Войти
Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ ) или интраоперационный нейромониторинг - это использование электрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ) и вызванные потенциалы для контроля функциональной целостности определенных нервных структур (например, нервов, спинного мозга и частей мозг ) во время операции. Цель IONM - снизить риск ятрогенного повреждения пациента нервной системы и / или предоставить функциональные рекомендации для хирурга и анестезиолог.
В нейромониторинге используются различные электрофизиологические методы, такие как внеклеточные единичные записи и записи локального поля, SSEP, транскраниальные электрические моторные вызванные потенциалы (TCeMEP), ЭЭГ, ЭМГ, и слуховой ответ ствола мозга (ABR). Для данной операции набор используемых методов частично зависит от того, какие нервные структуры подвержены риску. Транскраниальная допплеровская визуализация (TCDI) также все более широко используется для обнаружения сосудистых эмболий. TCDI можно использовать вместе с ЭЭГ во время сосудистой хирургии. Методы IONM значительно снизили уровни заболеваемости и смертности без дополнительных рисков. Таким образом, методы IONM сокращают расходы на здравоохранение.
Для достижения этих целей член хирургической бригады со специальной подготовкой в нейрофизиологии получает и совместно интерпретирует инициированные и спонтанные электрофизиологические сигналы от пациенту периодически или непрерывно на протяжении всей операции. Пациенты, которым полезен нейромониторинг, - это пациенты, перенесшие операции на нервной системе или которые представляют риск для ее анатомической или физиологической целостности. Обычно обученный нейрофизиолог прикрепляет компьютерную систему к пациенту с помощью стимулирующих и записывающих электродов. Интерактивное программное обеспечение, работающее в системе, выполняет две задачи:
Таким образом, нейрофизиолог может наблюдать и документировать электрофизиологические сигналы в реальном времени в операционной зоне во время операции. Сигналы меняются в зависимости от различных факторов, включая анестезию, температуру ткани, этап хирургического вмешательства и нагрузку на ткани. Различные факторы оказывают влияние на сигналы с различными тканевыми временными курсами. Дифференцировать изменения сигналов по этим направлениям - с особым вниманием к стрессам - является совместной задачей хирургической триады: хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога.
Пациенты получают пользу от нейромониторинга во время определенных хирургических процедур, а именно любой операции, при которой существует риск для нервной системы. Большую часть нейромониторинга используют хирурги-позвоночники, но нейрохирурги, сосудистые, ортопедические, отоларингологи и хирурги-урологи также применяют нейромониторинг.
Чаще всего применяется в хирургии позвоночника; избранные операции на головном мозге; каротидная эндартерэктомия ; ЛОР процедуры, такие как резекция акустической невриномы (вестибулярной шваномы), паротидэктомия; и нерв хирургия. Моторные вызванные потенциалы также использовались в хирургии аневризмы грудной аорты. Интраоперационный мониторинг используется для:
Например, во время любой операции на грудном или шейном позвоночнике, есть некоторый риск для спинного мозга. С 1970-х годов SSEP (соматосенсорные вызванные потенциалы ) использовались для мониторинга функции спинного мозга путем стимуляции нерва дистальнее операции и записи из коры головного мозга или других мест Рострал в хирургию. Получен исходный уровень, и если нет значительных изменений, предполагается, что спинной мозг не был поврежден. В случае значительного изменения могут быть приняты корректирующие меры; например, оборудование может быть удалено. Совсем недавно транскраниальные электрические моторные вызванные потенциалы (TCeMEP) также использовались для мониторинга спинного мозга. Это обратное SSEP; моторная кора стимулируется транскраниально, и записи производятся с мышц конечностей или спинного мозга каудально до операции. Это позволяет осуществлять прямой мониторинг двигательных путей спинного мозга. ЭЭГ электроэнцефалография используется для мониторинга церебральной функции в нейроваскулярных случаях (церебральные аневризмы, каротидная эндартерэктомия ) и для определения границ опухоли при хирургии эпилепсии и некоторых церебральных опухолях.
Измерения ЭЭГ, проведенные во время анестезии, демонстрируют стереотипные изменения по мере увеличения глубины анестезии. Эти изменения включают сложные паттерны волн с частотой замедлением, сопровождаемым увеличением амплитуды, которое обычно достигает пика, когда происходит потеря сознания (потеря ответов на словесные команды; потеря восстанавливающий рефлекс). По мере того как глубина анестезии увеличивается от легких хирургических уровней до глубокой анестезии, ЭЭГ демонстрирует нарушенные ритмические формы волн, активность подавления всплесков высокой амплитуды и, наконец, изоэлектрическую активность очень низкой амплитуды или активность «плоской линии». Различные подходы анализа сигналов были использованы для количественной оценки этих изменений паттерна и могут обеспечить индикацию потери воспоминаний, потери сознания и глубины анестезии. Мониторы были разработаны с использованием различных алгоритмов для анализа сигналов и коммерчески доступны, но ни один из них пока не доказал 100% точность. Это сложная проблема и активная область медицинских исследований.
ЭМГ используется для мониторинга черепных нервов в случаях основания черепа, а также для мониторинга и тестирования нервных корешков в хирургии позвоночника. ABR (также известное как BSEP, BSER, BAEP и т. Д.) Используется для мониторинга слухового нерва во время резекций акустической невриномы и опухоли ствола мозга.
В США лицензирование IONM не было законодательно закреплено на уровне штата или на федеральном уровне. Вопросы лицензирования обсуждаются в 68-страничном официальном документе ASET по профессиональному регулированию. Во всем мире доступно как минимум два частных сертификата: CNIM (Сертификат нейрофизиологического интраоперационного мониторинга) и D.ABNM (Дипломат Американского совета по нейрофизиологическому мониторингу). Хотя это не регулируется государством, в некоторых медицинских учреждениях есть внутренние правила, касающиеся сертификации нейромониторинга (см. Ниже). CNIM - это более широко известное удостоверение личности в Соединенных Штатах. Сертификат нейрофизиологического интраоперационного мониторинга (CNIM) присуждается Американским советом по электроэнцефалографии и технологам вызванного потенциала. По состоянию на 2010 год минимальные требования включают 1) бакалавриат, бакалавриат. [Путь 2] 2) Учетные данные R.EP.T или R.EEG.T [Путь 1] 3) Минимум 150 операций. Путь 1 - это экзамен на 200 вопросов стоимостью 600 долларов. Путь 2 - это экзамен из 250 вопросов. Дважды в год предлагается четырехчасовой компьютерный экзамен с несколькими вариантами ответов. В настоящее время насчитывается чуть более 3500 сертифицированных клиницистов.
Аудиологи могут получить сертификацию совета по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу через AABIOM. Экзамен включает 200 вопросов с несколькими вариантами ответов, охватывающих 6 областей: анестезия, неврология, приборостроение, электрофизиология, физиология / анатомия человека, хирургическое применение.
Есть несколько организаций, которые сертифицируют доктора медицины в этой области, включая Американскую клиническую нейрофизиологию Общество (www.acns.org) и Американский совет по электродиагностической медицине. Модель оптимальной практики обсуждается в настоящее время (2013 г.), как и соответствующие квалификации для супервизии.
За пределами США существует множество различных стилей МОМ.
Доказательная поддержка МОМ растет. Ведутся споры о том, требовала ли МОМ контролируемых исследований, таких как рандомизированные испытания, или достаточно консенсуса экспертов.
