Войти
Смерть ствола мозга - это клинический синдром, определяемый отсутствием рефлексов, проходящих через ствол - «стебель» мозга, который соединяет спинной мозг с средним мозгом, мозжечком и полушариями головного мозга - в глубоко коматозном, аппарате ИВЛ -зависимый пациент. Выявление этого состояния несет в себе очень тяжелый прогноз на выживание; прекращение сердцебиения часто происходит в течение нескольких дней, хотя это может продолжаться в течение нескольких недель, если поддерживается интенсивная поддержка.
В Соединенном Королевстве официальный диагноз смерти ствола мозга в соответствии с процедурой, изложенной в официальном Своде правил, позволяет диагностировать и подтверждать смерть на том основании, что человек мертв, когда сознание и способность дышать навсегда потеряны, независимо от продолжающейся жизни в теле и части мозга, и того, что одной только смерти ствола мозга достаточно, чтобы вызвать это состояние.
Эта концепция смерти ствола мозга также принимается в качестве основания для объявления смерти в юридических целях в Индии и Тринидад и Тобаго. В других странах мира концепция, лежащая в основе свидетельства о смерти по неврологическим признакам, основана на концепции постоянного прекращения всех функций во всех частях мозга - полной смерти мозга, с которой британская концепция не должна применяться. смущенный. Соединенные Штаты 'Президентский совет по биоэтике ясно дал понять, например, в своей Белой книге от декабря 2008 г., что британская концепция и клинические критерии не считаются достаточными для диагностики смерть в Соединенных Штатах Америки.
Критерии Соединенного Королевства (UK) были впервые опубликованы Конференцией медицинских королевских колледжей (с рекомендацией Консультативной группы по трансплантологии) в 1976 году в качестве прогностических рекомендаций. Они были составлены в ответ на предполагаемую потребность в руководстве по ведению пациентов в глубокой коме с тяжелым повреждением мозга, которых поддерживали аппараты искусственной вентиляции легких, но не проявляли признаков выздоровления. Конференция стремилась «установить такие строгие диагностические критерии, чтобы при их выполнении аппарат ИВЛ можно было выключить, зная, что нет никаких шансов на выздоровление». Опубликованные критерии - отрицательные ответы на прикроватные тесты некоторых рефлексов, проходящих через ствол головного мозга, и конкретный вызов дыхательному центру ствола мозга, с оговорками об исключении эндокринных влияний, метаболических факторов и эффекты лекарств - считались «достаточными, чтобы отличить тех пациентов, которые сохраняют функциональную способность иметь шанс хотя бы на частичное выздоровление, и тех, у которых такой возможности нет». Признание этого состояния потребовало прекращения бесплодной дальнейшей искусственной поддержки, чтобы можно было допустить смерть, тем самым «избавив родственников от дальнейшей эмоциональной травмы бесплодной надежды».
В 1979 году Конференция медицинских королевских колледжей обнародовала свой вывод о том, что идентификация состояния, определяемого теми же критериями - тогда считавшимся достаточным для диагностики смерти мозга - «означает, что пациент мертв». Свидетельство о смерти применение этих критериев продолжается в Соединенном Королевстве (где нет установленного законом определения смерти) с того времени, особенно для целей трансплантации органов, хотя концептуальная основа для этого использования изменилась.
В 1995 г., после обзора рабочей группой Королевского колледжа врачей документа Лондон, Конференция медицинских королевских колледжей официально приняла «более правильный» термин для синдрома «смерть ствола мозга», названный Паллисом в серии статей 1982 года в British Medical Journal, и выдвинул новое определение смерти человека как основу для приравнивания этот синдром со смертью человека. Предлагаемое новое определение смерти было «необратимой утратой способности к сознанию в сочетании с необратимой утратой способности дышать». Было заявлено, что необратимое прекращение функции ствола мозга вызывает это состояние, и «поэтому смерть ствола мозга эквивалентна смерти человека».
В Великобритании формальные правила для Диагноз смерти ствола мозга претерпел лишь незначительные изменения с момента их первой публикации в 1976 году. Последняя редакция Практического кодекса Министерства здравоохранения Великобритании, регулирующего использование этой процедуры для диагностики смерти, подтверждает предварительные условия для его рассмотрения. Это:
При соблюдении этих предварительных условий окончательными критериями являются:
Два врача с определенным статусом и опытом должны действовать вместе, чтобы диагностировать смерть по этим критериям, и тесты должны быть повторены после «короткого периода времени». время..., чтобы разрешить возврат газов артериальной крови и исходных параметров пациента в состояние, предшествующее тесту ". Эти критерии диагностики смерти не применимы к младенцам в возрасте до двух месяцев.
С должным учетом причины комы и быстроты ее начала тестирование с целью диагностики смерти на основании смерти ствола мозга может быть отложено за пределы стадии, когда рефлексы ствола мозга могут отсутствовать только временно - потому что церебральный кровоток недостаточен для поддержки синаптической функции, хотя кровоток все еще достаточен для поддержания клеток мозга в живых и способных к восстановлению. Недавно возобновился интерес к возможности защиты нейронов во время этой фазы с помощью умеренной гипотермии и коррекции нейроэндокринных аномалий, обычно наблюдаемых на этой ранней стадии.
Опубликованные исследования пациентов соответствие критериям смерти ствола головного мозга или смерти всего мозга - американскому стандарту, который включает смерть ствола мозга, диагностируемую аналогичными методами - зафиксируйте, что даже если вентиляция продолжается после постановки диагноза, сердце перестает биться всего через несколько часов или дней. Тем не менее, были некоторые очень длительные выживания, и примечательно, что опытное руководство может поддерживать телесные функции беременных женщин с мертвым мозгом достаточно долго, чтобы вылечить их.
Диагностические критерии были первоначально опубликованы с целью определения клинического состояния, связанного с фатальным прогнозом (см. Выше). Изменение использования в Великобритании критериев диагностики смерти вызвало протест с самого начала. Первоначальным основанием для изменения использования было утверждение, что удовлетворения критериям достаточно для диагностики смерти мозга в целом, несмотря на сохранение очевидной активности в частях мозга. В 1995 году это требование было отклонено, и диагноз смерти (приемлемый для юридических целей в Соединенном Королевстве в контексте приобретения органов для трансплантации) в результате указанного тестирования функций ствола мозга был основан на новом определении смерти, а именно. постоянная потеря способности к сознанию и самостоятельному дыханию. Есть сомнения в том, что эта концепция общепринята и понятна, и что указанные испытания являются достаточно строгими, чтобы определить это состояние. Однако это связано со значительным риском обострения повреждения мозга и даже смерти очевидно умирающего пациента, прошедшего такое испытание (см. «Тест апноэ» выше). Это поднимает этические проблемы, которые, похоже, не решены.
Утверждалось, что отсутствует серьезная научная поддержка для утверждения о том, что указанные чисто прикроватные тесты могут диагностировать истинную и полную смерть ствола мозга, что является необходимым условием для предположения о необратимой потере внутреннего непроверенная функция пробуждения сознания тех элементов ретикулярной формации, которые лежат в стволе мозга (есть элементы также в более высоком мозге). Знание об этой системе возбуждения основано на результатах экспериментов на животных, подтвержденных патологическими исследованиями на людях. Текущий неврологический консенсус состоит в том, что пробуждение сознания зависит от ретикулярных компонентов, которые находятся в среднем мозге, промежуточном мозге и мостах. Считается, что ретикулярная формация среднего мозга может рассматриваться как движущий центр для высших структур, потеря которых вызывает состояние, при котором кора оказывается, на основе электроэнцефалографических исследований (ЭЭГ), как ожидая команды или возможности действовать. Утверждается, что роль диэнцефального (высшего мозга) вовлечения не определена, и нам напоминают, что систему возбуждения лучше рассматривать как физиологическую, а не точную анатомическую сущность. Возможно, следует также сделать оговорку о возможных механизмах возбуждения, связанных с первым и вторым черепными нервами (служащими зрению и обонянию), которые не тестировались при диагностике смерти ствола мозга, но были описаны у кошек в 1935 и 1938 годах..У людей световые вспышки нарушают соноподобную активность ЭЭГ, сохраняющуюся после потери всех рефлексов ствола мозга и спонтанного дыхания.
Согласно исследованиям, существует также озабоченность по поводу постоянной потери сознания. у кошек, собак и обезьян, которые пришли в сознание через несколько дней или недель после того, как они впали в кому в результате абляции ствола мозга, а также в исследованиях на людях синдрома мозгового инсульта, вызывающих мысли о «пластичности» нервной системы. Другие теории сознания уделяют больше внимания таламокортикальной системе. Возможно, наиболее объективное утверждение, которое следует сделать, это то, что сознание в настоящее время непонятно. В таком случае необходимо проявлять должную осторожность при принятии диагноза его необратимой потери до того, как весь церебральный кровоток окончательно прекратится.
Способность самостоятельно дышать зависит от функционирования элементов мозгового вещества - «дыхательного центра». В Великобритании постановка неврологического диагноза смерти включает в себя вызов этому центру сильным стимулом, обеспечиваемым необычно высокой концентрацией углекислого газа в артериальной крови, но он не подвергается сомнению более мощным стимулом влечения, обеспечиваемым аноксией - хотя эффект этого конечного стимула иногда наблюдается после окончательного отключения аппарата ИВЛ в виде агональных вздохов.
В Кодексе Великобритании не указывается тестирование тестируемых функций ствола мозга, таких как регуляция пищевода и сердечно-сосудистой системы. практики по диагностике смерти по неврологическим признакам. Имеются опубликованные доказательства, убедительно указывающие на постоянство контроля ствола мозга артериального давления у доноров органов.
Незначительное меньшинство практикующих врачей, работающих в Великобритании, не утверждали, что ни одно из требований Кодекса Министерства здравоохранения Великобритании Практическая основа для уравнивания смерти ствола мозга со смертью удовлетворяется текущим диагностическим протоколом, и с точки зрения его способности диагностировать де-факто смерть ствола мозга он далек от него.
