Войти
| Рельсовое крушение Лэдброк-Гроув | |
|---|---|
 Обложка отчета Каллена | |
| Подробности | |
| Дата | 5 Октябрь 1999 г.. 08:08 |
| Местоположение | Ladbroke Grove, Лондон, Англия |
| Координаты | 51 ° 31′30 ″ N 00 ° 13′03 ″ W / 51,52500 ° N 0,21750 ° Вт / 51,52500; -0,21750 Координаты : 51 ° 31'30 ″ N 00 ° 13′03 ″ W / 51,52500 ° N 0,21750 ° W / 51,52500; -0,21750 |
| Страна | Англия |
| Линия | Главная линия Грейт-Вестерн |
| Оператор | Поезда Темзы Первый Грейт-Вестерн |
| Тип происшествия | Столкновение, сход с рельсов |
| Причина | Сигнал передан при опасности |
| Статистика | |
| Поезда | 2 |
| Смертельные случаи | 31 |
| Раненые | 417 |
| Список железнодорожных происшествий в Великобритании год | |
Железнодорожная авария Ladbroke Grove (также известная как железнодорожная авария Paddington ) была железнодорожной аварией, которая произошла 5 октября 1999 года в Ladbroke Grove в Лондоне, Англия, Соединенное Королевство. 31 человек погиб и 417 получили ранения, это остается одной из самых страшных железнодорожных катастроф в британской истории 20 века. Это была вторая крупная авария на Грейт-Вестерн Майн Лайн чуть более чем за два года, первая из которых - авария на железной дороге Саутхолл в сентябре 1997 года, в нескольких милях к западу от этой аварии. Обе аварии можно было бы предотвратить с помощью действующей системы автоматической защиты поездов (ATP), от более широкой установки которой отказались по соображениям экономии. Это серьезно подорвало доверие общества к управлению и регулированию безопасности британской приватизированной железнодорожной системы.
В 2000 году лордом Калленом было проведено публичное расследование крушения. С тех пор, как произошли аварии и Паддингтон, и Саутхолл. возобновил публичные дебаты по ATP, отдельное совместное расследование, рассматривавшее этот вопрос в свете обоих аварий, также было проведено в 2000 году; он подтвердил отказ от СПС и обязательное принятие более дешевой и менее эффективной системы, но отметило несоответствие между общественным мнением и анализом затрат и выгод. Расследование Каллена было проведено в два блока заседаний, разделенных на «совместное расследование»; первый блок касался самой аварии, второй блок касался управления и регулирования безопасности железных дорог Великобритании; это всегда входило в круг ведения расследования, но срочность приобрела дополнительная авария поезда в Хэтфилде в октябре 2000 года. Основные изменения в формальных обязанностях по управлению и регулированию безопасности железнодорожного транспорта Великобритании последовало.
Примерно в 08:06 BST 5 октября 1999 года Thames Trains доставили железнодорожную станцию Бедвин в Уилтшире. влево Паддингтонская станция. От Paddington до Ladbroke Grove Junction (около 2 миль (3,2 км) к западу) линии были двунаправленными (сигнализация позволяла поездам двигаться в любом направлении, на платформы станции Paddington и обратно); за пределами Ladbroke Grove главная линия от Лондона до Южного Уэльса и Западной Англии перешла на более традиционную схему расположения двух линий в каждом направлении («Вверх» для поездки в Лондон », Down 'для путешествий из Лондона), перевозящих быстрые и медленные поезда. Как выездной поезд, поезд (везущий трехвагонный класс 165 турбо дизельный многоканальный агрегат ) должен был быть направлен на линию Down Main в Ladbroke Grove. Его следовало удерживать на красном сигнале на перекрестке Портобелло, пока это не будет безопасно. Вместо этого он миновал сигнал; дополнительные настройки очков привели его на глубину менее 600 метров (2000 футов) к главной линии Up в Ladbroke Grove. Приблизительно в 8:09, когда он входил в эту линию, он столкнулся почти в лоб и на общей скорости около 130 миль в час (210 км / ч) с 06:03 Первым поездом Great Western из Челтенхэм в Паддингтон.
Последний поезд был доставлен на высокоскоростном локомотиве InterCity 125, которым управлял 52-летний Брайан Купер. Он состоял из восьми вагонов Марка 3 с дизельным двигателем класса 43 на каждом конце. Он имел гораздо более прочную конструкцию, чем турбо поезд, головной вагон которого был полностью разрушен. Дизельное топливо, перевозимое этим поездом, было рассеяно в результате столкновения и воспламенилось огненным шаром, вызвав серию отдельных пожаров в обломках, особенно в вагоне H в передней части HST, который полностью сгорел. Погибли машинисты обоих поездов, а также еще 29 человек (24 на поезде Turbo, шесть на HST в результате удара, еще один человек погиб в результате пожара), и 417 человек получили ранения. Подчеркивая скорость, тело водителя HST, на борту которого находился 421 человек, было выброшено из-за небольшого смещения центра транспортных средств при лобовом столкновении и покоилось рядом с экипажем, который находился позади его кабины с четырьмя вагонами.
Нет. 43186 в лондонском Паддингтоне. Этот автомобиль окрашен в ливрею Great Western Trains, аналогичную той, которая попала в аварию. 
№165119 на Didcot Parkway. Подразделение Thames Trains было окрашено в оригинальную ливрею Network SouthEast, аналогичную этой. Непосредственной причиной катастрофы стал поезд Turbo, проехавший по красному сигнал (пронумерованный SN109 на мосту 8, рядом с четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), на котором поезд должен был быть остановлен. Сигнал отображал красный аспект, а предыдущий сигнал (SN87) отображал единственный желтый цвет, который должен был заставить водителя подготовиться к красному сигналу на SN109. Поскольку водитель, 31-летний Майкл Ходдер, погиб в результате аварии, было невозможно установить, почему он пропустил сигнал при опасности. Однако у Ходдера не было опыта, так как он получил квалификацию водителя за две недели до аварии. Его водительское обучение было признано несовершенным по крайней мере по двум причинам: оценка навыков управления ситуацией и уведомление о недавних местных происшествиях «Прохождение сигналов при опасности » (SPAD). Известно, что местные сигналы вызывали ошибки - SN109 восемь раз за шесть лет проходил под угрозой, но у Ходдера не было специального предупреждения об этом. Более того, 5 октября 1999 г. был днем яркого солнечного света, и сразу после 8 часов солнце должно было быть низко и позади Ходдера, при этом слабый солнечный свет отражался от желтых сторон. Плохое расположение сигнала означало, что Ходдер мог видеть освещенные солнцем желтые аспекты SN109 в точке, где его обзор красного аспекта SN109 (но не любого другого сигнала на гентри) все еще был затруднен. В ходе расследования было сочтено более вероятным, что плохая видимость (линия обзора) SN109 как сама по себе, так и по сравнению с другими сигналами на портале 8 и на нем, в сочетании с эффектом яркого солнечного света под малым углом, были факторами, которые заставил Ходдера поверить в то, что у него есть исходный аспект. С 1998 года проводилась кампания по правильному размещению сигнала SN109, и драйверы HST, связанные с Бристолем, были перенаправлены так, чтобы не пропускать сигнал.
В запросе было отмечено что линии, идущие из Паддингтона и в него, были известны как предрасположенные к ошибкам SPAD - на сигнале SN109 за предыдущие шесть лет размещалась необычная концентрация восьми SPAD - и попытались определить основные причины.
Подходы Паддингтона были отменены British Rail в начале 1990-х, чтобы обеспечить двунаправленную работу. Количество сигналов и ограниченное пространство вдоль рельсового пути означало, что большинство сигналов находилось на порталах над путями; кривизна линий означала, что не всегда было очевидно, какой сигнал для какого трека. Поэтому были добавлены светоотражающие знаки для идентификации линии, но, как отмечалось в отчете о расследовании, они были ближе к сигналу с правой стороны, чем к сигналу линии, к которой они относились. Однако неправильное определение того, какой сигнал, связанный с каким маршрутом, не мог вызвать фатальную аварию, потому что в то время все другие сигналы портала 8 в западном направлении также были красными. Местное расстояние между сигналами и точками было спроектировано так, чтобы обеспечить быстрое прохождение грузовых поездов, так что портал 8 находился менее чем в 100 метрах (330 футов) к западу от автомобильного моста не на высоком уровне; это уменьшило расстояние, на котором сигнал мог быть замечен машинистами поездов, покидающих Паддингтон. Чтобы позволить более высоким («продолжающимся») аспектам быть замеченными раньше, стандартные сигналы (с четырьмя аспектами, расположенными вертикально) были заменены нестандартными «обратными L» сигналами, с красным аспектом слева от нижнего желтого. Отставка была осуществлена до официального утверждения HMRI ; ожидали во время аварии.
Линия была электрифицирована, чтобы новая служба Heathrow Express могла работать с 1994 года с воздушным оборудованием электрификации, которое еще больше затрудняло доступ водителей к сигналам:
... с самого начала не было адекватного общего рассмотрения трудностей, с которыми столкнутся водители, в частности, при обнаружении сигналов, от которых критически зависела безопасность путешественников. Во-вторых, когда возникали трудности, адекватного пересмотра схемы не происходило. Было сопротивление сомнению в том, что уже было сделано. В основе этого сопротивления лежали стоимость, задержка и помехи для рабочих характеристик.
Красный аспект SN109 был особенно сильно скрыт воздушным оборудованием электрификации; это был последний из всех аспектов сигнала портала 8, который стал ясно виден водителю приближающегося из Паддингтона класса 165.
Все новые или измененные сигналы или сигналы если несколько SPAD должны были быть рассмотрены на предмет проблем с обнаружением «комитетом по прицеливанию сигналов», но ни один из них не задерживался на предмет сигналов вокруг Паддингтона с тех пор, как Railtrack взял на себя ответственность за это в апреле 1994 года. сообщил об этом, но последующая проверка в сентябре 1999 года не обнаружила никаких доказательств принятия каких-либо коррективных мер.
Отсутствие созыва комитетов по обнаружению сигналов было постоянным и серьезным. Это произошло... из-за сочетания некомпетентного управления и неадекватного процесса, последний состоял в отсутствии процесса на более высоком уровне для определения того, делали или не делали те, кто отвечал за созыв таких комитетов.
За прошедшие годы был выдвинут ряд предложений или рекомендаций по оценке риска передачи сигналов в районе Паддингтона; ни одно из них не было выполнено. Множественные SPAD в SN109 в августе 1998 г. должны были вызвать оценку риска; ничего не произошло. Расследование SPAD в феврале 1998 г. на SN109 уже рекомендовало оценку риска передачи сигналов на двунаправленных линиях Паддингтон – Лэдброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации по расследованию не были выполнены: сотруднику Railtrack, который формально отвечал за отслеживание действий, сказали, что его ответственность прекращается, как только кто-то принимает действие, и не распространялся на проверку того, что они действовали в соответствии с ним.
В период с февраля 1998 г. до аварии было создано четыре отдельные группы с целью сокращения СПАД; их существование, членство и функции совпадают. Менеджер Railtrack рассказал во время расследования, как он боролся по прибытии в октябре 1998 года, пытаясь понять, как «так много, казалось бы, хороших людей могло произвести так мало действий»: у людей было слишком сложное бремя; они не расставляли приоритеты; люди были «квадратными колышками в круглых отверстиях»; некоторые были некомпетентны; и, в общем, «культура этого места за многие годы серьезно ушла по течению». Исполнительный директор Railtrack говорил о кажущейся эндемической культуре самоуспокоенности и бездействия, которая, по его словам, отражает культуру старых British Rail : «В этой культуре решения делегируются наверх. расширение прав и возможностей. Люди, как правило, управляют реактивно, а не проактивно. Основная управленческая дисциплина «планирование-выполнение-анализ» отсутствует по мере продвижения вниз по организации ».
Thames Trains унаследовала программу обучения водителей от British Rail, которая была изменена до такой степени, что в феврале 1999 г. заинтересованный начальный менеджер по обучению заказал внешний аудит, который сообщил о том, что
инструкторы, по всей видимости, не соблюдают программу обучения и вспомогательные примечания, так как они считали их «неподходящими для цели» с несоответствующим отводом времени для некоторых сессий. Раздел курса «Тяга и введение в вождение» был расширен, и шестинедельное изучение маршрута используется как дополнительное практическое обучение.
Действительно, 16-недельное практическое обучение Майкла Ходдера было проведено тренер, который чувствовал, что «меня не было здесь, чтобы учить... маршрутам. Я должен был полностью научить... как водить Турбо»; менеджер по обучению не знал об этом. Детали сигналов, которые неоднократно передавались при опасности, следовало передать инструкторам и передать обучаемым; ни один инструктор этого не сделал, а практический инструктор, упомянутый выше, не знал, что SN109 был сигналом с несколькими SPAD. Тестирование стажеров также было неструктурированным и нестандартным, без четких критериев прохождения / отказа. В соответствии с предыдущим учебным режимом British Railways стажеры потратили бы гораздо больше времени на обучение, и после получения квалификации им не разрешалось проезжать по заведомо трудному маршруту в / из Паддингтона до тех пор, пока у них не будет хотя бы двухлетнего опыта работы на менее сложных маршрутах. Ходдер квалифицировался всего 13 дней назад; он был бывшим военно-морским флотом, не имея опыта работы железнодорожным рабочим, но не уделял этому особого внимания ни при обучении, ни при тестировании.
Следовательно, следует сделать вывод, что подготовка [машиниста] не соответствовала задаче, для которой он готовился. Очень положительные комментарии, сделанные его различными учителями по поводу его успехов, следует рассматривать на фоне того, что его учителя работали по неидеальной программе обучения.
Устройство класса 165 было оснащено автоматической системой предупреждения (AWS), которая требовала от водителя подтверждать предупреждение каждый раз, когда он приближался к сигналу не зеленого цвета. Если бы система автоматической защиты поезда (ATP) была установлена и работала, она автоматически включала бы тормоза, чтобы поезд не выходил за пределы любого сигнала красного цвета. Внедрение на национальном уровне ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после железнодорожной аварии на перекрестке Клэпхэм, но позже было отменено, поскольку преимущества безопасности сочли недостаточными, чтобы оправдать затраты. После предыдущего SPAD компания Thames Trains заказала исследование анализа затрат и выгод (CBA), специфичное для ситуации в Паддингтоне, которое пришло к такому же выводу. Авария в Ladbroke Grove поставила под сомнение разумность этих решений. Однако расследование Каллена подтвердило, что CBA не поддержит внедрение ATP компанией Thames Trains.
Система сигнализации на подходах к Паддингтону не включала «защиту с фланга. '(где точки за сигналом остановки автоматически устанавливаются так, чтобы увести поезд от пути, который может вызвать столкновение). Это направило бы поезд, идущий мимо SN109, на линию помощи при спуске. Это следовало учитывать на этапе проектирования. Причины отсутствия инженерной защиты флангов не были известны, но было отмечено, что введение автоматической защиты поездов (ATP) считалось неизбежным при предыдущих обзорах безопасности. Защита с фланга увеличила бы «перекрытие» (расстояние, на которое поезд может пройти мимо сигнала до линий загрязнения) на SN109; Желательность этого должна была быть учтена при оценке риска, которая не проводилась.
Письменные инструкции для персонала центра сигнализации Railtrack в Слау заключались в том, что, как только они осознают, что поезд миновал сигнал при опасности, они должны подать сигнализирует об опасности и немедленно посылает по радио сигнал "аварийная остановка" машинисту поезда по Cab Secure Radio (CSR), как только они осознают, что это произошло. В самом деле, только когда поезд Темзы прошел 200 м от сигнала, они начали посылать по радио сигнал «аварийная остановка» (неясно, действительно ли сигнал был отправлен до крушения). Они понимали инструкции, что им следует подождать, чтобы увидеть, остановился ли водитель по собственной инициативе, прежде чем пытаться связаться с ним; эту интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель. Сигнальщиков никогда не учили использовать CSR, и они никогда не использовали его в ответ на SPAD.
Общая картина, которая возникла, представляла собой вялый и самодовольный режим, который не осознавал потенциально ужасные последствия SPAD или способ, которым сигнальщики могли бы принять меры для решения таких ситуаций.
Управление по охране здоровья и безопасности Железнодорожная инспекция HM Также критиковали за его процедуры проверки. Тогдашний глава НИУ ВШЭ сообщил Следствию, что НИУ ВШЭ обеспокоены, во-первых, длительностью утверждения схемы сигнализации; во-вторых, медленный прогресс Railtrack и HMRI в решении вопросов; и, в-третьих, неадекватный анализ рисков. Вопросы не были более срочными. Можно было бы сделать больше для обеспечения соблюдения законодательства в области здравоохранения и безопасности. Она объяснила эти недостатки тремя причинами:
За две недели до аварии ВШЭ объявило намерение потребовать принятия TPWS (модернизация AWS, которая могла бы останавливать поезда, движущиеся со скоростью менее 70 миль в час в пределах расстояния перекрытия красного сигнала, доставляющего его, оценивается примерно в ⁄ 3 преимущества безопасности АТФ при гораздо меньших затратах) к 2004 г. (продвинулись через неделю после аварии до 2003 г.).
В отдельном совместном исследовании проблемы на национальном уровне отмечалось, что ATP и противоположная AWS, представленная примерно с 1958 года (и, следовательно, TPWS), имеют постоянные проблемы с надежностью и являются устаревшей технологией, несовместимой с надвигающейся стандартизацией в масштабах ЕС согласно ETCS Европейская система управления поездом. За год, прошедший между Ladbroke Grove и совместным расследованием, железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) в значительной степени заинтересовалась внедрением TPWS. Следовательно, хотя совместное расследование выразило значительные сомнения относительно эффективности TPWS, оно согласилось с его принятием.
Совместное расследование отметило, что реакция общественности на катастрофические железнодорожные аварии... должна быть принята во внимание и принимается во внимание при разработке. решений о безопасности на железнодорожном транспорте, но не совпадали с результатами CBA (анализ затрат и выгод). Любая будущая система СПС повлечет за собой расходы на уровне, во много раз превышающем тот, который указывается при любом подходе, основанном на CBA. Несмотря на его стоимость, похоже, что существует общее мнение в пользу АТФ. Как TPWS, так и ETCS будут обязательными, и поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться никаким органом, кроме правительства Великобритании и Комиссии ЕС.
В ходе расследования были отмечены доказательства того, что статистика безопасности железных дорог не ухудшилась после приватизации, а также не было никаких доказательств того, что, как бы ни проводилась приватизация, она была бы вредной. для безопасности. Однако были выражены опасения по поводу того, как проводилась приватизация:
Помимо призывов к лучшему, расследование рекомендовало изменения в структуре отрасли. Компания Railtrack несла ответственность не только за инфраструктуру железных дорог, но и за безопасность: за принятие Обоснования безопасности каждого TOC и за установление «Стандартов железнодорожной группы» (общесистемные стандарты по вопросам, влияющим на безопасность). Поскольку у него также были коммерческие интересы в этих вопросах, ТОК были недовольны этим: Каллен рекомендовал, чтобы принятие обоснования безопасности в будущем осуществлялось непосредственно ОТОСБ, и должен быть создан новый орган для управления стандартами железнодорожной группы.
В 1996 ScotRail инициировал создание системы конфиденциальной отчетности по безопасности на железнодорожном транспорте (позже получившей название CIRAS), сформированной из независимой комиссии, в основном из Университета Стратклайд. Другие ТОП проявили интерес, а другие в Шотландии добровольно присоединились к системе. После крушения железной дороги в Ladbroke Grove заместитель премьер-министра Джон Прескотт распорядился, чтобы все магистральные железнодорожные пути в Великобритании подпадали под Конфиденциальную систему отчетности и анализа происшествий (CIRAS), чтобы каждый железнодорожный служащий процесс обеспечения безопасности рельсов. В настоящее время CIRAS предоставляет услуги всем железнодорожным рабочим и производственным секторам по всей Англии, Шотландии и Уэльсу.
Инспекция железных дорог несла ответственность за консультирование и проверку по вопросам, влияющим на безопасность железных дорог; они также были обычным органом расследования серьезных железнодорожных происшествий. Каллен считал, что существует «веский аргумент в пользу органа, проводящего расследование, который пользуется реальной и предполагаемой независимостью», и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных происшествий возглавил отдельный орган.
Рекомендации лорда Каллена расследования аварии привели к созданию в 2003 г. Совета по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте, а в 2005 г. - Отделения по расследованию аварий. в Железнодорожную инспекцию. С тех пор функции установления стандартов, расследования авиационных происшествий и регулирования были четко разделены по образцу авиационной отрасли.
5 апреля 2004 г. компания Thames Trains была оштрафована на рекордные 2 миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений закона о здоровье и безопасности в связи с аварией и обязана выплатить 75 000 фунтов стерлингов судебных издержек.
31 октября 2006 г. Network Rail (правопреемник Railtrack, образованный в результате последующего крушения поезда в Хэтфилде ) признал себя виновным по обвинению в Health and Safety at Закон о труде 1974 в связи с несчастным случаем. 30 марта 2007 года его оштрафовали на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязали выплатить 225 000 фунтов стерлингов судебных издержек.
Сигнал SN109 был снова введен в эксплуатацию в феврале 2006 года. Он и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются одиночными. сигналы типа линзы.
Был создан мемориальный сад и кенотаф с частичным видом на это место, куда можно попасть со стоянки супермаркета, на 51 ° 31′30 ″ с.ш., 0 ° 12′58 ″ з.д. / 51,5251 ° N 0,2160 ° W / 51,5251; -0.2160.
Тяжелые повреждения силовой машины 43011 привели к ее списанию, официально отозвана в ноябре. После завершения расследования он был разрезан Sims Metals в Крю, Чешир, в июне 2002 года. Это один из трех таких автомобилей и прототип, подлежащий утилизации. Списали турбоагрегат, списали передние две машины; задняя часть машины не была повреждена, ее можно было использовать для запчастей.
Пэм Уоррен написала книгу «Из-за маски», в которой рассказывается о своих переживаниях во время аварии, о ее выздоровлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения.
На 20 сентября 2005 г. на BBC1 была показана 90-минутная документально-драматическая программа, основанная на крушении Ladbroke Grove, Derailed. Эта инсценировка подверглась резкой критике в железнодорожной прессе, причем редактор журнала Rail Найджел Харрис назвал ее «дрянным субъективным рассказом» (выпуск 523). В программе говорилось, что хронология реальных событий была изменена, а некоторые сцены сфабрикованы, чтобы «добавить ясности».
19 сентября 2011 года на канале National Geographic Channel был показан эпизод Seconds From Disaster, в котором исследуется цепь событий, которые привели к столкновению.
19 марта 2018 года канал History транслировал серию Джеймса Несбитта: Катастрофы, изменившие Великобританию, в котором были показаны события, приведшие к катастрофе.
