установлена ​​рядом с больницей на Грейт-Ормонд-стрит на Квин-сквер.

Бывший сотрудник ЦРУ Кармел Оффи, который был уволен за гомосексуализм, который в то время считался фактором риска для безопасности, также присутствовал на борту.

Два мемориала всем жертвам были освящены 18 июня 2004 года в городе Стейнс. Первый - это витраж в церкви Святой Марии, где ежегодно 18 июня проходит поминальная служба. Второй - сад в конце Уотерс Драйв в поместье Мурмед, недалеко от места аварии.

Драматизация

История провала в тринадцатом сезоне канадского телевидения показать Mayday в эпизоде ​​под названием «Fight to the Death » (известный как Air Disasters в США и как Air Crash Investigation в Великобритании и остальном мире). История также была в эпизоде ​​Air Crash Confidential, выпущенном World Media Rights; сделано в FAST Museum, Фарнборо, Великобритания, с использованием кабины Trident 3 (G-AWZI).

См.
Также похожие происшествия
Списки
Ссылки

Сноски

Цитаты

Библиография

нахождение ссылок
нее видео
значок видео «Какая простая ошибка привела к сбою рейса? «. Смитсоновский канал. 5 февраля 2015 г.
значок видео «Таинственный и резкий спуск самолета». Смитсоновский канал. 5 февраля 2015 г.

Последняя правка сделана 2021-05-13 12:37:29
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте