Войти
Самострахование - это ситуация, в которой физическое или юридическое лицо не привлекает сторонних лиц страхование, а скорее предприятие, которое несет ответственность за определенный риск, например расходы на здоровье, предпочитает нести риск самостоятельно, а не оформлять страхование через страховую компанию.
В США эта концепция применяется, в частности, к медицинскому страхованию и может включать, например, работодателя, предоставляющего определенные льготы - обычно пособия по здоровью или по инвалидности. льготы - сотрудникам и претензии по финансированию из определенного пула активов, а не через страховую компанию, как этот термин традиционно используется. При самофинансировании здравоохранения работодатель в конечном итоге сохраняет полный риск выплаты страховых возмещений, в отличие от традиционного страхования, когда все риски передаются страховщику.
В Соединенных Штатах самофинансируемый план медицинского страхования обычно создается работодателем как его собственное юридическое лицо, как траст. План медицинского страхования имеет свои собственные активы, которые в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 г. («ERISA») должны быть отделены от общих активов работодателя. Активы плана медицинского страхования складываются из до налогов (в большинстве случаев) взносов сотрудников, а иногда и дополнительных взносов работодателя.
Взносы в активы плана медицинского страхования должны быть немедленно отделены от общих активов работодателя. Любые претензии, понесенные участниками плана, превышающие сумму, содержащуюся в пуле активов плана медицинского страхования, являются исключительной ответственностью работодателя. В этом случае работодатель должен внести свои собственные средства на трастовый счет плана медицинского страхования в объеме, достаточном для финансирования любых непогашенных обязательств по претензиям.
Планы медицинского страхования, которые покрывают иждивенцев, а также сотрудников, собирают взносы на иждивенцев из удержаний из заработной платы сотрудника. Как и в случае с традиционным страхованием, спонсор плана определяет стоимость медицинского страхования и, как правило, требует различных удержаний из заработной платы в зависимости от того, выбирает ли сотрудник индивидуальное страхование, самостоятельное страхование плюс супруга, себя плюс супруга плюс ребенок (дети) или некоторые другие изменения, например определяется спонсором плана.
Самофинансируемое здравоохранение дает некоторую гибкость в структурировании плана льгот; некоторые планы допускают меньшее количество вариантов, например, только выбор между самостоятельным страхованием и полным семейным страхованием с двумя уровнями взносов.
Закон о доступном медицинском обслуживании оказал огромное влияние на самофинансируемые планы медицинского страхования; рыночные реформы сделали недействительными многие планы планов, которые использовались ранее, и теперь, когда сотрудники должны иметь медицинское страхование, а многие работодатели также должны предлагать медицинские льготы, самофинансируемая отрасль расширилась.
ERISA - это федеральный закон, устанавливающий минимальные стандарты для планов вознаграждения сотрудников, включая пенсионные планы и планы медицинского страхования, в частной отрасли в Соединенных Штатах. ERISA не требует, чтобы работодатель учредил пенсионный план, за некоторыми исключениями, и не диктует, какие льготы должны быть предложены; вместо этого он требует, чтобы работодатели, устанавливающие планы, соответствовали определенным минимальным стандартам. Закон разработан для защиты участников плана и обеспечения единообразного законодательного акта, регулирующего применимые планы выплат, во всех юрисдикциях страны. Это делает ERISA управляемым государством «пенсионным планом». Поскольку ERISA финансируется государством, ожидания выхода на пенсию исключительно в рамках ERISA должны быть минимальными. Поскольку правительства представляют собой развивающуюся революцию постоянных изменений и адаптируются к общему благополучию граждан, которым они стремятся служить, ERISA в целом может иметь нестабильные результаты по возвращении. Любой человек должен держать свои возможности открытыми в любое время жизни, чтобы изучить собственные возможности, а также добавить дополнительные пенсионные фонды в качестве подтверждения комфортного желаемого результата, когда наступит время для выходящего на пенсию человека! Другими словами, люди должны держать свой разум открытым для развивающихся рынков, идти в ногу с тенденциями и эволюцией, оставаясь здоровыми благодаря хорошо сбалансированной экономике, и сохранять оптимизм, видя полный мир возможностей и идей!
В формировании и администрировании плана медицинского обслуживания участвуют два основных субъекта - спонсор плана и администратор плана. Эти термины определяются отдельно, и разница важна.
Спонсор плана (также известный как «работодатель» или «группа») - это организация, которая спонсирует, создает, предлагает, поддерживает и финансирует план. Хотя обязанности администратора плана могут быть делегированы не работодателю, а другой организации, закон неизменно требует, чтобы работодатель считался спонсором плана.
Администратор плана является организация, на которую возложены обязанности по администрированию общего плана, аналогично доверительному управляющему в случае траста. Администратор плана всегда является доверенным лицом плана; администратор плана может разделить фидуциарные обязанности с другими организациями, но администратор плана должен взять на себя некоторые фидуциарные обязанности и не может отказаться от этой обязанности. В общем, администратор плана является работодателем, но новые тенденции в отрасли заключаются в том, что все больше и больше групп передают на аутсорсинг обязанности администратора плана TPA или другим организациям за определенную плату.
Работодатели, которые спонсируют планы самофинансируемого страхования, часто заключают договор с сторонним администратором (TPA), который является организацией, предоставляющей министерские услуги от имени плана медицинского страхования и спонсора плана.. Традиционно TPAs не выносят решений по дискреционным требованиям; если определение требует интерпретации документа управляющего плана, большинство ОСТ не делают этого, а вместо этого требуют, чтобы администратор плана представил свое собственное решение. Это связано с тем, что любое юридическое лицо, которое осуществляет дискреционные полномочия в отношении активов плана или в связи с вынесением обязывающего решения в соответствии с планом медицинского страхования, несет фидуциарную обязанность. Согласно ERISA, независимо от того, какое юридическое лицо указано в качестве доверенного лица в плане медицинского страхования, любое юридическое лицо будет считаться доверенным лицом, если оно действует как доверительное лицо в данном случае. Спонсоры плана заключают договор с выбранным ими TPA посредством соглашения, известного как Соглашение об административных услугах, в котором излагаются обязанности TPA, как правило, включая администрирование платежей по претензиям, выдачу определений льгот и распространение документации. Это соглашение обычно содержит положения, которые обеспечивают доступ TPA к банковскому счету работодателя для финансирования требований, а TPA обычно взимают ежемесячную плату за каждого сотрудника.
Традиционное страхование - это, как правило, способ для людей управлять риском своих расходов на здравоохранение. Физические лица платят страховщику установленный страховой взнос, а страховщик, в свою очередь, соглашается оплатить соответствующие медицинские требования этого человека. Все риски переходят к страховщику; независимо от того, сколько у вас накоплено обоснованных требований, страховщик несет риск выплаты этих требований, а застрахованный может отдыхать спокойно, зная, что он или она не будут нести ответственности.
В самофинансируемом здравоохранении спонсоры плана имеют широкие полномочия определять, какие термины будут использоваться в плане, а также решать, какие организации будут иметь право определять размер льгот, фактические определения и решения по апелляциям., и языковые переводы. В традиционном страховании все эти обязанности (и риски) несет страховщик.
Часть каждой страховой премии направляется на выплату страховых возмещений, а часть - на прибыль страховой компании. Прибыль, получаемая традиционным страховщиком, поступает непосредственно от страхователей, в то время как самофинансируемый план медицинского страхования является трастом или финансируется им.
Самофинансирование предполагает передачу риска от работника и его / ее иждивенцев напрямую работодателю. Самофинансируемые планы медицинского страхования оплачивают страховые выплаты за счет средств плана; в этих программах отсутствует элемент традиционного страхования, и работодатель принимает на себя всю дополнительную ответственность по претензиям, которые не были оплачены активами плана (траста). Некоторые планы медицинского страхования не имеют активов плана; план без активов, известный как нефинансируемый, финансируется исключительно из общих корпоративных активов спонсора плана.
Активы плана никогда не могут принести пользу спонсору плана. Как только средства становятся активами плана - будь то отчисления из заработной платы сотрудников или взносы работодателя в план - эти активы неизменно принадлежат плану.
Страхование от потерь - это форма перестрахования, которое страхует самофинансируемые планы и их активы.
Из-за ограниченности активов в распоряжении среднего работодателя по сравнению со страховой компанией, работодатель может легко обанкротиться, если его сотрудники несут большое количество претензий на большие суммы, а работодатель не может финансировать торговый центр. Именно с этим риском вступает в игру концепция страховки стоп-лосс, поскольку она предоставляет работодателю дополнительный источник финансирования для покрытия катастрофических убытков. Более мелкие организации управляемого медицинского обслуживания также могут приобрести страховку стоп-лосс, чтобы защитить себя от риска катастрофических убытков, но более крупные страховые компании, такие как те, которые чаще предоставляют работодателям полностью застрахованные полисы, обычно имеют достаточно большой пул активов, чтобы возможность принять на себя весь риск выплаты претензий. Однако у большинства работодателей пул активов существенно ограничен.
По мере того, как работодатели обращаются к упреждающим действиям ERISA как способу обхода различных нормативных актов штата и постановлений штата, недружественных по отношению к самофинансируемым планам здравоохранения, стало очевидно, что для многих единственный способ добиться этого - покупка страховкой стоп-лосс страховым планом; тем не менее, многие штаты приняли законы, которые пытаются регулировать или ограничивать выдачу страховки стоп-лосс для определенных групп, либо запрещая продажу страховки стоп-лосс «небольшим группам», либо устанавливая установленную законом минимальную точку привязки. Исследование Kaiser Family Foundation, проведенное в 2013 году, показало, что 59% сотрудников самозастрахованных групп являются участниками планов, которые приобрели страховку стоп-лосс. Однако это число может быть значительно занижено из-за того, что группы не решаются признать, что у них есть стоп-лосс.
В традиционном полностью застрахованном плане медицинского страхования работодатель регулярно выплачивает страховой взнос, который представляет собой фиксированную ставку за определенный период времени, а застрахованные работники вносят ежемесячный взнос работодателю, предназначенный для частичного возмещения страхового взноса работодателя.. Как правило, размер премии не меняется, за исключением некоторых особых случаев, таких как, как правило, изменение количества застрахованных сотрудников. Страховщик собирает страховые взносы и выплачивает страховые возмещения на основании страховых выплат по полису медицинского страхования, который был подписан и приобретен. Сотрудники несут ответственность за уплату любых удержаний или доплат, требуемых в соответствии с политикой.
Самофинансируемый план имеет фиксированные компоненты, аналогичные страховой премии; но, напротив, самофинансируемый план оплачивает претензии, понесенные участниками плана, и риск работодателя не ограничен. Даже со страховкой стоп-лосс работодатель по-прежнему сохраняет за собой сто процентов риска выплат по претензиям в сценарии исключительно самофинансирования. Возмещения по страховке стоп-лоссов производятся, если расходы по претензиям превышают катастрофические уровни претензий, указанные в полисе, но если служба стоп-лоссов прекратила свое существование или просто нарушила договор, не было бы ничего, что могло бы освободить самофинансируемый план от ответственности за полную сумма претензий.
В то время как ERISA вытесняет некоторые законы штата, относящиеся к самофинансируемым планам вознаграждений работникам, ERISA не регулирует страхование стоп-лосс, поскольку страхование стоп-лосс не защищает сотрудников, а вместо этого защищает сам план медицинского страхования или работодателя.
Одним из основных преимуществ самофинансирования является то, что группа может настраивать предлагаемые преимущества и адаптировать план к база сотрудников. Имея это в виду, спонсор может разработать положения плана для покрытия определенных льгот и исключения других по своему усмотрению. Иногда меньше, да лучше. План, который покрывает услуги, которые могут понадобиться его сотрудникам, и исключает другие, будет иметь гораздо меньшую стоимость.
Как описано выше, работодатели, которые решили спонсировать самофинансируемый план медицинского страхования, действительно делают это на свой страх и риск. Чтобы получить самофинансирование, работодатель обязательно сохраняет за собой сто процентов риска выплаты заявлений о пособиях по здоровью участников плана. Практический эффект этого состоит в том, что многие небольшие группы просто не могут позволить себе самофинансирование; распространенная теория состоит в том, что группы, в которых слишком мало сотрудников, не могут собрать взнос, достаточный для того, чтобы работодатель мог оплачивать требования о выплате пособий по здоровью, не обанкротившись. В то время как практическое решение этого состоит в том, чтобы просто взимать все более и более высокие взносы по мере необходимости, как Закон о доступном медицинском обслуживании, так и общие деловые соображения не позволяют поднять требуемую сумму взноса сотрудника выше определенного уровня.
Еще один серьезный риск самофинансирования заключается в том, что обязанность принимать решения по претензиям ложится на администратора плана, которым чаще всего является работодатель. Хотя выбранный работодателем TPA оплачивает или отклоняет претензии, когда SPD четко определяет, как следует рассматривать данное требование, сомнительные претензии передаются администратору плана для принятия окончательного решения, поскольку в большинстве ASA указано, что TPA не имеет права принимать решения по претензиям ( который защищает как TPA, так и Plan Administrator).
Спонсирование самофинансируемого плана сопряжено с риском, но также имеет свои преимущества. Хотя группа может понести неожиданно катастрофические суммы претензий, стоп-лосс призван смягчить эти претензии.
Недавнее исследование показало, что по состоянию на 2014 год около 81% работников, охваченных медицинским обслуживанием через работодателя, были в частично или полностью самофинансируемом плане, что на 21% больше, чем в 1999 году. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб, более 82% работодателей с более чем 500 сотрудниками предлагают самофинансируемый план медицинского страхования, а более 25% фирм со штатом от 100 до 499 сотрудников и более 13% работодателей с числом сотрудников менее 100 также предлагают самофинансируемый план медицинского страхования.
Как видно из этой статистики, самофинансируемые планы медицинского страхования основаны на том же математическом принципе, что и страхование в целом: Распределение рисков . Более крупные работодатели имеют больше участников плана, на которые можно распределить риск (убыток), и поэтому они могут более точно прогнозировать и составлять бюджет для затрат по плану. Напротив, работодатель, в котором работает всего 50 сотрудников, имеет небольшое количество участников, на которые можно распределить риск, и, следовательно, может испытывать большие колебания плановых затрат в результате покрытых убытков только небольшого числа участников.
Соглашение о социальном обеспечении для нескольких работодателей или MEWA - это средство, с помощью которого несколько работодателей могут объединиться и предложить самостоятельную Накопительный план для сотрудников - вид кооператива. MEWA полезны для небольших групп, которые сами по себе не могут самостоятельно финансировать; например, ряд местных малых предприятий, в каждом из которых работает по десять человек, могут объединить свои активы, сформировать MEWA и предложить план самофинансирования так же успешно, как одна компания с таким же общим числом сотрудников.
ERISA определяет MEWA как:
Термин «соглашение о социальном обеспечении нескольких работодателей» означает план социальных выплат сотрудникам или любое другое соглашение (кроме плана социальных пособий сотрудникам), которое установлено или поддерживаются с целью предложения или предоставления какого-либо [социального пособия] сотрудникам двух или более работодателей (включая одного или нескольких самостоятельно занятых лиц) или их бенефициарам...
Определение продолжается за исключением сельских телефонных и электрических кооперативов, а также любого плана, созданного или поддерживаемого в соответствии с коллективным договором.
Льготы, включенные в план социального обеспечения, описаны широко и разнообразны. Практически любой вид медицинских, медицинских пособий, пособий по болезни или инвалидности попадет в эту категорию, независимо от того, предлагаются ли они в соответствии с письменным документом или неофициально, финансируются или не финансируются, предлагаются на рутинной или специальной основе или ограничиваются единственный сотрудник-участник.
Если установлено, что выплачивается соответствующее вознаграждение, необходимо определить, предоставляется ли вознаграждение планом, «созданным или поддерживаемым работодателем или организацией сотрудников, или обоими.. » Например, MEWA предоставляют медицинские и больничные льготы, но MEWA обычно не создаются и не поддерживаются ни работодателем, ни организацией сотрудников и по этой причине не представляют собой планы, покрываемые ERISA.
Существуют определенные требования MEWA и множество преимуществ; MEWA регулируются законодательством штата о страховании, а не ERISA, независимо от того, будут ли группы, составляющие MEWA, отдельно управляться ERISA, если они будут спонсировать отдельные планы.
Раздел 514 (b) (6) (A) (ii) ERISA предусматривает, что в случае плана социальных выплат сотрудникам, который является MEWA, любой закон любого штата, регулирующий страхование, может применяться к степень не противоречит Разделу I ERISA. Соответственно, если MEWA является самофинансируемым, а не полностью застрахованным, единственное ограничение применимости законов штата о страховании к MEWA состоит в том, что закон не противоречит Разделу I ERISA.
В целом закон штата будет несовместим с положениями Раздела I в той степени, в которой соблюдение такого закона ограничит положительную защиту, в противном случае доступную участникам плана в соответствии с Разделом I, или будет противоречить любому положению Раздела I, что делает невозможным соблюдение ERISA. Например, любой закон штата о страховании, который может негативно повлиять на право участника или бенефициара запрашивать или получать документы, описанные в Разделе I ERISA, или проводить процедуры рассмотрения претензий, установленные в соответствии с Разделом 503 ERISA, или получать и поддерживать дальнейшее медицинское страхование. в соответствии с Частью 6 ERISA будет рассматриваться как несовместимое с положениями Раздела I. Точно так же закон штата о страховании, который требует, чтобы план, покрываемый ERISA, осуществлял неосмотрительные инвестиции, будет несовместим с положениями Раздела I.
И наоборот, закон штата о страховании, как правило, не считается несовместимым с положениями Раздела I, если он требует, чтобы планы, покрываемые ERISA, составляющие MEWA, соответствовали более строгим стандартам поведения или обеспечивали большую или большую защиту участников плана и бенефициаров. чем требует ERISA. Министерство труда выразило мнение, что любой закон штата о страховании, который устанавливает стандарты, требующие поддержания определенных уровней резервов и определенных уровней взносов для того, чтобы MEWA считалось в соответствии с таким законом способным выплачивать пособия, как правило, не будет считается несовместимым с положениями Раздела I. Министерство труда также выразило мнение, что закон штата, регулирующий страхование, который требует наличия лицензии или свидетельства о полномочиях в качестве предварительного или иного условия для ведения страховой деятельности, или который подчиняет лиц, которые не соблюдают с такими требованиями к налогообложению, штрафам и другим гражданским штрафам, само по себе не будет считаться несовместимым с положениями раздела I.
Школьные трасты являются MEWA, но в некоторых штатах предъявляют несколько иные требования к MEWA, учрежденным исключительно группой государственных школ. Неясно, относятся ли некоторые штаты к этим конкретным MEWA по-разному из-за государственного финансирования школ или обслуживаемых общественных интересов, но некоторые штаты снизили правоприменение, стандарты или другие требования для этих MEWA.
В отличие от кооперативов, как описано в каждом из предыдущих разделов, кэптив - это дочерняя компания, созданная для предоставления выгод своей материнской компании или компаниям, хотя когда кэптив является Предлагаемый более чем одним работодателем, кэптив - это форма кооперации. Кептивы предоставляют ресурсы по управлению рисками для работодателей, которые предоставляют своим сотрудникам самофинансируемые планы медицинского страхования. Как и в случае со всеми механизмами самофинансирования, когда самофинансируемый план здравоохранения предлагается кэптивным, кэптив, в отличие от любого конкретного работодателя, несет риск.
В октябре 2006 года Международная ассоциация органов страхового надзора опубликовала «Проблемный документ по регулированию и надзору за кэптивными страховыми компаниями». В Проблемном документе кэптив определяется как:
страховая или перестраховочная организация, созданная и принадлежащая, прямо или косвенно, одной или нескольким промышленным, коммерческим или финансовым организациям, целью которой является обеспечение страхового или перестраховочного покрытия рисков организация или организации, которым она принадлежит, или для организаций, связанных с этими организациями, и только небольшая часть, если любая из ее подверженность риску связана с предоставлением страхования или перестрахования другим сторонам.
Потери от шока - это прямые убытки, которые несет самофинансируемая организация; если самофинансирующаяся организация приобрела стоп-лосс, суммы шокового убытка, превышающие сумму, известную как конкретная франшиза, покрываются применимой политикой стоп-лосса. Согласно кэптивной модели, материнские компании сами не предлагают страховые планы. Вместо этого кэптив является единственной организацией, предлагающей, спонсирующей и поддерживающей самофинансируемый план медицинского страхования. Соответственно, пленник несет риск убытков от шока.
Пленник увеличивает способность группы правильно управлять рисками. Самофинансирование просто не вариант для некоторых работодателей; Чтобы иметь возможность эффективно финансировать шоковые убытки из общих активов Спонсора Плана, члены группы должны вносить в общие активы Спонсора достаточно средств, чтобы Спонсор Плана мог оплатить претензии, понесенные участниками Плана. план.
