Войти
| Реконструкция передней крестообразной связки | |
|---|---|
 Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки (ACL) (правое колено). Сухожилие полусухожильной мышцы предварительно приподняли, сложили и использовали в качестве аутотрансплантата (1). Он виден через остатки поврежденной исходной ACL (3). Затем аутотрансплантат проходит вверх и назад перед задней крестообразной связкой (2). | |
| Другие названия | Реконструкция ПКС |
| ICD-9-CM | 81.45 |
| MedlinePlus | 007208 |
| [редакция Викиданных ] | |
Реконструкция передней крестообразной связки (реконструкция ACL ) - это хирургический тканевый трансплантат замена передней крестообразной связки, расположенной в колене, для восстановления ее функции после травмы. Разорванная связка может быть удалена с колена (наиболее часто) или сохранена (когда трансплантат вводится внутри сохраненной разорванной нативной связки) перед реконструкцией с помощью артроскопической процедуры. Восстановление ACL также является хирургическим вариантом. Это включает в себя восстановление ACL путем повторного прикрепления его вместо выполнения реконструкции. Теоретические преимущества восстановления включают более быстрое восстановление и отсутствие заболеваемости донорским участком, но отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания и долгосрочные данные относительно частоты повторных разрывов с использованием современных хирургических методов.
Передняя крестообразная связка - это связка, которая поддерживает стабильность колена. Повреждение передней крестообразной связки - очень распространенная травма, особенно среди спортсменов. Операция по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) - распространенное вмешательство. 1 из 3000 американцев страдает разрывом ACL, и ежегодно в Соединенных Штатах будет выполняться от 100 000 до 300 000 операций по восстановлению. Около 500 миллионов долларов на здравоохранение поступит от травм ACL. Травмы ПКС можно разделить на группы - контактные и бесконтактные в зависимости от характера травмы. Контактные травмы возникают, когда человек или предмет соприкасаются с коленом, вызывая разрыв связки. Однако бесконтактные разрывы обычно возникают во время следующих движений: замедления, резания или приземления с прыжка. Повреждения ПКС у женщин в 4-6 раз чаще, чем у мужчин. Увеличенный угол Q и гормональные различия - вот несколько примеров гендерного неравенства в скорости разрыва ПКС.
Трансплантаты вводятся через туннель, который просверливается через большеберцовую кость (голень) и бедро. кость (бедренная кость). Затем трансплантат протягивается через туннель и фиксируется винтами. Два ярких объекта на этом снимке - это винты в бедренной кости (вверху) и голени (внизу). Варианты трансплантата для реконструкции ПКС включают:
Аксессуар подколенное сухожилие или часть связки надколенника являются наиболее распространенными донорскими тканями, используемыми в аутотрансплантатах. Хотя первоначально сухожилие четырехглавой мышцы использовалось реже, оно стало более популярным трансплантатом.
Поскольку ткань, используемая в аутотрансплантате, принадлежит пациенту, существует риск отторжения минимально. Показано, что частота повторного разрыва у молодых активных людей ниже при использовании аутотрансплантата по сравнению с аллотрансплантатом.
Левое колено после реконструкции ACL аутотрансплантатом подколенного сухожилия, частичный и медиальный мениск ремонт. «Носки» на самом деле представляют собой чулки после операции. Аутотрансплантаты подколенного сухожилия изготавливаются из сухожилия полусухожильной мышцы, либо отдельно, либо вместе с сухожилием gracilis для более прочного трансплантата. Полусухожильная мышца - это дополнительное подколенное сухожилие (основные подколенные сухожилия не повреждены), а тонкая мышца - это не подколенное сухожилие, а вспомогательная приводящая мышца (основные приводящие мышцы также остаются нетронутыми). Два сухожилия обычно объединяются и называются четырехниточным трансплантатом подколенного сухожилия, состоящим из длинной части (около 25 см), удаленной от каждого сухожилия. Сегменты сухожилия складываются и сплетаются вместе, образуя сухожилие четырехкратной толщины для трансплантата. Плетеный сегмент продевают через головки большеберцовой кости и бедренной кости, а его концы фиксируют винтами на противоположных сторонах двух костей.
В отличие от связки надколенника, фиксация сухожилия подколенного сухожилия к кости может быть нарушена движением после операции. Поэтому для иммобилизации колена на одну-две недели часто используют бандаж. Данные свидетельствуют о том, что трансплантат сухожилия подколенного сухожилия работает так же или почти так же хорошо, как трансплантат связки надколенника в долгосрочной перспективе. Общие проблемы во время восстановления включают укрепление квадрицепса, IT-бандажа и икроножных мышц.
Основная хирургическая рана находится над верхним проксимальным отделом большеберцовая кость, которая предотвращает типичную боль, возникающую при вставании на колени после операции. Рана обычно меньше, чем у трансплантата связки надколенника, и поэтому послеоперационная боль меньше. Другой вариант, впервые описанный в 2004 г., - минимально инвазивная методика забора трансплантата с тыльной стороны колена, он быстрее, дает значительно меньшую рану, позволяет избежать осложнений, связанных с забором трансплантата из переднего разреза, и снижает риск повреждения нерва.
Есть некоторые разногласия относительно того, насколько хорошо восстанавливается сухожилие подколенного сухожилия после уборки. Большинство исследований предполагают, что сухожилие можно регенерировать хотя бы частично, хотя оно все равно будет слабее, чем исходное сухожилие.
Преимущества трансплантатов подколенного сухожилия включают в себя их высокую прочность «до отказа», жесткость трансплантата, и низкая послеоперационная заболеваемость. Естественный ACL выдерживает нагрузку до 2160 ньютонов. При использовании трансплантата подколенного сухожилия это число удваивается, что снижает риск повторной травмы. Жесткость трансплантата подколенного сухожилия - в четыре раза больше, чем у естественной ПКС (Bartlett, Clatworthy and Ngugen, 2001) - также снижает риск повторного повреждения.
Колени после операции по восстановлению ПКС. Использовали трансплантат сухожилия надколенника. Обесцвечивание левой ноги вызвано опухолью, которая отекла от колена к голени. Сухожилие надколенника соединяет надколенник (коленную чашечку) с большеберцовой костью (голенью). Трансплантат обычно берется из травмированного колена, но в некоторых случаях, например, при второй операции, может использоваться другое колено. Используется средняя треть сухожилия, с каждого конца удалены костные фрагменты. Затем трансплантат продевают через отверстия, просверленные в большеберцовой и бедренной кости, и ввинчивают на место. Он немного больше трансплантата подколенного сухожилия.
Недостатки по сравнению с трансплантатом подколенного сухожилия включают:
Некоторые или все эти недостатки могут быть связаны с послеоперационным укорочением сухожилия надколенника.
Играть media Контрлатеральная ACL сухожилия надколенника Реабилитация после операции отличается для каждого колена. Начальная реабилитация коленного трансплантата ACL направлена на уменьшение отека, получение полного диапазона движений и стимуляцию мышц ног. Цель для донора трансплантата - немедленно начать силовые тренировки с большим числом повторений упражнения.
связка надколенника, большеберцовая мышца переднее сухожилие или ахиллово сухожилие может быть извлечено из трупа и использовано при реконструкции ПКС. Ахиллово сухожилие из-за его большого размера должно быть выбрито, чтобы оно поместилось в полости сустава.
Как правило, возраст и образ жизни помогают определить тип трансплантата, используемого для реконструкции ПКС. Важнейшими факторами стабильности колена являются правильное размещение трансплантата хирургом и лечение других повреждений мениско-связок колена, а не тип трансплантата. Трансплантаты кость-надколенник-сухожилие-кость привели к меньшему количеству неудач и большей стабильности при тестировании на артрометре KT-1000.
Не существует идеального участка трансплантата для реконструкции ПКС. Хирурги исторически считали трансплантаты сухожилия надколенника «золотым стандартом» стабильности колена.
Трансплантаты подколенного сухожилия исторически имели проблемы со смещением фиксации и растяжением с течением времени. Современные методы фиксации предотвращают соскальзывание трансплантата и дают аналогичные стабильные результаты с более легкой реабилитацией, меньшей болью в передней части колена и меньшей жесткостью суставов.
Несмотря на меньший опыт использования трансплантатов передней большеберцовой мышцы, предварительные данные не показали различий в краткосрочных субъективных результатах между аллотрансплантатами передней большеберцовой мышцы и аллотрансплантатами сухожилия надколенника.
Сухожилие четырехглавой мышцы, Хотя исторически он использовался только для ревизионных реконструкций, он вновь стал универсальным и прочным трансплантатом для первичных реконструкций. Использование сухожилия четырехглавой мышцы обычно не приводит к такой же степени боли в передней части колена после операции, а после удаления сухожилия четырехглавой мышцы получается надежно толстый и прочный трансплантат. Сухожилие четырехглавой мышцы содержит примерно на 20% больше коллагена на площадь поперечного сечения, чем сухожилие надколенника, и доступен больший диаметр пригодных для использования мягких тканей.
В Бостонской детской больнице был разработан новый подход к лечению разрывов ПКС, который в настоящее время проходит клинические испытания. Имплантат Bridge Enhanced ACL Repair (BEAR) представляет собой биоинженерный мостиковый каркас, в который вводится небольшое количество собственной крови пациента для стимулирования заживления и восстановления соединения ACL. Результаты первого исследования на людях, опубликованного в марте 2019 года в Ортопедическом журнале спортивной медицины, показали, что у 10 пациентов, получивших имплант BEAR, клинические, функциональные и заявленные пациентами результаты были аналогичны 10 пациентам, перенесшим реконструкцию ACL аутотрансплантатом. Дополнительные клинические исследования продолжаются.
Трансплантация аутологичных стволовых клеток с использованием мезенхимальных стволовых клеток (МСК) была использована для сокращения времени восстановления после операции на ПКС, специально для спортсменов. МСК являются мультипотентными стволовыми клетками, что означает, что они могут дифференцироваться на несколько типов клеток. В случае мезенхимальных стволовых клеток эти типы клеток включают остеобласты (костные клетки), адипоциты (жировые клетки) и хондроциты (хрящевые клетки). Ткань связки в основном состоит из фибробластов и внеклеточного матрикса. Клетки связок различаются по размеру, реагируют на различные сигналы в клеточной среде и экспрессируют разные маркеры клеточной поверхности, ограничивая количество клинических методов лечения для ускоренного восстановления ткани ACL до MSC и первичных фибробластов, полученных из другой ткани ACL. Таким образом, в большинстве современных инъекций стволовых клеток используются МСК, которые способствуют более быстрому восстановлению ПКС и позволяют таким людям, как спортсмены, быстрее вернуться к своей прежней форме.
Чтобы МСК могли дифференцироваться в ACL, они должны быть помещены в надлежащую каркас, на котором они будут расти, и должны находиться в биореакторе, поддерживающем нормальная физиологическая среда для эффективного размножения и размножения клеток. Каркас должен обладать механическими свойствами здоровой ПКС, чтобы поддерживать связку, пока она находится в ее первичной форме, и поддерживать нормальное движение колена. Каркасы, которые используются для роста ACL, включают коллаген, шелк, желатин, полимолочную кислоту и гликозаминогликаны. Механические свойства каркасов дополнительно улучшаются за счет плетения и скручивания материалов каркасов.
Биореактор должен иметь свойства, аналогичные свойствам коленного сустава, чтобы при введении ACL в тело он не считался инородным, что могло вызвать инфекцию. Следовательно, он должен иметь совместимые уровни pH, уровни концентрации кислорода, уровни метаболитов и температуру, а также быть стерильным.
Начальная физиотерапия состоит из упражнений на диапазон движений (ROM), часто под руководством физиотерапевта. Упражнения на диапазон движений используются для восстановления гибкости связки, предотвращения или разрушения рубцовой ткани от образования и уменьшения потери мышечного тонуса. Примеры упражнений на диапазон движения включают: сокращение четырехглавой мышцы и подъем прямых ног. В некоторых случаях устройство непрерывного пассивного движения (CPM) используется сразу после операции для обеспечения гибкости. Предпочтительный метод предотвращения потери мышечной массы - это изометрические упражнения, при которых колено не нагружается. Разгибание колена в течение двух недель важно для многих рекомендаций по реабилитации.
Тренировка возмущений может помочь улучшить асимметрию походки в коленном суставе.
Для прикрепления кости к трансплантату требуется примерно шесть недель. Тем не менее, пациент обычно может ходить самостоятельно и выполнять простые физические задачи перед этим с осторожностью, полагаясь на хирургическую фиксацию трансплантата до тех пор, пока не произойдет истинное заживление (прикрепление трансплантата к кости). На этом этапе можно начинать первый курс физиотерапии. Обычно это состоит из осторожных упражнений для восстановления гибкости и небольшого количества силы. Один из наиболее важных показателей выздоровления - это двенадцатинедельный послеоперационный период. После этого пациент обычно может начать более агрессивный режим упражнений, включающий нагрузку на колено и повышающий сопротивление. Бег трусцой также может быть включен.
Через четыре месяца более интенсивные занятия, такие как бег, станут возможны без риска. Через пять месяцев можно начинать работу с легким шаром, так как связка почти восстановлена. Через шесть месяцев реконструированная ПКС, как правило, полностью сформирована (связочная ткань полностью отросла), и пациент может вернуться к занятиям, связанным с резанием и скручиванием, если надет корсет. Восстановление сильно варьируется от случая к случаю, и иногда возобновление стрессовой деятельности может занять год или больше.
Если после операции не соблюдать надлежащую реабилитационную процедуру, ПКС становится менее подвижной, и кости начинают тереться друг о друга. Аномальное движение кости также может повредить ткань, это повреждение может привести к остеоартриту.
Процесс восстановления ПКС обычно разбивается на различные фазы реабилитации. Каждая фаза имеет свои собственные цели, однако переплетается с другими фазами, поскольку цели столь же прогрессивны, как и само восстановление. Процесс реабилитации идет в ритме пациента. Иногда указываются временные рамки, чтобы помочь понять, где можно находиться во время реабилитации. Сроки не используются для того, чтобы обескураживать или поощрять тех, кто не готов продвигать процесс выздоровления. Такие действия могут вызвать серьезную травму или повторное повреждение передней крестообразной связки.
Эта фаза начинается сразу после операции, когда пациент все еще находится на костылях, которые, по прогнозам, будут использовать в течение семи-десяти дней. На этом этапе пациент начнет видеть физиотерапевт, который обсудит основные цели реабилитации. Некоторые из этих целей включают: уменьшение боли и воспаления, увеличение диапазона движений, укрепление окружающих мышц и начало упражнений с весовой нагрузкой. Дефицит разгибания - частая проблема после операции и часто связана с артрогенным угнетением мышц. Доказано, что специальные упражнения и криотерапия эффективны в борьбе с артрогенным угнетением мышц. Если пациент использовал трансплантат из сухожилия надколенника для реконструированной ПКС, терапевт также будет работать над мобилизацией сухожилия надколенника, чтобы предотвратить его укорочение.
Некоторое оборудование, которое можно использовать, и упражнения, которые можно выполнять:
Эта конкретная техника плавания включает все мышцы колена и увеличивают не только подвижность, но и силу окружающих мышц, в том числе четырехглавой мышцы, подколенных сухожилий, икроножной мышцы, передней большеберцовой мышцы (мышцы голени), отводящего большого пальца, минимального отводящего пальца и короткого сгибателя пальцев стопы (ступни). мышцы).
Многие цели из фазы I будут переходить к следующим фазам, пока они не будут достигнуты. Некоторые из этих целей - уменьшение боли, отека и увеличение диапазона движений колена по-прежнему имеет решающее значение на этом этапе. Физиотерапевт может начать использовать основные упражнения, а также упражнения с легким весом, чтобы укрепить окружающие мышцы и бедра. Некоторые примеры этих упражнений включают использование эластичных лент, велотренажеров и эллиптических тренажеров. На этом этапе пациент может начать выполнять более тяжелые упражнения, такие как полуприседания и частичные выпады.
Некоторые упражнения, которые можно выполнять:
Пациенты будут продолжать работать над уменьшением боли / отека и наращиванием их силы. Боковое движение, бег по прямой линии, приседания на одной ноге и упражнения начнут включаться, когда пациент начнет восстанавливать уверенность в коленях. Повышение силы бедер с помощью бокового шага, а также подъемов и спусков по-прежнему будет в центре внимания на этой фазе.
Некоторые упражнения, которые можно выполнять:
К этому времени диапазон движений должен быть более 110 градусов согнутого, а телесная механика пациента похожа на ходьба и легкий бег трусцой должны вернуться в норму (до операции). Будут продолжены упражнения на одну ногу, а также упражнения на равновесие для укрепления корпуса и нижней части тела. Выносливость и выносливость следует повышать при выполнении таких упражнений, как езда на велосипеде, бег трусцой и подъемы / спуски. Если к этому времени у пациента не наблюдается сгибания колена на 110 градусов, ему рекомендуется обратиться к терапевту или хирургу. Есть вероятность, что колену потребуется еще одна операция для повышения эластичности связки.
Целью этой фазы является возвращение к активности, однако для этого требуется способность выполнить некоторые функциональные тесты, такие как:
Это последняя фаза восстановительной реабилитации. Фаза V включает возвращение к спорту после одобрения терапевта или хирурга. Для того, чтобы это произошло, пациент должен иметь полный диапазон движений, продолжать поддерживать силу и выносливость и уметь повышать проприоцепцию с помощью упражнений на ловкость. Пациент должен знать, что спуск с холма или лестницы при обострении колена может вызвать дальнейшую травму, например разрыв мениска.
Стоимость операции по восстановлению ACL будет могут варьироваться в зависимости от нескольких причин, таких как место вашего проживания, используемый трансплантат, разрыв мениска и покрытие вашей страховки. Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что мегаполисы с населением не менее одного миллиона жителей, расположенные на западном побережье Соединенных Штатов Америки и такие районы, как Миннесота, Индиана и Мичиган, были дороже, чем восточное и юго-восточное побережье Соединенных Штатов. Состояния. Другое исследование, проведенное Университетом Бэйлора, показало, что процедуры восстановления ПКС с использованием техники кость-надколенник-сухожилие занимали на 2,5 часа больше времени, чем при использовании трансплантата подколенного сухожилия. Расходы на операционную и больничные расходы на дополнительное время стали примерно на 1580 долларов дороже. Это также относится к разрыву мениска во время процедуры. Исправление разорванного хряща увеличит время процедуры, увеличивая стоимость. Страхование играет самую большую роль в стоимости реконструкции ACL, поскольку она покроет большую часть затрат. Покрытие вашего плана, франшиз и страховая компания определят, сколько пациент будет платить в виде доплаты.
Несмотря на сложность процедуры и многочисленные посещения врача, 80–90% пациентов, перенесших хирургия показала благоприятные результаты.
