Войти
Самофинансируемое здравоохранение, также известный как только административные услуги (ASO ), представляет собой договор самострахования, в соответствии с которым emplo yer предоставляет пособия по состоянию здоровья или по инвалидности сотрудникам за счет собственных средств компании. Это отличается от полностью застрахованных планов, когда работодатель заключает договор со страховой компанией для покрытия расходов на сотрудников и иждивенцев.
В случае самофинансируемого медицинского обслуживания работодатель принимает на себя прямой риск выплаты требует льгот. Условия права на участие и покрываемые льготы изложены в документе плана, который включает положения, аналогичные положениям, содержащимся в типичном полисе группового медицинского страхования. Если не исключено, такие планы создают права и обязанности в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников от 1974 г. («ERISA»).
Многие работодатели стремятся снизить финансовый риск требований самофинансирования по плану, приобретая страхование убытков у страховая компания. Эти политики обычно предусматривают ограничения удержания риска как в отношении конкретных требований, так и совокупных требований. Важный аспект самофинансируемых групповых планов медицинского страхования заключается втребовании, чтобы работодатель оставался ответственным за финансирование требований плана независимо от приобретения страховки стоп-лосс. Это, в свою очередь, означает, что собственный банковский счет фонда или компании создает пул своих сотрудников, который управляется и распределяется для получения выплат. Другими словами, только работодатель имеет договорные отношения с участниками и бенефициарами плана. Политика стоп-лосса действует исключительно между работодателем и службой стоп-лосса и не создает прямой ответственности перед лицами, подпадающими под действие плана. Эта особенность обеспечивает важное различие между полностью застрахованными планами (в соответствии с положениями законодательства штата о страховании) и самофинансируемыми планами здравоохранения, которые в соответствии с положениями Раздела 514 ERISA освобождены от правил государственного страхования.
Политика стоп-лоссов играет важную роль в установлении «наихудшего сценария» или агрегированных показателей за любой год. Совокупный стоп-лосс помогает установить конечное число, которое можно сравнить с гарантированной полностью застрахованной стоимостью плана. Если совокупная стоимость не превышает полностью застрахованную гарантированную стоимость планов, целесообразным вариантом может быть самофинансирование. Еще один способ взглянуть на совокупное страхование - это зонтичный полис, ограничивающий ответственность компании в течение определенного периода времени.
Исторически самофинансирование было наиболее эффективным для крупных корпораций и компаний из списка Fortune 500 с более чем 1000 сотрудников, но с ростом стоимости здравоохранения за последние десять лет со скоростью, близкой к 10%, самофинансирование стало вариантом для небольших работодателей. В настоящее время подсчитано, что средний план самофинансирования охватывает 300-400 сотрудников, а 59% сотрудников частного сектора, имеющих план медицинского страхования на рабочем месте, покрываются планом, который, по крайней мере, частично самострахован.
Хотя некоторые крупные работодатели самостоятельно управляют своим групповым планом медицинского страхования на основе самофинансирования, большинство считает необходимым заключить договор с третьей стороной для оказания помощи в рассмотрении претензий и оплате. Сторонние администраторы (TPA) предоставляют эти и другие услуги, такие как доступ к предпочтительным сетям поставщиков, программам выдачи рецептурных лекарств, обзору использования и рынку страхования стоп-лосс. Страховые компании предлагают аналогичные услуги в соответствии с контрактами, которые часто называют «только административными услугами» или «ASO». В этих соглашениях страховая компания предоставляет стандартные административные услуги третьей стороны, но не принимает на себя риск выплаты страховых возмещений.
Возможно, самым большим преимуществом самофинансируемых планов является прозрачность данных о претензиях. Самофинансируемые работодатели, которые заключают договор TPA, получают ежемесячный отчет с подробным описанием медицинских требований и расходов на аптеку. Знание этой информации играет важную роль в контроле затрат за счет изменения моделей покупок. Другие преимущества включают гибкость плана, доступ к национальным сетям PPO и экономию финансовых средств.
Поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти, все больше работодателей будут искать альтернативные способы финансирования своих планов медицинского обслуживания. Планы, ориентированные на потребителя, стали популярными в последнее время, поскольку работодатели стремятся переложить часть ответственности на сотрудников. HSA (сберегательные счета здоровья ) и HRA (счета возмещения расходов на здоровье ) побуждают сотрудников выбирать наиболее выгодные варианты при выборе плановых медицинских процедур или при получении рецептов в аптеке. Самофинансируемые планы делают еще один шаг вперед, поскольку они предоставляют работодателям все данные о претензиях, позволяя им создавать EPO (эксклюзивная организация-поставщик ), в основном это PPO, выбранный организацией для устранения дорогостоящих поставщиков.
В Соединенных Штатах самофинансируемые планы должны соответствовать ряду положений PPACA, включая покрытие иждивенцев до 26 лет, запрет на аннулирование и запрет на годовые или пожизненные ограничения. Однако, хотя ACA требовало покрытия основных медицинских льгот для полностью застрахованных планов, самофинансируемые планы, в частности, освобождаются от этого требования.
Самофинансируемые планы США, регулируемые Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 г., в частности, освобождены от действия законов о недобросовестном страховании. Закон также повлиял на ответственность за врачебную халатность.
