Войти
A рядом промах, «близкое попадание », «близкий вызов » или «близкое столкновение » - это незапланированное событие, которое может вызвать, но на самом деле не приводит к травмам человека, окружающей среде или оборудованию или нарушению нормальной работы.
OSHA определяет близкую аварию как инцидент, при котором не было повреждено имущество и не было причинено никаких травм, но когда, учитывая небольшой сдвиг во времени или положении, легко могли произойти повреждения или травмы. Возможные промахи также могут упоминаться как близкие вызовы, близкие к несчастным случаям, предвестники несчастных случаев, события без травм и, в случае движущихся объектов, близкие столкновения.
Ближайшие промахи часто являются ошибкой, предотвращающей нанесение вреда по другим соображениям и обстоятельствам.
Фразу «почти промах» не следует путать с фразой «почти промах», которая подразумевает столкновение.
Есть факторы, связанные с оператором, и факторы, связанные с ним. к контексту. Усталость - пример первого. Было отмечено, что риск автомобильной аварии для врачей после смены более 24 часов увеличивается на 168%, а риск аварии - на 460%. Факторы, относящиеся к контексту, включают нехватку времени, незнакомые условия, а в случае оказания медицинской помощи - разные пациенты, а также увеличение соотношения между пациентами и медсестрами.
Большинство мероприятий по обеспечению безопасности являются реактивными, а не упреждающими. Многие организации ждут возникновения убытков, прежде чем предпринимать шаги по предотвращению их повторения. Инциденты, близкие к промахам, часто предшествуют событиям, приводящим к убыткам, но в большинстве случаев игнорируются, потому что ничего (никаких травм, повреждений или потерь) не произошло. Сотрудники не просвещены, чтобы сообщать об этих близких звонках, поскольку не было никаких сбоев или потерь в виде травм или материального ущерба. Таким образом, теряются многие возможности предотвратить несчастные случаи, которых у организации еще не было. Распознавание и сообщение о несчастных случаях может иметь большое значение для безопасности сотрудников в организациях. История неоднократно показывала, что большинству причиняющих ущерб событий (несчастных случаев) предшествовали предупреждения или близкие к несчастным случаям, иногда также называемые близкими вызовами, узкими побегами или близкими попаданиями.
С точки зрения человеческих жизней и материального ущерба, опасные ситуации - это более дешевые возможности обучения с нулевыми затратами (по сравнению с обучением на реальных событиях травмы или потери имущества)
Целью является получение очень большого количества возможных промахов, если это количество находится в пределах способности организации реагировать и расследовать - иначе это просто бумажная работа и пустая трата времени; можно достичь соотношения 100 близких к аварийным ситуациям на одно событие потери.
Достижение и расследование высокого коэффициента вероятных аварийных ситуаций позволит выявить причинные факторы и основные причины потенциальных будущих аварий, что приведет к сокращению примерно на 95% в фактических убытках.
Идеальная система отчетности о событиях, связанных с опасностями, включает как обязательные (для инцидентов с высокой вероятностью убытков), так и добровольные, некарательные сообщения свидетелей. Ключом к любому сообщению о возможном промахе является «извлеченный урок». Журналисты, которые потерпели поражение, могут описать то, что они наблюдали в начале события, и факторы, которые предотвратили потерю.
События, которые вызвали близкую аварию, подвергаются анализу первопричин для выявления дефекта в системе, который привел к ошибке, и факторов, которые могут либо усилить, либо улучшить результат.
Чтобы предотвратить повторение возможного промаха, организация должна внедрить обучение работе в команде, обратную связь по производительности и обязательство по постоянному сбору и анализу данных, процесс, называемый постоянное улучшение.
Возможные промахи меньше по масштабу, их относительно проще анализировать и легче устранять. Таким образом, улавливание возможных промахов не только является недорогим средством обучения, но также имеет некоторые не менее полезные побочные эффекты:
Сообщение наблюдателями о возможных промахах является общепринятым методом уменьшения ошибок во многих отраслях и организации:
В Соединенных Штатах Система отчетности по безопасности полетов (ASRS) собирает конфиденциальные добровольные отчеты о близких звонках от пилотов, бортпроводников, авиалиний авиадиспетчеров с 1976 года. Система была создана после того, как рейс 514 авиакомпании разбился на подходе к международному аэропорту Даллес недалеко от Вашингтона, округ Колумбия, в результате чего погибли все 85 пассажиров и семь членов экипажа в 1974 году. После этого выяснилось, что пилот неправильно понял двусмысленный ответ авиадиспетчеров Даллеса , и что ранее другая авиакомпания сообщила своим пилотам, но не другим авиакомпаниям, о подобной угрозе. ASRS выявляет недостатки и предоставляет данные для планирования улучшений заинтересованным сторонам без регулирующих действий. Некоторые знакомые правила безопасности, такие как отключение электронных устройств, которые могут создавать помехи навигационному оборудованию, являются результатом этой программы. Благодаря наблюдениям, близким к ошибкам, и другим технологическим усовершенствованиям, количество несчастных случаев со смертельным исходом снизилось примерно на 65 процентов, до одного несчастного случая со смертельным исходом на 4,5 миллиона вылетов, с одного случая на 2 миллиона в 1997 году.
В Соединенном Королевстве, сообщение о приближении авиации к месту происшествия известно Управлением гражданской авиации как "airprox", опасность сближения с воздухом. С момента публикации отчетов количество близких к промахам самолетов продолжает снижаться.
Количество погибших и раненых среди пожарных в США не изменилось за последние 15 лет, несмотря на улучшение личного состава средства защиты, аппаратура и уменьшение пожаров конструкции. В 2005 году была создана Национальная система оповещения о пропаже пожарных, финансируемая за счет грантов Управления пожарной охраны США и страховой компании Fireman’s Fund и одобренная Международными ассоциациями пожарных и пожарных. Любому члену пожарной службы рекомендуется подать отчет, когда он / она участвует в происшествии, становится свидетелем или ему сообщили о возможном происшествии. Отчет может быть анонимным и не пересылается в какой-либо регулирующий орган.
В общей сложности 1439 сотрудников правоохранительных органов США погибли при исполнении служебных обязанностей за последние 10 лет. лет, в среднем одна смерть каждые 61 час или 144 в год. В 2015 году при исполнении служебных обязанностей было убито 123 сотрудника правоохранительных органов. В 2014 году была создана система сообщений о пропаже сотрудников правоохранительных органов (LEO) при финансовой поддержке Управления полицейских служб, ориентированных на сообщества (COPS Office) Министерства юстиции США.). С момента своего запуска система LEO Near Miss установила поддержку и установила партнерские отношения с Национальным мемориальным фондом сотрудников правоохранительных органов (NLEOMF), Международной ассоциацией начальников полиции (IACP), Международная ассоциация директоров по стандартам и обучению правоохранительных органов (IADLEST), Мемориальная страница офицера Дауна (ODMP) и организация «Ниже 100». Police Foundation, национальная независимая некоммерческая организация, управляет системой и получает дополнительную поддержку от Motorola Solutions Foundation. Сотрудники правоохранительных органов должны предоставлять добровольные отчеты, если они были свидетелями или стали свидетелями опасного события. На отправку отчетов о возможных случаях пропажи уходит несколько минут, они могут быть отправлены анонимно и не пересылаются в регулирующие или следственные органы, но используются для анализа, рекомендаций по политике и обучению сотрудников правоохранительных органов.
AORN, американская профессиональная организация медсестер, зарегистрированных в периоперационном периоде, ввела в действие систему добровольных сообщений о случаях пропажи под названием SafetyNet, охватывающую реакции на лекарства или переливание крови, вопросы общения или согласия пациент или процедуры, сбой связи или технические сбои. Анализ инцидентов позволяет направлять предупреждения о безопасности членам AORN.
Департамент по делам ветеранов США (VA) и Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства ( НАСА) разработала Систему отчетности по безопасности пациентов по образцу Системы отчетности по безопасности полетов для мониторинга безопасности пациентов посредством добровольных конфиденциальных отчетов.
CIRAS (Конфиденциальное сообщение об инцидентах. and Analysis System) - это система конфиденциальной отчетности, созданная по образцу ASRS и первоначально разработанная Университетом Стратклайда для использования в железнодорожной отрасли Шотландии. Однако после крушения рельсов в Ladbroke Grove, Джон Прескотт санкционировал их использование во всей железнодорожной отрасли Великобритании. С 2006 года CIRAS находится в ведении автономного благотворительного фонда.
