Место катастрофы с взлетно-посадочной полосой G -OBME не смог добраться до верхней части рисунка. | |
Несчастный случай | |
---|---|
Дата | 8 января 1989 г. |
Резюме | Неправильная остановка двигателя после поломки вентилятора из-за дефекта конструкции |
Сайт | Рядом с аэропортом Ист-Мидлендс, Кегворт, Лестершир, Англия. 52 ° 49′55 ″ N 1 ° 17'57,5 ″ Вт / 52,83194 ° N 1,299306 ° Вт / 52,83194; -1,299306 Координаты : 52 ° 49'55 ″ N 1 ° 17'57,5 ″ W / 52,83194 ° N 1,299306 ° W / 52,83194; -1,299306 |
Самолет | |
Тип воздушного судна | Boeing 737-4Y0 |
Оператор | British Midland |
Регистрация | G-OBME |
Пункт отправления | Лондонский аэропорт Хитроу |
Пункт назначения | Международный аэропорт Белфаста |
Пассажиры | 126 |
Пассажиры | 118 |
Экипаж | 8 |
Погибшие | 47 |
Травмы | 74 |
Выжившие | 79 (71 пассажир и все 8 членов экипажа) (первоначально 87) |
Авиакатастрофа Кегворта произошла, когда рейс 92 British Midland, Боинг 737-400 врезался в насыпь автомагистрали между автомагистралью M1 и дорогой A453 около Кегворта, Лестершир, Англия при попытке совершить аварийную посадку в аэропорту Ист-Мидлендс 8 января 1989 года.
Самолет выполнял регулярный рейс из лондонского аэропорта Хитроу - Международный аэропорт Белфаста, когда лопасть вентилятора сломалась в левом двигателе, нарушив работу кондиционирования воздуха и заполнив кабину дымом. Пилоты считали, что это указывает на неисправность правого двигателя, поскольку более ранние модели 737 вентилировали кабину справа, и они не знали, что на -400 использовалась другая система. Пилоты по ошибке заглушили работающий двигатель. Они выбрали полную тягу от неисправной, и это увеличило его запас топлива, заставив его загореться. Из 126 человек на борту 47 человек погибли и 74 получили серьезные травмы.
Следствие объяснило перелом лопасти усталостью металла, вызванной сильной вибрацией в недавно модернизированных двигателях, которые были испытаны только в лаборатории, а не в типичных условиях полета.
Самолетом был Боинг 737-4Y0, эксплуатируемый British Midland, регистрация G-OBME, выполнявший регулярный рейс из Лондонский аэропорт Хитроу в Международный аэропорт Белфаста, Северная Ирландия, уже выполнявший рейс из Хитроу в Белфаст и обратно в тот же день. 737-400 был новейшей разработкой компании Boeing, первый самолет был введен в эксплуатацию менее чем за четыре месяца до этого, в сентябре 1988 года. Сам G-OBME находился в эксплуатации 85 дней, с 15 октября 1988 года. и наработал 521 пилотажный час. Самолет был оснащен двумя турбовентиляторными двигателями CFM International CFM56.
Экипаж самолета - 43-летний капитан Кевин Хант и 39-летний - старый первый помощник Дэвид Макклелланд. Капитан Хант был ветераном британского Мидлендского пилота, который работал в авиакомпании с 1966 года и имел около 13 200 часов летного опыта. Первый офицер Макклелланд присоединился к British Midland в 1988 году и налетал около 3300 часов. В общей сложности пилоты провели около 1000 часов в кабине Boeing 737, из которых только 76 были зарегистрированы в самолетах серии Boeing 737-400.
После взлета из Хитроу в 19:52 рейс BD 092 преодолевал высоту 28 300 футов, чтобы достичь крейсерской высоты 35 000 футов, когда от вентилятора левого (левого) двигателя оторвалась лопасть. Пока пилоты не знали причину проблемы, внезапно раздался стук, сопровождаемый сильной вибрацией. Кроме того, через систему вентиляции в салон попал дым, и пассажиры почувствовали запах гари. Несколько пассажиров, сидевших в задней части самолета, заметили дым и искры, исходящие от левого двигателя.
Рейс был перенаправлен в ближайший аэропорт Ист-Мидлендс по предложению British Midland Airways Operations.
После первоначального перелома лезвия капитан Кевин Хант отключил автопилот самолета. Когда Хант спросил первого помощника Дэвида МакКлелланда, какой двигатель неисправен, МакКлелланд ответил: «Это левый.... Это правый». В предыдущих версиях Боинг 737 левый блок кондиционирования воздуха, на который подавался воздух, отбираемый компрессором из левого (номер 1) двигателя, подавал воздух в кабину экипажа, а правый блок кондиционирования воздуха питался от правого (номер 2) двигателя, подавал воздух в пассажирский салон. На 737-400 это разделение воздуха нечеткое; левый пакет питает кабину экипажа, но также питает кормовой пассажирский салон, а правый - носовой пассажирский салон. Пилоты привыкли к более старой версии самолета и не понимали, что этот самолет (который налетал British Midland всего 520 часов за двухмесячный период) отличался. Позже капитан утверждал, что его восприятие дыма, выходящего из пассажирской кабины, заставило их предположить, что неисправность была в правом двигателе. Пилоты заглушили исправный правый двигатель вместо неисправного левого двигателя. У них не было возможности визуально проверить двигатели из кабины, а бортпроводники, которые не слышали, чтобы капитан ссылался на правый двигатель в адресе своей каюты, не сообщили им, что из левого двигателя были видны дым и пламя..
Когда пилоты выключили правый двигатель, они больше не чувствовали запаха дыма, что наводило их на мысль, что они правильно решили проблему. Как выяснилось, это было совпадением: когда автомат тяги был отключен перед выключением правого двигателя, поток топлива к обоим двигателям уменьшился, и избыток топлива, который воспламенился в левом двигателе исчез выхлоп; таким образом, продолжающиеся повреждения были уменьшены, запах дыма исчез, а вибрация уменьшилась, хотя она все еще была бы видна на приборах кабины.
Во время последнего захода на посадку в аэропорт Ист-Мидлендс повышенную тягу летчики выбрали от работающего, поврежденного двигателя. Это привело к возгоранию двигателя, в результате которого двигатель полностью прекратил работу. Система предупреждения о приближении к земле (GPWS) сработала, выдав несколько предупреждений о "глиссаде". Пилоты попытались перезапустить правый двигатель с помощью ветряной мельницы, но к этому моменту самолет летел со скоростью 185 км / ч (115 миль / ч), что было слишком медленно для перезапуска. В 20:24:33 капитан Хант передал пассажирам через систему громкой связи самолета: «Готовьтесь к аварийной посадке», инструктируя пассажиров принять позу. Затем активировался шейкер для палочек. Незадолго до пересечения автомагистрали M1 в 20:24:43, хвостовое оперение и основная стойка шасси ударились о землю, и самолет отскочил обратно в воздух и над автострадой, сбив деревья и фонарный столб, прежде чем разбиться. на дальней насыпи примерно в 475 метрах (519 ярдов ) от асфальтированной поверхности активной взлетно-посадочной полосы и примерно в 630 метрах (689 ярдов ) от ее порога. Самолет разбился на три секции. Это было рядом с автострадой; примечательно, что на этой части M1 в момент крушения не было транспортных средств.
Из 118 пассажиров на борту 39 были убиты в результате крушения, а восемь погибли. позже их ранения, в общей сложности 47 погибших. Все восемь членов экипажа выжили в аварии. Из 79 выживших 74 получили серьезные травмы и пятеро получили легкие травмы. Кроме того, во время спасательной операции пять пожарных также получили легкие травмы. На автомагистрали никто не пострадал, и все автомобили в районе аварии не пострадали. Первым на место для оказания помощи прибыл автомобилист Грэм Пирсон. Бывший морской пехотинец, он помогал пассажирам более трех часов и впоследствии получил повреждения в связи с посттравматическим стрессовым расстройством.
Расследование установило, что проводка, связанная с сигнальными огнями, не пересекалась. -проводной (левый / правый), то есть он был правильно подключен.
Капитан Хант считал, что правый двигатель неисправен из-за запаха дыма в кабине, потому что предыдущие варианты Boeing 737 отбираемый воздух для кондиционирования салона брался из правого двигателя. Начиная с варианта Boeing 737-400, компания Boeing переработала систему, чтобы использовать стравливающий воздух из обоих двигателей. Несколько обслуживающего персонала и пассажиров заметили, что в левом двигателе образовалась струя несгоревшего топлива, воспламеняющаяся в выхлопе реактивного двигателя, но эта информация не была передана пилотам, поскольку персонал кабины предположил, что им известно о неисправности левого двигателя.>Запах дыма исчез, когда автомат тяги был отключен, и правый двигатель остановился из-за уменьшения количества топлива в поврежденном левом двигателе, когда он вернулся к ручному управлению дроссельной заслонкой. В случае неисправности пилоты были обучены проверять все счетчики и пересматривать все решения, и капитан Хант продолжал это делать. Однако, пока он проводил обзор, его прервала передача из аэропорта Ист-Мидлендс, в которой говорилось, что он может снизиться дальше до 12 000 футов (3700 м) для подготовки к измененной посадке. Он не возобновил просмотр после окончания передачи, а вместо этого начал спуск. Индикаторы вибрации были меньше, чем на предыдущих версиях Боинга 737, в которых пилоты имели большую часть опыта.
Циферблаты на двух датчиках вибрации (по одному для каждого двигателя) были маленькими, а стрелка светодиода двигалась. вокруг внешней стороны циферблата, в отличие от внутренней части циферблата, как в предыдущих самолетах серии 737. Пилоты не проходили обучения на тренажере новой модели, поскольку в то время в Великобритании не существовало тренажера для 737-400. В то время индикаторы вибрации были известны своей ненадежностью (и обычно пилоты игнорировали их), но пилоты не знали, что это был один из первых самолетов с очень точным измерением вибрации.
Анализ двигателя после аварии показал, что лопасти вентилятора (компрессор LP Stage 1) двигателя с повышенными характеристиками CFM International CFM56, используемого на 737-400, подвергались чрезмерной вибрации при работе. при высоких настройках мощности на высоте более 10000 футов (3000 м). Поскольку это была модернизация существующего двигателя, летные испытания не были обязательными, и двигатель испытывался только в лаборатории. После этого открытия оставшиеся 99 Boeing 737 -400, находившиеся на вооружении, были заземлены, а двигатели модифицированы. После аварии теперь в обязательном порядке проходят испытания все недавно разработанные и значительно модернизированные турбовентиляторные двигатели в типичных условиях полета.
Эта незаметная вибрация вызвала чрезмерную усталость металла в лопастях вентилятора, а на G-OBME это привело к поломке одной из лопастей вентилятора. Это окончательно повредило двигатель, а также нарушило его хрупкое равновесие, что привело к снижению мощности и увеличению вибрации. Автомат тяги попытался компенсировать это, увеличив подачу топлива в двигатель. Поврежденный двигатель не смог сжечь все дополнительное топливо, большая часть которого воспламеняется в потоке выхлопных газов, создавая большой след пламени за двигателем.
В официальном отчете о катастрофе содержится 31 рекомендация по безопасности.
Оценка полученных травм привела к значительному повышению безопасности самолетов и инструкции для пассажиров в чрезвычайных ситуациях. Они были получены в результате исследовательской программы, финансируемой CAA и выполняемой командами из Университета Ноттингема и Hawtal Whiting Structures (консалтинговой компании). В исследовании, проведенном медицинским персоналом и инженерами, использовались аналитические методы «кинематики человека» для оценки эффективности положения скобы. В октябре 1993 года было выпущено новое уведомление для операторов, пересматривающих положение распорки.
Исследование этого происшествия привело к формированию Международного совета по исследованиям авиационных катастроф (IBRACE) на 21 ноября 2016 года. IBRACE - это совместное сотрудничество экспертов в данной области с целью создания согласованного на международном уровне, основанного на фактических данных набора стоек для защиты от ударов для пассажиров и (в конечном итоге) членов кабинного экипажа с различными конфигурациями сидений. Они будут представлены в Международную организацию гражданской авиации (ИКАО) через ее Группу по безопасности в салоне (ICSG).
Мемориальный сад на кладбище КегвортаНа деревенском кладбище неподалеку Кегворта есть памятник «погибшим, раненым и участникам спасательной операции». вместе с садом, сделанным из почвы с места крушения.
капитан Хант и первый офицер Макклелланд, серьезно пострадавшие в аварии, были уволены после критики их действий в отчете AAIB. Хант получил травмы позвоночника и ног в аварии. В апреле 1991 года он сказал в документальном фильме BBC: «Мы были легким вариантом - дешевым вариантом, если хотите. Мы совершили ошибку - мы оба сделали ошибки - но мы хотели бы получить ответ на вопрос, почему мы сделали эти ошибки». Позднее BM заплатил Макклелланду внесудебное решение за несправедливое увольнение. Авария привела к тому, что Crew Resource Management.
Алан Уэбб, начальник пожарной службы аэропорта Ист-Мидлендс, был внесен в список MBE в новогоднем списке наград за координацию.
Грэм Пирсон, проезжающий мимо автомобилист, который в течение трех часов помогал выжившим Кегворту на месте крушения, подал в суд на авиакомпанию за посттравматическое стрессовое расстройство и получил 57 000 фунтов стерлингов в качестве компенсации за ущерб в 1998 году (101 000 фунтов стерлингов сегодня).
.
Крушение было показано в документальном фильме 1991 года о взятии свободы под названием «Фатальная ошибка»
документальный фильм ITV в 1999 году о катастрофе в Кегворте.
Рейс 092 также был показан в эпизоде Seconds From Disaster под названием «Авиакатастрофа на автомагистрали».
Об этом также говорилось в документальном фильме Discovery Channel 2011 года Конфиденциальная информация об авиакатастрофе.
В 2014 году инцидент был показан в эпизоде «Выбор сторон» или «Авиакатастрофа M1» из документального телесериала Mayday.