Войти
 | |
| Длинное название | Пациент Закон о защите и доступном медицинском обслуживании |
|---|---|
| Сокращения (разговорный) | ACA, PPACA |
| Псевдонимы | Obamacare, Закон о доступном медицинском обслуживании, реформа медицинского страхования, реформа здравоохранения |
| Принят в действие | 111-м Конгрессом США |
| , вступившим в силу | 23 марта 2010 г.; 10 лет назад (2010-03-23). Большинство основных положений были введены к январю 2014 года; остальные положения вводятся поэтапно к 2020 году; штраф за соблюдение индивидуального мандата отменен начиная с 2019 г. |
| Цитаты | |
| Публичное право | 111–148 |
| Статуты | 124 Стат. 119 - 124 Стат. 1025 (906 страниц) |
| Законодательная история | |
| |
| Основные поправки | |
| Закон о согласовании в области здравоохранения и образования 2010 года. Закон о комплексной защите налогоплательщиков 1099 и выплате переплаты по валютным субсидиям 2011 года. Публичный закон 115-97, предложенный в качестве Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года | |
| Верховный суд США дела | |
| Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса. Беруэлл против Хобби Лобби. Кинг против Беруэлла | |
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA ), официально известный как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании и широко известный как Obamacare , является США федеральный закон, принятый 111-м Конгрессом США и подписанный президентом Бараком Обамой 23 марта 2010 г. Вместе с поправкой Закона о согласовании в области здравоохранения и образования от 2010, он представляет США Система здравоохранения подверглась наиболее значительному изменению нормативно-правовой базы и расширила охват с момента принятия Medicare и Medicaid в 1965 году.
Основные положения ACA вступили в силу в 2014. К 2016 году доля незастрахованного населения сократилась примерно вдвое, при этом, по оценкам, застраховано от 20 до 24 миллионов человек. Закон также ввел в действие ряд реформ системы предоставления услуг, направленных на ограничение затрат на здравоохранение и повышение качества. После того, как закон вступил в силу, рост общих расходов на здравоохранение замедлился, в том числе премий по планам страхования, основанным на работодателях.
Увеличение покрытия примерно в равной степени было связано с расширением права на участие в программе Medicaid и к изменениям в рынках индивидуального страхования. Оба получили новые расходы, профинансированные за счет сочетания новых налогов и снижения ставок провайдеров Medicare и Medicare Advantage. В нескольких отчетах Бюджетного управления Конгресса говорится, что в целом эти положения уменьшили бюджетный дефицит, что отмена ACA увеличит дефицит, и что закон уменьшил неравенство доходов, облагая налогом, в первую очередь, верхний 1% до в среднем финансируют примерно 600 долларов США в качестве пособий семьям, относящимся к нижним 40% распределения доходов.
Закон в значительной степени сохранил существующую структуру Medicare, Medicaid и рынок работодателей, но отдельные рынки были радикально переработаны. Страховщики были вынуждены принимать всех заявителей без взимания платы на основании ранее существовавших условий или демографического статуса (кроме возраста). Для борьбы с возникающим в результате неблагоприятным отбором закон обязывает, чтобы физические лица покупали страховку (или платили штраф / налог) и чтобы страховщики покрывали список «основных медицинских льгот ".
До и после вступления в силу ACA столкнулась с сильной политической оппозицией, призывами к отмене и судебными исками. В деле Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса, Верховный суд постановил, что штаты могут отказаться от участия в расширении программы Medicaid ACA, хотя закон в целом поддерживает. Федеральная биржа здравоохранения, HealthCare.gov столкнулась с серьезными техническими проблемами в начале своего развертывания в 2013 году. Опросы первоначально показали, что большинство американцев выступили против закона, хотя его отдельные положения были в целом более популярны, и к 2017 году закон получил поддержку большинства. Федеральный налоговый штраф за нарушение индивидуального мандата ACA был отменен президентом Дональдом Трампом через Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года, начиная с 2019 года. Это вызвало вопросы о том, является ли Закон о доступном медицинском обслуживании по-прежнему конституционным.
Реакция президента и сотрудников Белого дома на Палата представителей приняла законопроект 21 марта 2010 года. 
Джим Клайберн и Нэнси Пелоси празднуют после того, как Палата представителей приняла измененный закон 21 марта. ACA внесла поправки в Закон о государственной службе здравоохранения 1944 и добавил новые положения о доступном медицинском обслуживании в Раздел 42 Свода законов США. Рынок индивидуального страхования был радикально перестроен, и многие положения закона применялись именно к этому рынку, в то время как структура Medicare, Medicaid и рынок работодателей была в значительной степени сохранена. Некоторые правила применялись к рынку работодателей, и закон также внес изменения в систему предоставления услуг, которые затронули большую часть системы здравоохранения.
Все новые индивидуальные основные полисы медицинского страхования проданные частным лицам и семьям столкнулись с новыми требованиями. Требования вступили в силу 1 января 2014 года. Они включают:
. В 2012 году сенатор Шелдон Уайтхаус подготовил это резюме, чтобы объяснить свою точку зрения на закон. В соответствии с индивидуальным поручением каждый должен иметь страховку или уплатить штраф. Полномочия и ограничения на открытое зачисление были разработаны, чтобы избежать страховой спирали смерти, минимизировать проблему безбилетника и не допустить, чтобы система здравоохранения уступила неблагоприятному отбору.
Мандат был направлен на увеличение размера и разнообразия застрахованного населения, в том числе более молодых и здоровых участников, для расширения пула риска, распределения затрат.
Среди групп, не подпадающих под действие индивидуальные полномочия:
Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года, снижается до 0 штраф / налог за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года.
Физические лица, семейные доходы которых составляют от 100% до 400% от федеральной бедности уровень (FPL) имеют право на получение федеральных субсидий, применяемых к страховым взносам для полисов, приобретенных через обмен ACA, при условии, что они не имеют права на Medicare, Medicaid, Программа медицинского страхования детей или другие формы государственной помощи в области медицинского страхования, и при условии, что они не имеют доступа к доступному страхованию e (не более 9,86% дохода для покрытия работника) через своего работодателя или работодателя члена семьи. Домохозяйства, находящиеся ниже федерального уровня бедности, не имеют права на получение этих субсидий. Законно проживающие иммигранты, семейный доход которых ниже 100% FPL и не имеет права на участие в программе Medicaid, имеют право на получение субсидий, если они соответствуют всем другим требованиям.) Женатые лица должны подавать налоги совместно, чтобы получать субсидии. Для получения субсидии абитуриенты должны иметь гражданство США или подтверждение законного проживания.
Субсидии для плана ACA, приобретенного на обменном пункте, на уровне 400% от федерального уровня бедности (FPL). По данным Фонда Кайзера, это приводит к резкому «прерыванию лечения» на уровне 400% FPL, что иногда называют «обрывом субсидий». Премии после субсидирования для второго плана с наименьшей стоимостью серебра (SCLSP) чуть ниже обрыва составляют 9,86% дохода в 2019 году.
Субсидии предоставляются в качестве альтернативы.
Размер субсидии Достаточно снизить премию по второму плану с наименьшей стоимостью серебра (SCLSP) при обмене, составляющем процент от дохода по скользящей шкале. Процент основан на процентном отношении к федеральному уровню бедности (FPL) для домохозяйства и незначительно варьируется от года к году. В 2019 году он варьировался от 2,08% дохода (100% -133% FPL) до 9,86% дохода (300% -400% FPL). Субсидия может быть использована на любой план, доступный на бирже, но не на катастрофические планы. Размер субсидии не может превышать премию для приобретенного плана.
(В этом разделе термин «доход» относится к модифицированному скорректированному валовому доходу.)
Малые предприятия имеют право на налоговый кредит при условии, что они участвуют в МАГАЗИН Торговая площадка.
| Доход% от федерального уровня бедности | Верхний предел премии как доля дохода | Доход | Максимальная годовая чистая премия после субсидии (Второй план Silver с наименьшей стоимостью) | Макс. Наличные расходы |
|---|---|---|---|---|
| 133% | 3,11% от дохода | 33 383 долларов | 1038 долларов | 5200 долларов |
| 150% | 4,15% от дохода | 37 650 долларов | 1562 долларов | 5200 долларов |
| 200% | 6,54% от дохода | 50 200 долларов | 3283 долларов | 5200 долларов |
| 250% | 8,36% от дохода | 62 750 долларов | 5 246 долларов | 12 600 долларов |
| 300% | 9,86% от дохода | 75 300 долларов | 7 425 долларов | 15 800 долларов |
| 400% | 9,86% от дохода | 100 400 долларов | 9 899 долларов | долларов 15 800 |
a.^В 2019 году федеральный уровень бедности составлял 25 100 долларов на семью из четырех человек (за пределами Аляски и Гавайев). b.^Если премия для второго плана с наименьшей стоимостью серебра (SLCSP) больше, чем сумма в этом столбце, сумма субсидии премии будет такой, что она снизит чистую стоимость SCLSP до суммы, указанной в этом столбце.. В противном случае субсидия не будет, и премия SLCSP (конечно же) будет не больше (обычно меньше) суммы, указанной в этом столбце. Примечание: числа в таблице не применимы для Аляски и Гавайев. | ||||
ACA обязало предоставлять биржи медицинского страхования для каждого штата. Биржи регулируются, в основном это онлайн-рынки, управляемые либо федеральным правительством, либо правительством штата, где отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать планы частного страхования. Биржи впервые предложили страховку на 2014 год. Некоторые биржи также предоставляют доступ к Medicaid.
Государства, которые открывают свои собственные биржи, предоставляют им определенную свободу действий в отношении стандартов и цен. Например, государства утверждают планы продажи и тем самым влияют (путем переговоров) на цены. Они могут наложить дополнительные требования к страхованию, например, на аборт. В качестве альтернативы штаты могут возложить ответственность за управление своими биржами на федеральное правительство.
Как написано, ACA обязало страховщики сократить доплаты и франшизы для участников биржи ACA, зарабатывающих менее 250 % от FPL. Получатели Medicaid не имели права на скидки.
Так называемые субсидии по сокращению долевого участия (CSR) должны были выплачиваться страховым компаниям для финансирования сокращений. В течение 2017 года должно было быть выплачено около 7 миллиардов долларов субсидий КСО по сравнению с 34 миллиардами долларов в виде налоговых льгот.
Последние были определены как обязательные расходы, которые не требуют ежегодных ассигнований Конгресса. Выплаты CSR не были четко определены как обязательные. Позже это привело к судебным разбирательствам и срыву.
ACA реализовала несколько подходов, чтобы помочь страховщикам смягчить сбои, вызванные многочисленными изменениями.
Программа коридора рисков была временным средством управления рисками. Его цель заключалась в том, чтобы стимулировать упорных страховщиков на страховой рынок ACA с 2014 по 2016 годы. В те годы убыточные страховщики Министерства здравоохранения и социальных служб (DHHS) получали выплаты, частично оплачиваемые за счет получения прибыли. страховщики. Аналогичные коридоры риска были установлены для льгот на лекарства, отпускаемые по рецепту Medicare.
Многие страховщики изначально предлагали планы обмена. Однако программа не окупила себя, как планировалось, потеряв до 8,3 миллиарда долларов в 2014 и 2015 годах. Необходимо было дать разрешение, чтобы DHHS мог платить страховщикам из «доходов сектора государственного управления». Однако в Законе о консолидированных ассигнованиях от 2014 года (H.R. 3547) говорится, что никакие средства «не могут быть использованы для платежей коридора рисков». оставляя правительство в потенциальном нарушении контракта со страховщиками, которые предлагали квалифицированные планы медицинского страхования.
Несколько страховщиков подали в суд на правительство в Суд по федеральным претензиям США, чтобы вернуть средства, которые, как они считали, должны им по программе «Коридоры рисков». Хотя некоторые из них были закрыты в дисциплинарном порядке, по делу Moda Health против Соединенных Штатов Moda Health выиграла судебное решение на сумму 214 миллионов долларов в феврале 2017 года. Федеральный судья по рассмотрению претензий Томас К. Уиллер заявил: «Правительство дало обещание в программе коридоров риска, которое оно еще не выполнило. Сегодня суд дает указание правительству выполнить это обещание. В конце концов, сказать [Моде]:« Шутка над тобой. Ты не должен ». То, что нам доверяли, едва ли достойно нашего великого правительства ». Дело Moda Health было обжаловано правительством в Апелляционном суде Федерального округа США вместе с апелляциями других страховых компаний; здесь Федеральный округ отменил постановление Moda Health и вынес решение во всех случаях в пользу правительства, что распорядители ассигнований уступили правительству от выплаты остатков денег, причитающихся страховщикам. Верховный суд отменил это постановление в объединенном деле Maine Community Health Options против Соединенных Штатов, подтвердив, как и в случае с судьей Уилером, что правительство несет ответственность за выплату этих средств в соответствии с ACA и использование пассажиров для освобождение от обязательств по этим платежам было незаконным.
Программа временного перестрахования предназначена для стабилизации премий за счет снижения стимула для страховщиков повышать страховые премии из-за опасений по поводу зачисленных людей из группы повышенного риска. Перестрахование основывалось на ретроспективных затратах, а не на перспективных оценках рисков. Перестрахование было доступно с 2014 по 2016 год.
Корректировка риска включает перевод средств из планов с участниками с низким уровнем риска в планы с участниками с более высоким риском. Он был предназначен для поощрения страховщиков к конкуренции на основе ценности и эффективности, а не за счет привлечения более здоровых участников. Из трех программ управления рисками только корректировка рисков была постоянной. Планы с низким актуарным риском компенсируют планы с высоким актуарным риском.
ACA пересмотрено и расширено Право на участие в Medicaid с 2014 года. Все граждане США и законные резиденты с доходом до 133% от черты бедности, включая взрослых без детей-иждивенцев, будут иметь право на страхование в любом штате, участвовавшем в программе Medicaid. Федеральное правительство должно было оплатить 100% увеличенной стоимости в 2014, 2015 и 2016 годах; 95% в 2017 году, 94% в 2018 году, 93% в 2019 году и 90% в 2020 году и во все последующие годы. «Пренебрежение доходом» в размере 5% привело к тому, что эффективный предел дохода для участия в программе Medicaid составил 138% от уровня бедности. Однако Верховный суд постановил в деле NFIB против Себелиуса, что это положение ACA было принудительным, и что штаты могут продолжить рассмотрение на уровнях до ACA.
Возмещение расходов в рамках программы Medicare страховым компаниям и фармацевтическим компаниям было уменьшено для частных полисов Medicare Advantage, которые Счетная палата правительства и Medicare Платежная консультативная комиссия оказалась слишком дорогой по сравнению со стандартной программой Medicare; и больницам, которые не соответствовали стандартам эффективности и ухода.
Доход от самозанятости и заработная плата одиноких лиц, превышающая 200 000 долларов в год, подлежат обложению дополнительный налог 0,9%. Пороговая сумма составляет 250 000 долларов США для совместной подачи документов супружеской парой (пороговая величина применяется к их общей компенсации) или 125 000 долларов США для подачи заявки на отдельную регистрацию для состоящих в браке лиц.
В сопутствующем законодательстве ACA Закон о согласовании в области здравоохранения и образования 2010 г., дополнительный налог в размере 3,8% был применен к незаработанному доходу, в частности к наименьшему из чистого инвестиционного дохода и сумме, на которую скорректированный валовой доход превышает вышеуказанные пределы дохода.
ACA включает акцизный налог в размере 40% («налог Cadillac ») на общие расходы работодателя на премии, превышающие указанные суммы в долларах (первоначально 10 200 долларов для единовременного страхового покрытия и 27 500 долларов для семейного страхового покрытия), индексированный с учетом инфляции. Первоначально этот налог должен был вступить в силу в 2018 году, но был отложен до 2020 года в соответствии с Законом о консолидированных ассигнованиях от 2016 года. С импортеров и производителей рецептурных лекарств облагались акцизы на сумму 3 миллиарда долларов. Также были применены акцизный налог в размере 2,3% на медицинские устройства и 10% акцизный налог на услуги солярия в помещении.
Государственная программа медицинского страхования детей ( Процесс регистрации в программе CHIP) был упрощен.
Иждивенцам было разрешено оставаться в плане страхования своих родителей до своего 26-летия, в том числе иждивенцы, которые больше не жили со своими родителями, не являются иждивенцами в налоговой декларации родителей, больше не студент или состоят в браке.
Компании, в которых работает пятьдесят или более человек, но не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам, начислял дополнительный налог, если государство субсидировало медицинское обслуживание штатного сотрудника за счет налоговых вычетов или других средств. Это обычно известно как мандат работодателя. Это положение было включено, чтобы побудить работодателей продолжать предоставлять страхование после начала работы бирж.
Закон включает реформы системы доставки, направленные на ограничение затрат и улучшение качество. К ним относятся изменения в оплате Medicare, чтобы препятствовать условиям, приобретенным в больнице и повторной госпитализации, пакетным платежам, инициативам Центр Medicare и Medicaid Innovation, Независимый консультативный совет по оплате и Подотчетные организации по уходу.
Инициативы по стоимости / качеству здравоохранения включали стимулы для сокращения больничных инфекций, принятия электронные медицинские записи, а также для координации ухода и приоритета качества над количеством.
Medicare перешли с платы за услуги на пакетные платежи. Единый платеж должен был быть выплачен больнице и группе врачей за определенный эпизод лечения (например, замена тазобедренного сустава ), а не отдельные платежи отдельным поставщикам услуг.
Программа общих сбережений Medicare (MSSP) была учреждена разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании. Это программа, с помощью которой Организация подотчетной помощи взаимодействует с федеральным правительством и с помощью которой могут создаваться организации подотчетной опеки. Это модель с оплатой за услуги.
Закон разрешил создание подотчетных организаций по уходу (ACO), которые представляют собой группы врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые обязуются оказывать скоординированный уход пациентам Medicare. ACO разрешили продолжить использование биллинга с оплатой за услуги. Они получают премиальные выплаты от правительства за минимизацию затрат при достижении контрольных показателей качества, делающих упор на профилактику и смягчение последствий хронических заболеваний. Отсутствие контрольных показателей стоимости или качества повлекло за собой штрафные санкции.
В отличие от организаций по поддержанию здоровья, пациенты ACO не обязаны получать все услуги от ACO. Кроме того, в отличие от HMO, ACO должны достигать целей по качеству обслуживания.
Участники программы Medicare по части D получили 50% скидку на фирменные лекарства, приобретенные после исчерпания своих начальное покрытие и до достижения порога катастрофического покрытия. К 2020 году «бублик» будет полностью заполнен.
С 2017 года и далее штаты могут подавать заявки на «отказ от государственных инноваций», который позволяет им проводить эксперименты, соответствующие требованиям определенные критерии. Чтобы получить отказ, штат должен принять закон, устанавливающий альтернативную систему здравоохранения, которая обеспечивает по крайней мере такое же всеобъемлющее и доступное страхование, как ACA, покрывает по крайней мере такое же количество жителей и не увеличивает федеральный дефицит. Эти государства могут избежать некоторых основных требований ACA, включая индивидуальные полномочия и мандаты работодателя и предоставление страхового обмена. Штат получит компенсацию, равную совокупной сумме любых федеральных субсидий и налоговых льгот, на которые его резиденты и работодатели имели право в соответствии с ACA, если они не могут быть выплачены в соответствии с планом штата.
Закон об общественных услугах по оказанию помощи и поддержке (или Закон CLASS) установил добровольное и общественное страхование долгосрочного ухода для сотрудников. Программа была отменена как непрактичная. без вступления в силу.
Программы, управляемые потребителями и ориентированные на потребителей (CO-OP), некоммерческие страховщики, управляемые членами, могут начать предоставлять медицинское страхование на основе 5-летнего федерального кредита. По состоянию на 2017 год только четыре из первоначальных 23 кооперативов все еще действовали.
Требования к маркировке пищевых продуктов официально вступили в силу в 2010 году, но внедрение было отложено, и они фактически вступил в силу 7 мая 2018 года.
Президент Обама подписывает Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 23 марта 2010 года. ACA последовало за длинной серией безуспешных попыток одной стороны или другой - провести серьезные реформы в сфере страхования. Нововведения были ограничены сберегательными счетами здравоохранения (2003 г.), сберегательными счетами здравоохранения (1996 г.) или гибкими счетами расходов, что увеличило возможности страхования, но не привело к существенному расширению покрытие. Здравоохранение было важным фактором при проведении нескольких выборов, но до 2009 года ни одна из сторон не имела голосов, чтобы преодолеть оппозицию другой.
Концепция индивидуального мандата восходит как минимум к 1989 году, когда консерватор The Heritage Foundation предложил индивидуальный мандат как альтернатива здравоохранению с одним плательщиком. Какое-то время консервативные экономисты и республиканские сенаторы отстаивали его как рыночный подход к реформе здравоохранения, основанный на личной ответственности и избегании проблем безбилетника. В частности, поскольку Закон 1986 о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA) требует, чтобы любая больница, участвующая в программе Medicare (почти все это делают), оказывала неотложную помощь всем, кто в ней нуждается, правительство часто косвенно несло расходы на те, кто не в состоянии платить.
Президент Билл Клинтон в 1993 году предложил крупный законопроект о реформе здравоохранения, который в конечном итоге провалился. Клинтон достигла компромисса с 105-м Конгрессом, чтобы вместо этого ввести в действие Государственную программу медицинского страхования детей (SCHIP) в 1997 году. Несостоявшийся план Клинтона включал в себя обязательство работодателей предоставлять медицинское страхование всем сотрудников через регулируемый рынок организаций по поддержанию здоровья. Сенаторы-республиканцы предложили альтернативу, которая потребовала бы от частных лиц, но не от работодателей, покупать страховку.
Джон Чейфи Республиканский Закон 1993 года о реформе равноправия и доступа к здравоохранению сегодня (HEART) содержал требование «всеобщего охвата» с наказанием за несоблюдение - индивидуальный мандат - а также субсидии на использоваться в государственных «закупочных группах». Среди защитников были видные сенаторы-республиканцы, такие как Джон Чейфи, Оррин Хэтч, Чак Грассли, Боб Беннетт и Кит Бонд <8.>. Республиканский закон о защите здоровья потребителей от 1994 года изначально содержал индивидуальный мандат с положением о штрафных санкциях; однако автор Дон Никлс впоследствии отозвал мандат, заявив, что «правительство не должно принуждать людей покупать медицинскую страховку». Во время этих предложений республиканцы не поднимали конституционных вопросов; Марк Поли, который помог разработать предложение, которое включало индивидуальный мандат для Джорджа Х.В. Буша, заметил: «Я не помню, чтобы это поднималось вообще. Как это рассматривалось Бюджетным управлением Конгресса в 1994 г. был фактически налогом ".
Массачусетс Митта Ромни выросла с 90% застрахованных жителей до 98%, что является самым высоким показателем в стране. В 2006 г. Закон о расширении страхования был принят на уровне штата Массачусетс. Счет содержал как индивидуальное поручение, так и страховой обмен. Губернатор-республиканец Митт Ромни наложил вето на мандат, но после того, как демократы преодолели его вето, он подписал его в качестве закона. Внедрение Ромни обменника «Health Connector» и индивидуального мандата в Массачусетсе сначала было одобрено республиканцами. Во время президентской кампании Ромни в 2008 году сенатор Джим ДеМинт похвалил способность Ромни «взять некоторые хорошие консервативные идеи, такие как частное медицинское страхование, и применить их к необходимости застраховать всех». Ромни сказал об индивидуальном мандате: «Я горжусь тем, что мы сделали. Если Массачусетсу удастся его реализовать, то он станет образцом для нации».
В 2007 году сенатор-республиканец Боб Беннетт и сенатор-демократ Рон Уайден представили Закон о здоровых американцах, который включал индивидуальный мандат и регулируемые на уровне штата рынки страхования под названием Агентства по оказанию медицинской помощи ». Законопроект получил поддержку обеих партий, но умер в комитете. Многие из его спонсоров и коспонсоров остались в Конгрессе во время дебатов о здравоохранении в 2008 году.
К 2008 году многие демократы рассматривали этот подход как основу для реформы здравоохранения. Эксперты заявили, что закон, принятый Конгрессом в 2009 и 2010 годах, имеет сходство с законопроектом 2007 года и основан на идеях реформ Массачусетса.
Реформа здравоохранения была главная тема во время президентских праймериз от Демократической партии 2008. По мере того, как гонка сужалась, внимание было сосредоточено на планах, представленных двумя ведущими кандидатами, Хиллари Клинтон и возможным кандидатом, Бараком Обамой. Каждый кандидат предлагал план по охвату примерно 45 миллионов американцев, которые, по оценкам, не имели медицинской страховки в какой-то момент каждый год. Предложение Клинтона потребовало бы, чтобы все американцы получили освещение (фактически, индивидуальный мандат), в то время как предложение Обамы предусматривало субсидию без мандата.
Во время всеобщих выборов Обама сказал, что налаживание здравоохранения будет одним из четырех его главных приоритетов на посту президента. Обама и его оппонент сенатор Джон Маккейн оба предложили реформы медицинского страхования, хотя их планы расходились. Маккейн предложил налоговые льготы для медицинского страхования, приобретенного на индивидуальном рынке, что, по оценкам, сократит количество незастрахованных людей примерно на 2 миллиона к 2018 году. Обама предложил частное и государственное групповое страхование, субсидии на основе дохода, защиту потребителей и расширение Medicaid и SCHIP, который, по оценкам, в то время сократит количество незастрахованных людей на 33,9 миллиона к 2018 году по более высокой цене.
Президент Обама обращается к Конгрессу по поводу реформы здравоохранения, 9 сентября 2009 г. Обама объявил на совместном заседании Конгресса в феврале 2009 года о своем намерении работать с Конгрессом над разработкой плана реформы здравоохранения. К июлю ряд законопроектов был одобрен комитетами Палаты представителей. Со стороны Сената, с июня по сентябрь Финансовый комитет Сената провел серию из 31 заседания для разработки предложения. Эта группа - в частности, демократы Макс Бокус, Джефф Бингаман и Кент Конрад, а также республиканцы Майк Энзи, Чак Грэссли и Олимпия Сноу - встречались более 60 часов, и принципы, которые они обсуждали вместе с другими комитетами, легли в основу законопроекта Сената.
Демократы в Конгрессе. и эксперты по политике здравоохранения Массачусетский технологический институт профессор экономики Джонатан Грубер и Дэвид Катлер утверждали, что для гарантированной проблемы потребуется и рейтинг сообщества и индивидуальное поручение гарантировать, что неблагоприятный выбор и / или «безбилетник» не приведут к страховой «спирали смерти». Они выбрали этот подход после того, как пришли к выводу, что защищенная от пиратов поддержка в Сенате отсутствовала для более прогрессивных планов, таких как единственный плательщик. Сознательно опираясь на двухпартийные идеи - тот же базовый план был поддержан бывшими лидерами большинства в Сенате Ховардом Бейкером, Бобом Доулом, Томом Дэшлом и Джорджем Дж.. Митчелл - составители законопроекта надеялись набрать необходимое количество голосов.
Однако после включения индивидуального мандата в предложение республиканцы пригрозили флибустьером любым законопроектом, который его содержал. лидер меньшинства в сенате Митч МакКоннелл, возглавивший ответ республиканцев, пришел к выводу, что республиканцы не должны поддерживать закон.
Сенаторы-республиканцы, включая тех, кто поддержал предыдущие предложения аналогичный мандат, начали описывать мандат как "неконституционный". Журналист Эзра Кляйн писал в The New Yorker, «политика, которая когда-то пользовалась широкой поддержкой в Республиканской партии, внезапно столкнулась с объединенной оппозицией»
Реформа привлекла внимание со стороны лоббистов, включая сделки между лоббистскими группами и защитниками с целью заручиться поддержкой групп, которые выступали против прошлых предложений.
Протестующие «Чаепитие» на Марше налогоплательщиков в Вашингтоне, 12 сентября, 2009 Во время летнего перерыва в работе Конгресса в августе 2009 года многие члены вернулись в свои районы и провели собрания муниципалитета по предложениям. Возникающее движение «Чайная партия» организовало протесты, и многие консервативные группы и отдельные лица посетили собрания, чтобы выступить против предложенных реформ. В ходе дебатов в адрес членов Конгресса звучали угрозы.
В сентябре 2009 года Обама выступил с очередной речью на совместном заседании Конгресса в поддержку переговоров. 7 ноября Палата представителей приняла Закон о доступном медицинском обслуживании для Америки 220–215 голосами и направила его в Сенат для принятия.
Сенат начал работу над своими собственными предложениями, когда палата еще работала. Конституция Соединенных Штатов требует, чтобы все счета, связанные с доходами, исходили из Палаты представителей. Чтобы формально выполнить это требование, Сенат перепрофилировал законопроект HR 3590 об изменении жилищного налога для военнослужащих. Он был принят Палатой представителей как изменение налогового законодательства Налогового кодекса. Законопроект стал инструментом Сената для его предложения о реформе здравоохранения, отказавшись от первоначального содержания законопроекта. Законопроект в конечном итоге включил элементы предложений, которые были одобрены комитетами Сената здравоохранения и финансов. Поскольку меньшинство республиканцев в Сенате пообещало пирату, для того, чтобы пройти Сенат, потребуется 60 голосов. В начале 111-го Конгресса демократы имели 58 голосов. Выборы в Сенат Миннесоты в конечном итоге выиграл демократ Аль Франкен, в результате чего было 59. Арлен Спектер перешел в Демократическую партию в апреле 2009 года, что дало им 60 мест. чтобы положить конец пирату.
Переговоры были предприняты с целью удовлетворить умеренных демократов и привлечь сенаторов-республиканцев на борт; Особое внимание было уделено республиканцам Беннету, Энци, Грассли и Сноу.
После голосования в Финансовом комитете 15 октября переговоры перешли к умеренным демократам. Лидер большинства Гарри Рид сосредоточился на удовлетворении центристов. Возражения упали до Джо Либермана из Коннектикута, независимого сторонника демократов и консервативного демократа Небраски Бена Нельсона. Требование Либермана не включать в закон публичный вариант было удовлетворено, хотя сторонники выиграли различные уступки, в том числе разрешили общественные варианты на уровне штата, такие как неудавшаяся Green Mountain Care.
голосование в Сенате штата Демократический да (58) Независимый да (2) Республиканский нет (39) Республиканец не голосует (1) Белый дом и Рид рассмотрели опасения Нельсона во время 13- часовые переговоры с двумя уступками: компромисс по аборту, изменение формулировки законопроекта «чтобы дать штатам право запрещать страхование абортов в рамках их собственных страховых бирж», что потребовало бы от потребителей оплаты процедуры из собственного кармана, если государство так решило; и поправка, предлагающая более высокую ставку возмещения Medicaid для Небраски. Вторую половину компромисса насмешливо назвали "Cornhusker Kickback" и позже удалили.
23 декабря Сенат проголосовал 60–39 за прекращение дебатов по законопроекту: закрытие голосования для прекращения пирата. Затем законопроект был принят, также 60–39, 24 декабря 2009 года, когда все демократы и два независимых члена проголосовали за него, а все республиканцы - против (кроме Джима Баннинга, который не голосовал). Законопроект был одобрен Американской медицинской ассоциацией и AARP.
19 января 2010 года Массачусетс республиканец Скотт Браун был избран в Сенат. в внеочередных выборах, чтобы заменить недавно умершего Эдварда Кеннеди, проводя кампанию за предоставление республиканскому меньшинству 41-го голоса, необходимого для поддержки республиканских флибустьеров. Его победа была значимой из-за ее влияния на законодательный процесс. Первый был психологическим: символическая важность утраты Кеннеди традиционно демократического места в Массачусетсе заставила многих демократов в Конгрессе обеспокоиться политической ценой этого законопроекта.
Голосование палаты представителей по округам Демократический да (219) Демократический нет (34) Республиканский нет (178) Нет представителя на месте (4) Выборы Брауна означали, что демократы больше не могли сломать пирата в сенате. В ответ глава администрации Белого дома Рам Эмануэль утверждал, что демократы должны отказаться от менее амбициозного законопроекта; Спикер Палаты представителей Нэнси Пелоси отказалась от этого, назвав это «Детской заботой».
Обама продолжал настаивать на всеобъемлющей реформе. Известие о том, что Anthem в Калифорнии намеревается поднять ставки страховых взносов для своих пациентов на целых 39%, дало ему новое свидетельство необходимости реформы. 22 февраля он выдвинул "ориентированное на сенат" предложение по консолидации законопроектов. Он провел встречу с лидерами обеих партий 25 февраля. Демократы решили, что Палата представителей примет законопроект в Сенат, чтобы избежать повторного голосования в Сенате.
Демократы Палаты представителей ожидали, что смогут обсудить изменения на конференции Палаты представителей и Сената до принятия окончательного законопроекта. Поскольку любой законопроект, принятый на конференции и отличающийся от законопроекта Сената, должен был пройти Сенат над другим республиканским пиратом, большинство демократов в Палате представителей согласились принять законопроект Сената при условии, что он будет изменен последующим законопроектом. Они разработали проект Закона о согласовании в области здравоохранения и образования, который может быть принят с помощью процесса согласования.
Согласно Закону о бюджете Конгресса 1974 г. согласование не может быть предметом флибустьер. Но согласование ограничено изменениями бюджета, поэтому процедура не использовалась для прохождения ACA в первую очередь; законопроект изначально имел внебюджетные правила. Хотя уже принятый Сенатом законопроект не мог быть принят путем примирения, большинство требований демократов палаты представителей были бюджетными: «эти изменения - более высокие уровни субсидий, различные виды налогов для их уплаты, отказ от сделки Небраски с Medicaid - в основном связаны с налогами. и расходы. Другими словами, это именно та политика, которая хорошо подходит для примирения ".
Оставшееся препятствие было ключевой группой выступающих за жизнь демократов во главе с Барт Ступак, который изначально не хотел поддерживать закон. Группа сочла возможность федерального финансирования абортов достаточно значительной, чтобы вызвать возражения. В законопроект Сената не были включены формулировки, которые удовлетворяли бы их опасения, но они не могли рассматривать аборты в законопроекте о примирении, поскольку он был бы внебюджетным. Вместо этого Обама издал Указ 13535, подтверждающий принципы Поправки Хайда. Это получило поддержку Ступака и членов его группы и обеспечило принятие законопроекта. 21 марта 2010 года Палата представителей приняла законопроект Сената 219–212 голосами, против которого проголосовали 34 демократа и все 178 республиканцев. На следующий день республиканцы представили закон об отмене законопроекта. Обама подписал закон о ACA 23 марта 2010 года.
С момента принятия республиканцы голосовали за отмену всего или части Закона о доступном медицинском обслуживании более шестидесяти раз; ни один из них не был успешным.
Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года отменил штраф за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года (само требование все еще в силе). В 2019 году Конгресс отменил так называемый налог «Кадиллак» на пособия по медицинскому страхованию, акцизный налог на медицинские устройства и налог на медицинское страхование.
США покрытие медицинского страхования с разбивкой по источникам в 2016 году. По оценкам CBO, ACA / Obamacare отвечала за 23 миллиона человек, охваченных обменами и расширением Medicaid. 
Эта диаграмма иллюстрирует несколько аспектов Закона о доступном медицинском обслуживании, в том числе количество охваченных лиц, стоимость до и после субсидии и общественное мнение. Закон привел к значительному сокращению количества и доли людей, не имеющих медицинской страховки. CDC сообщил, что процент людей без медицинской страховки упал с 16,0% в 2010 году до 8,9% с января по июнь 2016 года. С 2013 по 2015 год процент незастрахованных снизился во всех округах Конгресса США. Бюджетное управление Конгресса сообщили в марте 2016 года, что биржи охватили около 12 миллионов человек (10 миллионов из которых получили субсидии) и 11 миллионов были добавлены к Medicaid. Еще один миллион был охвачен "базовой программой здравоохранения" ACA, всего 24 миллиона. CBO подсчитала, что ACA сократит чистое количество незастрахованных на 22 миллиона в 2016 году, используя несколько иной расчет для приведенных выше цифр, в результате чего общий охват ACA составляет 26 миллионов, за вычетом 4 миллионов сокращений «страхового покрытия на основе занятости» и «негруппового покрытия. и другое покрытие ».
The США По оценкам Департамента здравоохранения и социальных служб (HHS), по состоянию на февраль 2016 года 20,0 миллионов взрослых (в возрасте 18–64 лет) получили медицинское страхование через ACA; аналогично, Urban Institute обнаружил в 2016 году, что 19,2 миллиона не пожилых американцев получили медицинское страхование с 2010 по 2015 год. В 2016 году CBO оценило незастрахованных примерно в 27 миллионов человек, или около 10% населения. или 7–8% без учета нелегальных иммигрантов.
В штатах, расширивших программу Medicaid, в первом квартале 2016 года незастрахованная ставка составляла 7,3%, в то время как в тех штатах, где не было страховки 14,1%, среди взрослых в возрасте 18 лет –64. По состоянию на декабрь 2016 года 32 штата (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли расширение Medicaid.
Исследование 2017 года показало, что ACA сократило социально-экономические различия в доступе к медицинскому обслуживанию.
Закон о доступном медицинском обслуживании сократил процент незастрахованных американцев в возрасте от 18 до 64 лет с 22,3 процента в 2010 году до 12,4 процента в 2016 году. Спустя десять лет после вступления в силу ACA страховое покрытие получили еще около 21 миллиона человек. Спустя десять лет после вступления в силу исследования показали, что ACA также оказывает положительное влияние на здоровье и приводит к снижению смертности.
Акцизы в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании собрали 16,3 миллиарда долларов в финансовый год 2015. 11,3 миллиарда долларов поступили от акцизного налога, взимаемого непосредственно с медицинских страховых компаний в зависимости от их доли на рынке. Ежегодные акцизы на сумму 3 миллиарда долларов взимались с импортеров и производителей рецептурных лекарств.
Индивидуальный налог составлял 695 долларов на человека или 2085 долларов на семью как минимум, достигая 2,5% дохода семьи (в зависимости от того, что было выше). В конце 2018 года налог был снижен до нуля.
В 2018 финансовом году индивидуальные обязательства и требования работодателя принесли по 4 миллиарда долларов каждое. Акцизы на страховщиков и производителей лекарств добавили 18 миллиардов долларов. Дополнительные сборы по налогу на прибыль составили 437 млрд.
ACA снизила неравенство доходов, измеренное после уплаты налогов, за счет дополнительных налогов и субсидий. По оценкам CBO, субсидии, выплаченные в соответствии с законом в 2016 году, в среднем составили 4240 долларов на человека для 10 миллионов человек, получающих их, что составляет примерно 42 миллиарда долларов. Налоговая субсидия для рынка работодателей составила примерно 1700 долларов США на человека в 2016 году или 266 миллиардов долларов США.
По состоянию на август 2016 года в 15 штатах действовали собственные медицинские страховки. торговая площадка. Другие штаты либо использовали федеральную биржу, либо работали в партнерстве с федеральным правительством или при его поддержке. К 2019 году 12 штатов и Вашингтон, округ Колумбия, имели свои собственные биржи.
Расширение Medicaid по штатам с 1 июля 2020 года Принято расширение Medicaid Расширение Medicaid в стадии обсуждения Непринятие расширения Medicaid 
В штатах, которые расширили Medicaid в рамках ACA, в 2018 г. был более низкий уровень незастрахованного дохода при различных уровнях дохода. По состоянию на декабрь 2019 г. 37 штатов (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли расширение Medicaid. В тех штатах, которые расширили Медикейд, в первом квартале 2016 года уровень незастрахованных лиц составлял 7,3% в среднем, в то время как в других штатах уровень незастрахованных лиц составлял 14,1% среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет. Согласно постановлению Верховного суда от 2012 года, который постановил, что не потерять финансирование Medicaid, если они не расширят Medicaid в рамках ACA, несколько штатов отклонили этот вариант. В этих штатах проживало более половины незастрахованного населения страны.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) подсчитали, что затраты на расширение в 2015 году составили 6366 долларов на человека, что примерно на 49 процентов выше предыдущие оценки. По оценкам, от 9 до 10 миллионов человек получили покрытие Medicaid, в основном это взрослые с низким доходом. По оценке Kaiser Family Foundation в октябре 2015 года, еще 3,1 миллиона человек не были охвачены из-за того, что штаты отклонили расширение Medicaid.
Во многих штатах пороговые значения доходов были значительно ниже 133% бедности линия. Многие штаты не сделали программу Medicaid доступной для бездетных взрослых с любым уровнем дохода. Поскольку субсидии по планам валютного страхования не были доступны тем, кто живет за чертой бедности, у таких людей не было новых возможностей. Например, в Канзасе, где право на участие в программе Medicaid имели только трудоспособные взрослые с детьми и доходом ниже 32% черты бедности, лица с доходом от 32% до 100% уровня бедности (от 6250 до 19 530 долларов на семью) из трех) не имели права ни на Medicaid, ни на федеральные субсидии для покупки страховки. Отсутствующие дети, трудоспособные взрослые не имели права на участие в программе Medicaid.
Исследования влияния отказа от расширения программы Medicaid подсчитали, что до 6,4 миллиона человек будут иметь слишком большой доход для участия в программе Medicaid, но не будут иметь право на субсидии по обмену. Некоторые штаты утверждали, что не могут позволить себе 10% взнос в 2020 году. Некоторые исследования показали, что отказ от расширения будет стоить дороже из-за увеличения расходов на некомпенсированную неотложную помощь, которая в противном случае была бы частично оплачена страховкой Medicaid,
Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что жители Кентукки и Арканзаса, которые расширили программу Medicaid, с большей вероятностью будут получать медицинские услуги и с меньшей вероятностью будут нести расходы на отделение неотложной помощи или иметь проблемы с оплатой своих медицинских счетов. Жители Техаса, которые не согласились с расширением программы Medicaid, не увидели подобного улучшения за тот же период. Кентукки выбрал более управляемую медицинскую помощь, в то время как Арканзас субсидировал частное страхование. Позже губернаторы Арканзаса и Кентукки предложили сократить или изменить свои программы. С 2013 по 2015 год ставка незастрахованных снизилась с 42% до 14% в Арканзасе и с 40% до 9% в Кентукки по сравнению с 39% до 32% в Техасе.
A 2016 DHHS исследование показало, что в штатах, где расширенная программа Medicaid имела более низкие премии на политику обмена, потому что в них было меньше участников с низким доходом, чье здоровье в среднем хуже, чем у лиц с более высоким доходом.
Бюро переписи населения сообщило в Сентябрь 2019 года, в котором говорится, что расширенная программа Medicaid в рамках ACA имела значительно более низкие ставки незастрахованных лиц, чем штаты, в которых этого не было. Например, для взрослых с уровнем бедности от 100% до 399% уровень незастрахованного населения в 2018 году составил 12,7% в государствах расширения и 21,2% в штатах без расширения. Из 14 штатов с незастрахованными ставками 10% или выше, 11 не расширили Medicaid.
Исследование, проведенное в июле 2019 года Национальным бюро экономических исследований (NBER), показало, что в штатах, вводящих расширение Medicaid, наблюдается статистически значимое сокращение уровень смертности. По данным этого исследования, расширение Medicaid «спасло жизни не менее 19 200 взрослых в возрасте от 55 до 64 лет за четырехлетний период с 2014 по 2017 год». Кроме того, 15 600 пожилых людей умерли преждевременно в штатах, которые не вводили в действие программу Medicaid в те годы, согласно исследованию NBER. «Влияние расширения программы Medicaid на спасение жизни велико: по оценкам, на 39–64% ежегодный уровень смертности пожилых людей, получающих страховое покрытие, снижается».
Национальные расходы на здравоохранение росли быстрее, чем национальный доход, как и прежде (2009-2013: 3,73%) и после (2014-2018: 4,82%) основные положения ACA вступили в силу. Премиальные цены значительно выросли до и после. Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что среднее запрашиваемое увеличение страховых взносов в 2017 году среди 40-летних некурящих составляло около 9 процентов, согласно анализу 17 городов, хотя Blue Cross Blue Shield предлагал увеличение на 40 процентов в Алабаме. и 60 процентов в Техасе. Однако некоторые или все эти затраты были компенсированы налоговыми льготами. Например, Фонд семьи Кайзера сообщил, что по второму по самой низкой цене «Серебряному плану» 40-летний некурящий, зарабатывающий 30 000 долларов в год, будет фактически платить ту же сумму в 2017 году, что и в 2016 г. (около 208 долларов в месяц) после налоговой скидки, несмотря на значительное повышение прейскурантной цены. Это было последовательно на национальном уровне. Другими словами, субсидии увеличивались вместе с ценой страховых взносов, полностью компенсируя увеличение для лиц, имеющих право на субсидию.
Рост стоимости страховых премий на рынке работодателей снизился после 2009 года. Например, страховые взносы для тех, кто покрывается работодателем. выросла на 69% с 2000 по 2005 год, но только на 27% с 2010 по 2015, с увеличением только на 3% с 2015 по 2016 год. С 2008 по 2010 год (до принятия ACA) взносы на медицинское страхование выросли в среднем на 10% на
Несколько исследований показали, что финансовый кризис и сопутствующая ему рецессия не могли полностью объяснить замедление роста и что структурные изменения, вероятно, имели хотя бы частичную заслугу. По оценкам исследования 2013 года, изменения в системе здравоохранения стали причиной примерно четверти недавнего снижения инфляции. Пол Кравзак утверждал, что даже если контроль затрат приведет к сокращению суммы, затрачиваемой на здравоохранение, таких усилий самих по себе может быть недостаточно, чтобы перевесить долгосрочное бремя демографических изменений, особенно рост населения, получающего Medicare.
В обзоре 2016 года Барак Обама заявил, что с 2010 по 2014 год средний годовой рост реальных расходов на участие в программе Medicare был отрицательным, по сравнению со средним показателем 4,7% в год с 2000 по 2005 год и 2,4% в год с 2006 по 2010 год; аналогично, средний реальный рост расходов на частное страхование на одного учащегося составлял 1,1% в год за период по сравнению со средним показателем 6,5% с 2000 по 2005 год и 3,4% с 2005 по 2010 год.
Фактором, способствовавшим снижению стоимости страховых премий, было то, что застрахованные сталкивались с более высокими франшизами, доплатами и максимальными выплатами из кармана. Кроме того, многие сотрудники решили объединить счет медицинских сбережений с планами с более высокими вычетами, что затрудняет точное определение чистого воздействия ACA.
Что касается группового рынка (страхование работодателей), исследование 2016 года показало, что:
Для негруппового рынка, две трети которого покрываются биржами ACA, обзор данных за 2015 год показал, что:
Согласно исследованию 2014 года, ACA, вероятно, предотвратила примерно 50 000 случаев заболевания. Таблица смертности пациентов с 2010 по 2013 год. В январе 2017 года Химмельштейн и Вулхандлер написали, что откат только от расширения программы Medicaid ACA приведет к примерно 43 956 смертельным случаям ежегодно.
По данным Kaiser Foundation, расширение Medicaid в остальных штатах приведет к охватывают до 4,5 млн человек. Исследование, проведенное Национальным бюро экономических исследований, обнаружило значительное снижение уровня смертности в штатах, которые приняли участие в программе расширения Medicaid, по сравнению с теми штатами, которые этого не сделали. В исследовании сообщается, что решения штата «не расширять Medicaid привели к примерно 15 600 дополнительным смертельным исходам с 2014 по 2017 год».
Два исследования JAMA 2018 года показали, что программа сокращения реадмиссии в больницы была связана с увеличением числа пост- смертность при выписке пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и пневмонии. Исследование JAMA 2019 года показало, что ACA сократила использование отделений неотложной помощи и больниц незастрахованными лицами. Исследование 2020 года, проведенное экономистами министерства финансов в Quarterly Journal of Economics с использованием рандомизированного контролируемого исследования (IRS разослал письма некоторым налогоплательщикам, в которых отмечалось, что они заплатили штраф за отказ от медицинского обслуживания). страхование, но не другим налогоплательщикам) обнаружил, что за два года получение медицинской страховки снизило смертность на 12 процентов. Исследование пришло к выводу, что письма, отправленные 3,9 миллионам человек, могли спасти 700 жизней.
Исследование JAMA 2020 года показало, что расширение Medicare в рамках ACA было связано с уменьшением заболеваемости раком груди на поздних стадиях, что указывает на то, что Доступность Medicaid привела к раннему выявлению рака груди и более высокому уровню выживаемости.
Влияние Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA или Obamacare) на распределение в течение 2014 года. ACA повысило налоги в основном на 1% самых богатых людей. для финансирования примерно 600 долларов в качестве пособий в среднем для 40% беднейших семей. В марте 2018 года CBO сообщило, что ACA сократила неравенство доходов в 2014 году, заявив, что закон возглавил самый низкий и второй квинтили (самые низкие 40%) чтобы получить в среднем дополнительные 690 и 560 долларов соответственно, в то время как домохозяйства, входящие в верхний 1%, должны заплатить дополнительно 21 000 долларов, в основном за счет налога на чистый инвестиционный доход и дополнительного налога на Medicare. Закон возложил относительно небольшое бремя на домохозяйства в верхнем квинтиле (верхние 20%) за пределами верхнего 1%.
CBO сообщил в нескольких исследованиях, что ACA уменьшит дефицит, а его отмена увеличит дефицит, в первую очередь из-за отмены сокращений возмещения Medicare. Комплексная оценка CBO на 2011 год прогнозировала сокращение чистого дефицита более чем на 200 миллиардов долларов в течение периода 2012–2021 годов: по ее расчетам, закон приведет к общим расходам в размере 604 миллиардов долларов США, компенсируемым 813 миллиардами долларов в общих поступлениях., что привело к сокращению чистого дефицита на 210 млрд долларов. CBO отдельно прогнозирует, что, хотя большая часть ассигнований на расходы не начнется до 2014 года, выручка превысит расходы в последующие годы. CBO заявило, что законопроект «существенно снизит рост ставок оплаты Medicare за большинство услуг; введет акцизный налог на планы страхования с относительно высокими страховыми взносами; и внесет различные другие изменения в федеральный налоговый кодекс, Medicare, Medicaid и другие программы». - в конечном итоге увеличив платежеспособность трастового фонда Medicare на восемь лет.
Эта оценка была сделана до решения Верховного суда, которое позволило штатам отказаться от из расширения Medicaid, тем самым отказавшись от соответствующего федерального финансирования. CBO и JCT впоследствии обновили прогноз бюджета, оценивая влияние решения, которое снизит смету расходов на обеспечение страхового покрытия на 84 миллиарда долларов.
CBO в июне 2015 года прогнозировали, что отмена ACA увеличит дефицит от 137 до 353 миллиардов долларов в период 2016–2025 годов, в зависимости от воздействия макроэкономических эффектов обратной связи. CBO также прогнозирует, что отмена ACA, вероятно, приведет к увеличению ВВП в среднем на 0,7% в период с 2021 по 2025 год, в основном за счет увеличения предложения рабочей силы.
Хотя CBO обычно не обеспечивает оценки затрат за пределами 10-летнего периода прогнозирования бюджета из-за степени неопределенности, связанной с прогнозом, она решила сделать это в данном случае по просьбе законодателей и оценила сокращение дефицита во втором десятилетии на 1,2 триллиона долларов. CBO спрогнозировала сокращение дефицита примерно на половину процента ВВП в течение 2020-х годов, предупредив, что «может произойти широкий спектр изменений».
В 2017 году CBO подсчитала, что отмена одного только индивидуального мандата уменьшит Дефицит за 10 лет на 338 миллиардов долларов.
Оценки затрат CBO подверглись критике, поскольку они исключали последствия потенциального законодательства, которое увеличит выплаты Medicare более чем на 200 миллиардов долларов с 2010 года. до 2019 г. Однако так называемое «исправление документа » - это отдельная проблема, которая существовала бы с ACA или без нее. Центр по бюджетным и политическим приоритетам возразил, что Конгресс имеет хорошую репутацию в плане экономии средств по программе Medicare. Согласно их исследованию, Конгресс выполнил реализацию подавляющего большинства положений, принятых за последние 20 лет, чтобы добиться экономии в рамках программы Medicare, хотя и не исправления документа. Исправление документа устарело в 2015 году, когда положение о сбережениях было отменено, что навсегда сняло ограничение на расходы.
Экономист в области здравоохранения Уве Рейнхардт писал: «Жесткие, искусственные правила, согласно которым бюджет Конгресса К сожалению, ведомство не может дать наиболее объективных прогнозов вероятных финансовых последствий любого законодательства. "Дуглас Хольц-Икин утверждал, что закон увеличит дефицит на 562 миллиарда долларов, потому что, как он утверждал, он выгруженные доходы и накопленные выгоды.
Шайбер и Кон отвергли критическую оценку влияния закона на дефицит, утверждая, что прогнозы были смещены в сторону недооценки сокращения дефицита. Они отметили, например, что легче учесть стоимость определенных уровней субсидий определенному количеству людей, чем учитывать экономию от профилактического здравоохранения, и что CBO имеет опыт переоценки затрат недооценка экономии на законодательстве в области здравоохранения; заявляет, что «нововведения в оказании медицинской помощи, такие как более широкое использование электронных медицинских карт и финансовые стимулы для более тесной координации медицинской помощи между врачами, дадут значительную экономию, а также замедлит неуклонный рост медицинских расходов... Но CBO не учитывает такую экономию в своих расчетах, потому что инновации на самом деле не были опробованы в таком большом масштабе или согласованы друг с другом, а это означало, что не было много достоверных данных, доказывающих, что экономия будет материализована. «
В 2010 году Дэвид Уокер сказал, что оценки CBO вряд ли будут точными, поскольку они основывались на предположении, что закон не изменится.
Полномочия работодателя распространяются на работодателей, насчитывающих более пятидесяти, где медицинское страхование предоставляется только работникам, занятым полный рабочий день. Критики утверждали, что это создало извращенный стимул нанимать вместо этого людей, занятых неполный рабочий день. Однако в период с марта 2010 по 2014 год количество рабочих мест с неполной занятостью сократилось на 230 000, а количество рабочих мест с полной занятостью увеличилось на два миллиона. В государственном секторе работа с полной занятостью превратилась в работу с неполной занятостью гораздо больше, чем в частном секторе. Исследование 2016 года обнаружило лишь ограниченные доказательства того, что ACA увеличила частичную занятость.
Несколько предприятий и штат Вирджиния добавили ограничение на 29 часов в неделю для своих сотрудников, работающих неполный рабочий день, чтобы отразить 30 -часа или более определение для штатного работника. По состоянию на 2013 год немногие компании перевели свой персонал на более частичную занятость (4% в опросе, проведенном Федеральным резервным банком Миннеаполиса ). Тенденции в отношении продолжительности рабочего времени и выход из Великой рецессии коррелируют с переходом от неполной занятости к полной. Другие усложняющие последствия включают в себя то, что медицинское страхование помогает привлекать и удерживать сотрудников, повышает производительность и снижает количество прогулов; и снижает соответствующие затраты на обучение и администрирование за счет более компактной и стабильной рабочей силы. Относительно небольшое количество фирм насчитывает более 50 сотрудников, и более 90% из них уже предложили страховку.
Большинство аналитиков (как правых, так и левых) критически относились к положениям мандата работодателя. Они утверждали, что порочные стимулы в отношении неполного рабочего дня, даже если они не меняли существующие планы, были реальными и вредными; что повышенные предельные издержки 50-го работника для предприятий могут ограничить рост компаний; что затраты на отчетность и администрирование не окупаются затрат на поддержание планов работодателя; и отметил, что мандат работодателя не является важным для поддержания адекватных пулов рисков. Это положение вызвало резкую оппозицию со стороны деловых кругов и некоторых профсоюзов, которым не были предоставлены льготы.
С начала 2010 года по ноябрь 2014 года 43 больницы в сельской местности закрыто. Критики утверждали, что эти закрытия были вызваны новым законом. Многие сельские больницы были построены на средства, указанные в Законе Хилла – Бертона 1946 года. Некоторые из этих больниц вновь открылись как другие медицинские учреждения, но только в небольшом количестве имелось отделения неотложной помощи (ER) или центры неотложной помощи.
С января 2010 по 2015 гг. четверть врачей скорой помощи заявили, что они увидели значительный рост числа пациентов, а почти половина - меньшее увеличение. Семь из десяти врачей скорой помощи заявили, что им не хватает ресурсов, чтобы справиться со значительным увеличением числа пациентов. Самым большим фактором увеличения числа пациентов ER было недостаточное количество поставщиков первичной медико-санитарной помощи, чтобы справиться с большим количеством застрахованных.
Несколько крупных страховщиков сформировали ACO. Многие больницы объединились и приобрели врачебные кабинеты, что привело к значительной консолидации отрасли поставщиков услуг. Увеличившаяся доля рынка дала им больше рычагов влияния на страховщиков и уменьшила возможности оказания помощи пациентам.
Палата представителей, возглавляемая республиканцами, неоднократно голосовала за отмену ACA. Сенат, возглавляемый демократами, не последовал их примеру.
Уровень охвата, тенденции рыночных затрат работодателей, бюджетные последствия и аспекты неравенства доходов Закона о доступном медицинском обслуживании Оценка CBO в июне 2015 г., когда отмена ACA:
В 2015 году прогрессивный Центр экономики и политики Исследование не обнаружило доказательств того, что компании сокращали рабочее время, чтобы избежать требований ACA для сотрудников, работающих более 30 часов в неделю.
CBO подсчитала, что ACA немного уменьшит размер рабочей силы и количество часов работали, поскольку некоторые из них больше не были привязаны к работодателям для их страховки. Джонатан Кон утверждал, что основное влияние ACA на занятость заключалось в смягчении блокировки рабочих мест, а единственным значительным воздействием реформы на занятость было выход на пенсию тех, кто работал только для того, чтобы оставаться застрахованным.
Конгресс-демократы отмечают 6-ю годовщину принятия Закона о доступном медицинском обслуживании на ступенях Капитолия. Общественное мнение становилось все более негативным в ответ на конкретные планы, обсуждавшиеся во время законодательных дебатов в 2009 и 2010 годах. Одобрение варьировалось в зависимости от партии, расы и возраста. Некоторые элементы получили более широкое одобрение (ранее существовавшие условия) или противодействие (индивидуальный мандат).
В опросе 2010 года 62% респондентов заявили, что, по их мнению, ACA «увеличит количество денег, которые они лично тратят на здравоохранение», 56% заявили, что законопроект «также дает правительству активное участие в здравоохранении », и 19% заявили, что они думают, что им и их семьям будет лучше с законодательством. Другие опросы показали, что люди были обеспокоены тем, что закон будет стоить больше, чем планировалось, и не будет делать достаточно для контроля расходов.
В опросе 2012 года 44% поддержали закон, а 56% - против. 75% демократов, 27% независимых и 14% республиканцев поддержали закон. 82% поддержали запрет страховым компаниям отказывать в страховании людям с уже существующими условиями, 61% высказались за разрешение детям оставаться на страховке своих родителей до 26 лет, 72% поддержали требование, чтобы компании с более чем 50 сотрудниками обеспечивали страхование своих сотрудников. и 39% поддержали индивидуальный мандат на владение страховкой или уплату штрафа. По партийной принадлежности 19% Республиканцы, 27% независимых и 59% демократов поддержали мандат. Другие опросы показали, что дополнительные положения, пользующиеся поддержкой большинства, в том числе обмены, объединение малых предприятий и незастрахованных с другими потребителями и предоставление субсидий.
Некоторые оппоненты считали, что реформа не зашла достаточно далеко: опрос 2012 года показал, что 71% оппонентов-республиканцев в целом его отвергли, а 29% считали, что этого недостаточно; независимые оппоненты разделились 67% на 33%; а среди гораздо меньшей группы оппонентов-демократов 49% отвергли его в целом, а 51% хотели большего.
В июне 2013 года большинство населения (52–34%) выразили желание, чтобы «Конгресс выполнил или лучше повозиться с законом, чем отменить его ". После того, как Верховный суд подтвердил индивидуальный мандат, опрос 2012 года показал, что «большинство американцев (56%) хотят, чтобы критики закона президента Обамы о здравоохранении отказались от попыток его заблокировать и перешли к другим национальным вопросам».
По состоянию на октябрь 2013 г. около 40% высказались за, а 51% - против. Около 29% белых одобрили закон, по сравнению с 61% латиноамериканцев и 91% афроамериканцев. Подавляющее большинство пожилых людей выступили против этой идеи, и подавляющее большинство тех, кто моложе 40 лет, поддержали.
Опрос 2014 года показал, что 26% американцев поддерживают ACA. Опрос, проведенный позже в 2014 году, показал, что 48,9% респондентов отрицательно относятся к ACA по сравнению с 38,3%, которые имеют положительное мнение (более 5 500 человек). Другой считает, что 8% респондентов согласились с тем, что Закон о доступном медицинском обслуживании «работает хорошо и так, как есть». В конце 2014 года опрос Расмуссена показал, что отмены: 30%, оставить как есть: 13%, улучшить: 52%.
В 2015 году опрос показал, что 47% американцев одобрили закон о здравоохранении. Это был первый раз, когда крупный опрос показал, что больше респондентов одобрили, чем не одобрили. Опрос, проведенный в декабре 2016 года, показал, что: а) 30% хотели расширить сферу действия закона; б) 26% хотели отменить весь закон; в) 19% хотели продвигаться в реализации закона как таковой; и г) 17% хотели сократить масштабы действия закона, а остальные не определились.
Отдельные опросы Fox News и NBC / WSJ, проведенные в январе 2017 года, показали, что больше людей положительно относятся к закону, чем это сделали. не в первый раз. Одна из причин роста популярности закона заключается в том, что демократы, которые когда-то выступали против него (многие до сих пор предпочитают «Бесплатную медицинскую помощь для всех»), изменили свои позиции, потому что ACA находилась под угрозой отмены. Другой опрос, проведенный в январе 2017 года, показал, что 35% респондентов считают, что «Obamacare» и «Закон о доступном медицинском обслуживании» отличаются или не знают. (Около 45% не уверены, означает ли «отмена Obamacare» также «отмену Закона о доступном медицинском обслуживании».) 39% не знали, что «многие люди потеряют страховое покрытие через Medicaid или субсидии на частное медицинское страхование, если ACA будет отменено и замены не было », причем демократы (79%) с гораздо большей вероятностью знают этот факт, чем республиканцы (47%). Исследование 2017 года показало, что личный опыт участия в программах государственного медицинского страхования привел к большей поддержке Закона о доступном медицинском обслуживании, особенно среди республиканцев и малоинформативных избирателей.
Термин «Obamacare» изначально был придуман противниками как уничижительный. Этот термин появился в марте 2007 года, когда лоббист здравоохранения Жанна Шульте Скотт написала: «Скоро мы увидим« Джулиани - уход »и« Обама - уход », чтобы дополнить« Маккейн - care ',' Edwards -care 'и полностью переделанный и реконструированный' Hillary-care '1990-х годов ". Согласно исследованию Элспет Рив, это выражение использовалось в начале 2007 года, как правило, писателями, описывающими предложение кандидата о расширении страхового покрытия для незастрахованных. В мае 2007 года Митт Ромни представил его в политическом дискурсе, сказав: «Как мы можем застраховать этих людей без повышения налогов и без того, чтобы правительство взяло на себя здравоохранение?» И позвольте мне сказать вам, что если мы этого не сделаем, демократы сделают это. Если демократы сделают это, это будет социализированная медицина; это будет уход под управлением правительства. Это будет то, что известно как Hillarycare или Barack Obamacare., или как вы хотите это называть ».
К середине 2012 года Obamacare стал разговорным термином, используемым как сторонниками, так и противниками. Обама поддержал это прозвище, сказав: «У меня нет проблем с людьми, которые говорят, что Обаме не все равно. Мне все равно».
7 августа, 2009, Сара Пэйлин впервые использовала термин «панели смерти » для описания групп, которые будут решать, «достойны» ли больные пациенты медицинской помощи. «Панель смерти» сослалась на два заявления о ранних черновиках.
Один заключался в том, что по закону пожилым людям может быть отказано в уходе из-за их возраста, а другой - что правительство посоветовало пожилым людям покончить с собой вместо того, чтобы получать помощь. Якобы основанием для этих требований было создание Независимого консультативного совета по платежам (IPAB). IPAB было предоставлено право рекомендовать Medicare изменения, позволяющие экономить средства, путем содействия принятию экономически эффективных методов лечения и мер по возмещению затрат в случае превышения установленных законом уровней расходов в течение любого заданного трехлетнего периода. Фактически, Правлению было запрещено рекомендовать изменения, которые сократят выплаты до 2020 года, и было запрещено рекомендовать изменения в страховых взносах, льготах, праве на получение льгот и налогов или другие изменения, которые могли бы привести к нормированию.
Другое связанное с этим. затрагиваемая проблема предварительное планирование ухода консультация: в разделе предложения по реформе палаты врачам выплачивалась компенсация за предоставление запрошенных пациентами консультаций для получателей Medicare по вопросам планирования здоровья в конце жизни (которые покрывается многими частными планами), что позволяет пациентам указывать по запросу, какой вид ухода они хотели бы получить. Это положение не было включено в ACA.
В 2010 году Исследовательский центр Pew сообщил, что 85% американцев были знакомы с утверждением, а 30% считали его правдой, что подтверждается тремя одновременные опросы. Обвинение было названо «Ложью года» PolitiFact, одним из «громогласных» слов FactCheck.org и самым возмутительным термином Американского диалектного общества. AARP описал такие слухи как «изобилующие грубыми - и даже жестокими - искажениями».
ACA требует от членов Конгресса и их сотрудников получить медицинскую страховку через обмен или другую программу, утвержденную законом (например, Medicare), вместо использования страховки, предлагаемой федеральным служащим (Программа медицинского страхования федеральных служащих ).
ACA прямо отрицает предоставление страховых субсидий «неавторизованным (незаконным) иностранцам».
Оппоненты утверждали, что сочетание немедленного страхового покрытия с отсутствием ранее существовавших условий заставит людей ждать, чтобы получить застрахованы, пока они не заболеют. Их индивидуальный мандат был разработан, чтобы подтолкнуть людей к страхованию без ожидания. Это было названо "спиралью смерти". спустя годы после 2013 года многие страховщики действительно покинули определенные рынки, заявив, что пулы рисков слишком малы.
медианное количество страховщиков на штат составляло 4,0 в 2014 году, 5,0 в 2015 году, 4,0 в 2016 году и 3,0 в 2017 году. В пяти штатах была одна страховая компания в 2017 году; 13 было два; 11 было три; а у остальных - четыре или более.
В разное время во время и после дебатов ACA Обама говорил: «Если вам нравится ваш план медицинского обслуживания, вы иметь возможность сохранить свой план медицинского обслуживания ". Однако осенью 2013 года миллионы американцев, имеющих индивидуальные полисы, получили уведомления о прекращении их страховых планов, и еще несколько миллионов рисковали, что их текущие планы будут отменены.
Poltifact привел различные оценки, согласно которым только около 2% от общего числа застрахованных такое уведомление получило население (4 миллиона из 262 миллионов). Предыдущие недвусмысленные заверения Обамы в том, что потребители могут придерживаться своих собственных планов, привлекли внимание критиков, оспаривавших его правдивость. В Конгресс были внесены различные законопроекты, позволяющие людям придерживаться своих планов. Позже «Политифакт» назвал утверждения Обамы «Ложью года».
Оппозиция и попытки отменить закон получили поддержку из источников, включая профсоюзы, консерваторов правозащитные группы, республиканцы, организации малого бизнеса и движение «Чайная партия». Эти группы утверждали, что закон нарушит существующие планы медицинского страхования, увеличит расходы по новым стандартам страхования и увеличит дефицит. Некоторые выступали против идеи всеобщего здравоохранения, считая страхование аналогичным другим несубсидируемым товарам. Президент Дональд Трамп неоднократно обещал «отменить и заменить» его.
По состоянию на 2013 год среди профсоюзов, выразивших озабоченность, был AFL-CIO, который назвал ACA «крайне разрушительным. "профсоюзным планам здравоохранения, утверждая, что это увеличит расходы на профсоюзные планы; Международное братство возчиков, Объединенный международный союз работников пищевой и коммерческой промышленности и UNITE-HERE, лидеры которых направили письмо Рейду и Пелоси, утверждая, "PPACA разрушит не только наши с трудом заработанные преимущества для здоровья, но и разрушит основу 40-часовой рабочей недели, которая составляет основу американского среднего класса ». В январе 2014 года Терри О'Салливан, президент Международного союза рабочих Северной Америки (LIUNA) и Д. Тейлор, президент Unite Here направили письмо Риду и Пелоси. заявляя: «Внедрение ACA подрывает честную рыночную конкуренцию в отрасли здравоохранения».
В октябре 2016 года Марк Дейтон, губернатор Миннесоты и член Партия демократов-фермеров-лейбористов Миннесоты заявила, что ACA имеет «много хороших характеристик», но «больше не доступна для растущего числа людей»; он призвал законодательный орган штата предоставить страхователям чрезвычайную помощь. Позже Дейтон сказал, что сожалеет о своих замечаниях после того, как они были восприняты республиканцами, стремящимися отменить закон.
Оппоненты оспорены Конституционность ACA в нескольких судебных процессах по разным основаниям. Верховный суд постановил, что индивидуальный мандат является конституционным, если рассматривать его как налог, хотя не в соответствии с Коммерческой оговоркой.
Суд также постановил, что штаты не могут быть принуждены к расширению Medicaid. ACA удерживает все финансирование Medicaid от штатов, отказывающихся участвовать в расширении. Суд постановил, что это было неконституционным принуждением и что отдельные штаты имели право отказаться от участия без потери ранее существовавшего финансирования Medicaid.
В марте 2012 года Римско-католическая церковь, поддерживая цели ACA, в рамках Конференции католических епископов США выразил озабоченность по поводу аспектов своего мандата, касающихся контрацепции и стерилизации, а также узкого определения HHS религиозной организации нарушили Первую поправку право на свободное исповедание религии и совести. Эти опасения были рассмотрены в различных судебных процессах.
8 июля 2020 года Верховный суд постановил, что работодатели, возражающие против использования противозачаточных средств по религиозным или моральным соображениям, могут исключить такое покрытие из страхового плана работника. Судья Кларенс Томас, обращаясь к большинству, сказал: «Никакие формулировки в самом статуте даже не намекают на то, что Конгресс намеревался или должен был охватывать контрацептивы. Конгресс, а не [администрация], прямо отказался требуют наличия противозачаточных средств в самой ACA ". Судьи Робертс, Алито, Горсуч и Кавано присоединились к мнению Томаса. Судья Елена Каган представила совпадающее мнение в решении, к которому присоединился Стивен Брейер. Судьи Гинзбург и Сотомайор выразили несогласие, заявив, что постановление суда «предоставляет работницам право самим заботиться о себе».
25 июня 2015 года Верховный суд США постановил 6–3, что федеральные субсидии на страховые взносы могли использоваться в 34 штатах, которые не создали свои собственные страховые биржи.
Республиканцы Палаты представителей подали в суд на администрацию Обамы в 2014 году, утверждая, что Выплаты страховщикам субсидий по сокращению совместных затрат были незаконными, потому что Конгресс не выделил средства для их оплаты. В этом аргументе субсидия КСО классифицируется как дискреционные расходы, подлежащие ежегодному выделению. В мае 2016 года федеральный судья принял решение в пользу истцов, но администрация Обамы подала апелляцию. Позже президент Трамп прекратил выплаты. Это привело к дальнейшему судебному разбирательству.
Палата представителей подала в суд на администрацию, утверждая, что деньги для выплаты субсидий страховщикам не были присвоены, как требовалось на любые расходы федерального правительства. Субсидия ACA, которая помогает клиентам оплачивать страховые взносы, не была частью иска.
По оценкам правительства, без субсидий на разделение затрат страховые взносы для серебряных планов увеличились бы на 20–30%. В 2017 году неуверенность в том, будут ли продолжаться выплаты, вынудила Blue Cross Blue Shield of North Carolina попытаться поднять страховые взносы на 22,9 процента в следующем году, в отличие от увеличения всего на 8,8 процента, которого она добивалась бы, если бы выплаты были гарантированы..
США Окружной судья Розмари М. Коллайер постановила, что программа распределения затрат была неконституционной в отношении расходования денег, которые не были специально предусмотрены актом Конгресса, но пришел к выводу, что Конгресс фактически санкционировал создание этой программы. Судья также установил, что Конгресс предоставил полномочия для покрытия расходов на налоговые льготы потребителям, которые используют их для оплаты медицинского страхования. Судья потребовал дополнительных выплат по разделу затрат, но оставил постановление до рассмотрения апелляции в Апелляционный суд США по округу Колумбия. Дело закончилось мировым соглашением в окружном суде.
Техас и девятнадцать других штатов подали гражданский иск в Окружной суд США по Северному округу Техаса в феврале 2018 года, утверждая, что принятие Закона о сокращении налогов и занятости от 2017 года, который отменил налог за отсутствие медицинской страховки, индивидуальный мандат больше не имел конституционной основы, и, таким образом, все ACA больше не было конституционным. Министерство юстиции заявило, что больше не будет защищать ACA в суде, но семнадцать штатов во главе с Калифорнией вмешались, чтобы сделать это.
Окружной судья Рид О'Коннор Техаса вынес решение в пользу истцов 14 декабря 2018 года, заявив, что «Индивидуальный мандат больше не может быть справедливо истолкован как осуществление налоговых полномочий Конгресса и по-прежнему недопустим в соответствии с Положением о торговле между штатами, что означает, что Индивидуальный мандат неконституционен». Затем он аргументировал это тем, что индивидуальный мандат является неотъемлемой частью всего закона и, следовательно, не подлежит разделению, что делает весь закон неконституционным. Решение судьи О'Коннора относительно делимости было основано на нескольких отрывках из дебатов в Конгрессе, в которых основное внимание уделялось важности мандата. Хотя он признал закон неконституционным, он не отменил его.
Вмешавшиеся штаты обжаловали это решение в Пятом округе. Эти штаты утверждали, что изменение налога Конгрессом только уменьшило его размер, и что Конгресс имел право написать более строгий закон с этой целью. О'Коннор оставил свое решение до рассмотрения апелляции. Пятый округ заслушал апелляцию 9 июля 2019 г.; Тем временем Министерство юстиции США присоединилось к республиканским штатам, чтобы доказать, что ACA неконституционно, а к демократическим штатам присоединилась Палата представителей США, контролируемая демократами. В дополнение к вопросам по ACA, был задан дополнительный вопрос о правоспособности, поскольку истцы-республиканцы оспаривали, имеют ли демократические штаты право защищать ACA.
В декабре 2019 года Пятый округ согласился с тем, что индивидуальный мандат неконституционен. Однако он не согласился с отменой всего закона. Вместо этого он вернул дело в районный суд для повторного рассмотрения этого вопроса. Верховный суд принял дело к рассмотрению в марте 2020 года, но оно будет рассмотрено в период 2020–2021 годов, при этом решение, вероятно, будет отменено после выборов 2020 года.
Демократы отметили, что последствия отмены всего закона будут удалить популярные положения, такие как защита ранее существовавших условий и то, что республиканцы до сих пор не предложили какой-либо план замены - важные вопросы для выборов 2020 года.
Верховный суд постановил, что обещанные платежи в рамках коридора рисков должны производиться даже в отсутствие конкретного выделения денег Конгрессом.
Должностные лица в Техасе, Флориде, Алабаме, Вайоминге, Аризоне, Оклахоме и Миссури выступил против тех элементов, над которыми они имели право. Например, штат Миссури отказался расширять Medicaid или создать рынок медицинского страхования, активно не сотрудничая, приняв закон, запрещающий любому государственному или местному чиновнику оказывать любую помощь, не требуемую специально Федеральный закон. Другие республиканцы не одобряли попытки рекламировать преимущества закона. Некоторые консервативные политические группы начали рекламные кампании, чтобы воспрепятствовать зачислению.
ACA была предметом многих безуспешных попыток отмены со стороны республиканцев в 111-м, 112-й и 113-й Конгрессы: представители Стив Кинг (R-IA) и Мишель Бахманн (R-MN) представили законопроекты в Палате представителей отменить ACA на следующий день после его подписания, как и сенатор Джим ДеМинт (R-SC) в Сенате. В 2011 году, после того как республиканцы получили контроль над Палатой представителей, одним из первых голосований был законопроект «Отмена Закона о здравоохранении, убивающего работу» (H.R.2), который Палата приняла 245–189. Все республиканцы и три демократа проголосовали за отмену. В Сенате законопроект был предложен как поправка к несвязанному с ним законопроекту, но был отклонен. Президент Обама сказал, что он наложит вето на принятый закон.
Бюджет Палаты представителей на 2017 год 3 февраля 2015 года Палата представителей добавила 67-й голосование об отмене к рекорду (239 против 186). Эта попытка также потерпела неудачу.
Сильные партийные разногласия в Конгрессе не позволили внести изменения в положения Закона. Однако, по крайней мере, одно изменение - предлагаемая отмена налога на медицинские устройства - получило поддержку обеих партий. Некоторые республиканцы в Конгрессе выступили против внесения поправок в закон на том основании, что они ослабят аргументы в пользу его отмены.
Республиканцы попытались опровергнуть его реализацию, и в октябре 2013 года республиканцы Палаты представителей отказались финансировать федеральное правительство, если оно не придет с задержка в реализации после того, как президент в одностороннем порядке отложил мандат работодателя на один год, на что критики заявили, что он не имеет на это полномочий. Палата представителей приняла три версии законопроекта о финансировании правительства, одновременно представив различные версии, которые отменяют или задерживают ACA, причем последняя версия откладывает исполнение индивидуального мандата. Руководство Демократического Сената заявило, что Сенат примет только законопроект без каких-либо ограничений для ACA. Прекращение работы правительства длилось с 1 по 17 октября.
Во время полуночного заседания Конгресса, начавшегося 11 января, Сенат 115-го Конгресса Соединенные Штаты проголосовали за одобрение «бюджетного проекта», который позволил бы республиканцам отменить отдельные части закона «без угрозы демократического пирата ». План, принятый 51–48, был назван республиканцами Сената «Резолюцией об отмене Obamacare». Демократы, выступающие против резолюции, устроили протест во время голосования.
Республиканцы Палаты представителей объявили о своей замене, Закон об американском здравоохранении, 6 марта. 24 марта эта попытка провалилась из-за восстания представителей республиканцев.
4 мая Палата представителей Конгресса проголосовала за принятие Закона об американском здравоохранении с перевесом в 217 человек. 213. Руководство сената-республиканца объявило, что республиканцы в Сенате напишут свою собственную версию законопроекта вместо голосования по версии Палаты представителей.
Лидер МакКоннелл назвал группу из 13 республиканцев для разработки альтернативной версии в частном порядке, озабоченность обеих партий отсутствием прозрачности. 22 июня республиканцы выпустили первый проект для обсуждения, который переименовал его в «Закон о согласовании лучшего ухода от 2017 года» (BCRA). 25 июля, хотя ни одно предложение о поправке не получило поддержки большинства, республиканцы проголосовали за вынесение законопроекта на обсуждение и начало официального рассмотрения поправок. Сенаторы Сьюзен Коллинз и Лиза Мурковски были единственными двумя несогласными республиканцами, сделавшими голоса равными 50–50. Вице-президент Майк Пенс затем проголосовал положительно.
Пересмотренный BCRA не прошел, 43–57. Последующий «Закон об отмене и примирении Obamacare» отказался от подхода «отменить и заменить» в пользу прямой отмены, но это тоже не удалось. 45–55. Наконец, «Акт о свободе здравоохранения», прозванный «скудной отменой», потому что он внес бы наименьшее изменение в ACA, провалился 49–51, когда Коллинз, Мурковски и Маккейн присоединились ко всем демократам и независимым кандидатам в голосовании против него.
Закон о сокращении налогов и рабочих местах - количество дополнительных незастрахованных лиц Согласно ACA (действующему закону) и AHCA, CBO сообщила, что рынки обмена медицинскими услугами останутся стабильными. Однако республиканские политики предприняли ряд шагов, чтобы подорвать его, создавая неопределенность, которая отрицательно сказывалась на регистрации и участии страховщиков, одновременно увеличивая страховые взносы. Обеспокоенность биржами стала еще одним аргументом в пользу реформ. Прошлые и текущие попытки республиканцев ослабить закон включали:
В 2010 году вступили в силу налоговые льготы для малого бизнеса. Затем вступил в силу План страхования предварительных условий (PCIP), предлагающий страхование тем, кому было отказано в покрытии частными страховыми компаниями из-за ранее существовавших условий. К 2011 году страховщики прекратили продавать полисы только для детей в 17 штатах, поскольку они пытались избежать этого требования. В деле Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса Верховный суд разрешил штатам отказаться от расширения Medicaid.
В 2013 году Служба внутренних доходов постановила, что Стоимость покрытия только отдельного сотрудника будет учитываться при определении того, превышает ли стоимость покрытия 9,5% дохода. Семейные планы не будут рассматриваться, даже если их стоимость превышает пороговое значение дохода в 9,5%. 2 июля Обама отложил мандат работодателя до 2015 года. Запуск обменов на уровне штата и на федеральном уровне стал катастрофой из-за управленческих и технических проблем. HealthCare.gov, веб-сайт, предлагающий страхование через биржи, управляемые федеральным правительством, упал при открытии и страдал от бесконечных проблем. Операционная деятельность стабилизировалась в 2014 году, хотя не все запланированные функции были завершены.
Счетная палата в 2014 году выпустила беспристрастное исследование, в котором сделан вывод, что администрация не предоставила «эффективных методов планирования или надзора» "в развитии бирж. В деле Burwell v. Hobby Lobby Верховный суд освободил закрытые корпорации с религиозными убеждениями от правила о контрацепции. В начале 2015 года зарегистрировались 11,7 миллиона человек (бывшая программа Medicaid). К концу года в программе осталось около 8,8 млн потребителей. Конгресс неоднократно откладывал введение «налога Cadillac » на дорогие страховые планы сначала до 2020 года, а затем до 2022 года.
По оценкам, от 9 до 10 миллионов человек получили покрытие Medicaid в 2016 году, в основном взрослые с низкими доходами. Пять основных национальных страховых компаний ожидали, что в 2016 году они потеряют деньги из-за полисов ACA, отчасти потому, что у участников был более низкий доход, они были старше и хуже ожиданий.
Более 9,2 миллиона человек (3,0 миллиона новых клиентов и 6,2 миллиона вернувшихся).) зарегистрировались на национальной бирже в 2017 году, что примерно на 400000 меньше, чем в 2016 году. Это снижение было связано в первую очередь с избранием президента Трампа. Одиннадцать штатов, у которых есть собственные биржи, подписали еще около 3 миллионов. IRS объявило, что не будет требовать, чтобы в налоговых декларациях указывалось, что у человека есть медицинская страховка, что снижает эффективность индивидуального мандата в ответ на указ Трампа. В марте CBO сообщила, что обмен медицинскими услугами ожидается стабильным. В мае Палата представителей проголосовала за отмену ACA на основании Закона США о здравоохранении. Индивидуальный мандат был отменен с 2019 года Законом о сокращении налогов и занятости. По оценкам CBO, отмена приведет к тому, что в 2027 году медицинское страхование станет на 13 миллионов меньше людей.
Законопроект о стабилизации индивидуального рынка 2017 года был предложен для финансирования сокращения распределения затрат, обеспечения большей гибкости для государственных отказов и предоставления новый «Медный план», предлагающий только катастрофическое покрытие, позволяет заключать договоры страхования между штатами и перенаправлять потребительские сборы штатам для проведения разъяснительной работы. Счет не прошел.
К 2019 году 35 штатов и округ Колумбия расширили охват через традиционную программу Medicaid или альтернативную программу.
портал США 
Портал политики 
Юридический портал 
Медицинский портал | journal =() CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на октябрь 2020 г. (ссылка )Слушания сенатского финансового комитета 111-го Конгресса записаны C-SPAN ; также доступно на сайте Finance.Senate.Gov (по состоянию на 1 апреля 2012 г.).
