Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I ) - это метод лечения бессонницы без (или вместе) с лекарствами. Бессонница - распространенная проблема, связанная с проблемами с засыпанием, сном или качественным сном. КПТ-I направлена ​​на улучшение привычек и поведения во сне путем выявления и изменения мыслей и поведения, которые влияют на способность человека спать или хорошо спать.

Первым шагом в лечении бессонницы с помощью КПТ-I является определение основных причин бессонницы. Людям, страдающим бессонницей, следует оценить или оценить свой режим сна и принять во внимание все возможные факторы, которые могут влиять на способность человека спать. Для этого потребуется вести дневник сна или дневник в течение пары недель. Журнал поможет выявить шаблоны мыслей или поведения, факторов стресса и т. Д., Которые могут способствовать бессоннице человека.

После определения возможной основной причины и факторов, способствующих бессоннице, человек может начать принимать меры к лучшему сну. В CBT-I эти шаги включают в себя контроль стимулов, гигиену сна, ограничение сна, тренировку релаксации и когнитивную терапию. Некоторые специалисты по сну также рекомендуют биологическую обратную связь. Обычно несколько методов объединяются в общую концепцию лечения. В настоящее время не рекомендуется использовать какой-либо метод лечения. Также не рекомендуется применять одно вмешательство вместо комбинации различных вмешательств.

Было обнаружено, что КПТ-I является эффективной формой лечения бессонницы. Он также эффективен при лечении бессонницы, связанной с расстройствами настроения или вызванной ими. У тех, кто страдает посттравматическим стрессовым расстройством, также наблюдается улучшение.

• 1 Компоненты КПТ-I
  • 1.1 Контроль стимулов
  • 1.2 Гигиена сна
  • 1.3 Терапия ограничения сна
  • 1.4 Расслабляющая тренировка
  • 1.5 Когнитивная терапия
  • 1.6 Парадоксальное намерение
• 2 Показания
• 3 Противопоказания
• 4 Применение при расстройствах настроения
• 5 Применение при посттравматическом стрессовом расстройстве
• 6 Применение при других состояниях
• 7 Эффективность
• 8 Альтернативные варианты лечения
• 9 Источники

Контроль стимулов

Контроль стимулов нацелен на то, чтобы связать кровать со сном и ограничить его связь со стимулирующим поведением. Людям, страдающим бессонницей, рекомендуют делать следующее:

• ложиться спать только тогда, когда они устали;
• ограничьте активность в постели сном и сексом
• вставать с постели в одно и то же время каждый раз. утро
• вставать и переходить в другую комнату, если начало сна не наступает в течение десяти минут

Гигиена сна

Гигиена сна направлена ​​на управление окружающей средой и поведением, предшествующим сну. Это включает ограничение количества веществ, которые могут мешать нормальному сну, особенно в течение 4–6 часов после сна. Эти вещества включают кофеин, никотин и алкоголь. Иногда рекомендуется легкий перекус перед сном, например молоко или арахисовое масло. Среда, в которой человек спит, и среда, непосредственно предшествующая сну, также очень важны. Перед сном пациенты должны заниматься расслабляющей деятельностью, например читать, писать, слушать успокаивающую музыку или принимать ванну. Важно отметить, что они должны ограничивать стимулирующую деятельность, такую ​​как просмотр телевизора, использование компьютера или нахождение рядом с ярким светом.

Терапия ограничения сна

Ограничение сна, также известное как терапия ограничения сна, вероятно, является самым сложным этапом КПТ-I. Это связано с тем, что КПТ-I изначально предполагает ограничение сна. Бессонницы, как правило, долго не спят в постели, что, по мнению CBT-I, создает мысленную ассоциацию между кроватью и бессонницей. Поэтому кровать становится местом ночных расстройств, где трудно расслабиться. Хотя это противоречит интуиции, ограничение сна является важным и эффективным компонентом КПТ-I. Он включает в себя управление временем в постели (TIB) на основе эффективности сна человека, чтобы восстановить гомеостатическое стремление ко сну и, таким образом, усилить «связь кровать-сон». Эффективность сна (SE) - это мера сообщаемого общего времени сна (TST), фактическое количество времени, в течение которого пациент обычно может спать, по сравнению с его или ее TIB.

Эффективность сна = (Общее время сна / Время в постели)

• Во-первых, время в постели ограничено некоторым значением, не менее 5 часов
• Увеличивайте или уменьшайте TIB еженедельно только на 20-30 минут (или на 15 минут каждые пять дней)
• Увеличьте TIB, если SE>90% (или 85%)
• Уменьшите TIB, если SE <80% (or 85%)

Этот процесс может занять несколько недель или месяцев до завершения, в зависимости от начальной эффективности сна человека и того, насколько эффективно лечение для него индивидуально. (По словам одного эксперта, это должно привести к тому, что вы получите от 7 до 8 часов сна в течение примерно шести недель.) Дневная сонливость является побочным эффектом в течение первых или двух недель лечения, поэтому те, кто работает с тяжелой техникой или иным образом, не могут быть безопасно лишенный сна не должен подвергаться этому процессу.

Исследования показали, что терапия с ограничением сна вызывает побочные эффекты, такие как «усталость / истощение», «крайняя сонливость», «снижение мотивации / энергии», «головная боль / мигрень», раздражительность и изменения аппетита. Но частота и оценка того, насколько сильно повлияли эти побочные эффекты, были связаны с улучшением качества сна в ходе лечения. В другом исследовании результаты опросов, измеряющих нарушения с помощью задачи психомоторной бдительности (PVT) и шкалы сонливости Эпворта (ESS), стабилизировались на нормальном уровне через 3 месяца наблюдения.

Ограничение сна также было Показано, что это эффективная, но обычно временная мера для лечения депрессии.

Тренировка релаксации

Тренировка релаксации - это набор практик, которые могут помочь людям расслабиться в течение дня и особенно перед сном. Это полезно для больных бессонницей, которым трудно засыпать. Однако неясно, полезно ли это для тех, кто обычно просыпается посреди ночи или очень рано утром. Техники включают гипноз, управляемые образы и медитацию.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия в рамках КПТ-I не является синонимом версий когнитивно-поведенческой терапии, которые не направлены на бессонницу. Когда мы имеем дело с бессонницей, когнитивная терапия в основном направлена ​​на просвещение по вопросам сна, чтобы направить внимание на дисфункциональные убеждения / взгляды на сон.

Когнитивные терапевты будут напрямую сомневаться в логической основе этих дисфункциональных убеждений, чтобы указать на их недостатки. Если возможно, терапевт организует для человека ситуацию, в которой он сможет проверить эти ошибочные убеждения. Например, многие страдающие бессонницей считают, что, если они не выспались, они будут уставать весь следующий день. Затем они будут пытаться сберечь энергию, не двигаясь или вздремнув. Эти ответы понятны, но могут усугубить проблему, поскольку не генерируют энергию. Если вместо этого человек активно пытается генерировать энергию, гуляя, разговаривая с другом и получая много солнечного света, он или она может обнаружить, что первоначальное убеждение было самореализующимся, а не на самом деле.

Ключевые сообщения, которые терапевт пытается передать пациенту, следующие:

• Реалистичные ожидания относительно продолжительности сна и энергии, которую пациент может ожидать на следующий день, помогут справиться с дисфункциональными мыслями пациента о требования к здоровому сну.
• Бессонницу нельзя винить во всех недостатках, которые пациент испытывает в своей дневной жизни (не все проблемы исчезнут, когда пациент сможет заснуть), это важно знать, потому что это избавляет от некоторых нереалистичных ожиданий от сна.
• Бесполезно пытаться заснуть - усердные попытки только заставят пациента бодрствовать.
• Сну не следует придавать слишком большое значение в процессе жизнь пациента - это не должно быть точкой, вокруг которой вращается жизнь пациента.
• Ключевым моментом является предотвращение катастрофических мыслей после ночи, когда вы не спите, - бессонница неприятна, но не вредит здоровью (по крайней мере, на короткий срок)
• Разработка стратегий, чтобы справиться с остроумием h могут быть полезны повторяющиеся проблемы со сном, так как пациенты с бессонницей с большей вероятностью будут испытывать нарушения сна в будущем.

Беспокойство - частый фактор бессонницы. Терапевты будут работать над контролем беспокойства и размышлений с помощью записи мыслей, журнала, в который человек записывает проблемы. Затем терапевт и пациент могут подойти к каждой из этих проблем индивидуально.

Парадоксальное намерение

Парадоксальное намерение - это метод лечения, при котором пациенту говорят делать прямо противоположное тому, что он делал в постели: он должен бодрствовать и не засыпать. Цель этого метода - уменьшить беспокойство по поводу производительности, которое может препятствовать наступлению сна. Было показано, что парадоксальное намерение является эффективным средством лечения бессонницы, инициирующей сон, но может быть неэффективным для поддержания сна или смешанной бессонницы.

CBT-I назначается при соблюдении следующих критериев :

1. Пациент жалуется на трудности засыпания или сохранения сна. Эти трудности вызывают серьезный стресс и / или влияют на повседневное функционирование. Жалобы на не восстанавливающий сон без проблем с засыпанием или поддержанием сна исключаются.

2. Эти трудности не вызваны в первую очередь нарушением циркадного ритма. В случае нарушения циркадного ритма более подходящими могут быть такие методы лечения, как фототерапия или хронобиологические вмешательства. Однако у многих пациентов с первичной бессонницей также наблюдается некоторая степень хронобиологической дисрегуляции, поэтому комбинация КПТ-I и хронобиологических вмешательств может быть лучшим подходом для этих пациентов.

3. У пациента нет недиагностированного или нестабильного медицинское или психическое заболевание, которое может помешать или усугубиться при КПТ-I. Например, пациенты с тяжелой депрессией могут не располагать ресурсами, необходимыми для точного выполнения некоторых вмешательств CBT-I, и их неудача может еще больше снизить их самоэффективность. Если есть вероятность, что бессонница исчезнет с исчезновением сопутствующего заболевания, специального лечения КПТ-I может не потребоваться.

4. Пациент демонстрирует некоторые поведенческие или психологические факторы, которые играют роль в его развитии. поддержание жалоб на бессонницу. Это может быть такое поведение, как ранний отход ко сну или дневной сон. Также могут присутствовать беспокойство, мешающее спать, и соматическое напряжение по поводу бессонницы. Поскольку КПТ-I в основном нацелена на эти факторы, должен присутствовать хотя бы один из них.

КПТ-I может быть показана как при первичной, так и при вторичной бессоннице. Основное внимание в нем уделяется тому, как пациенты справляются с симптомами острой бессонницы и как эти симптомы сохраняются и становятся хроническими. Эти поддерживающие факторы часто имеют значение как при первичной, так и при вторичной бессоннице.

Некоторые компоненты КПТ-I могут быть противопоказаны при определенных обстоятельствах.

Для контроля стимулов пациенты должны покинуть свои кровати и перейти в другую комнату, если они не спят в течение 15–20 минут. Это может быть опасно для пациентов с повышенным риском падений. Например, это может быть случай с пациентами с ограниченной подвижностью или с ортостатической гипотонией.

Тренировка релаксации может привести к парадоксальному беспокойству. Это может быть у 15% пациентов. Однако неясно, какие пациенты склонны к таким реакциям.

Ограничение сна может усугубить другие ранее существовавшие состояния. Например, недосыпание может спровоцировать эпилептические припадки. Для пациентов, страдающих биполярным расстройством, это может увеличить риск перехода от депрессии к мании. Это также может усилить дневную сонливость до такой степени, что вождение автомобиля или работающее оборудование уже небезопасно.

Психиатрические расстройства настроения, например большое депрессивное расстройство (БДР) и биполярное расстройство переплетаются с нарушениями сна. Об этом свидетельствует высокий уровень коморбидности с психическими расстройствами, бессонницей и другими нарушениями сна. У большинства людей с психиатрическим диагнозом эффективность сна и общее время сна значительно снизились по сравнению с контрольной группой. Таким образом, неудивительно, что лечение бессонницы с помощью CBT-I может помочь улучшить расстройства настроения. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что усиление приема антидепрессантов с помощью КПТ-I у пациентов с большим депрессивным расстройством и коморбидной бессонницей помогло облегчить симптомы обоих расстройств. Взаимодействие между расстройствами настроения и сна только начинает тщательно изучаться, но эффективность КПТ-I при большом депрессивном расстройстве и биполярном расстройстве выглядит многообещающей.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это тревожное расстройство, которое может развиться после того, как человек пережил травмирующее событие. Многие люди с посттравматическим стрессовым расстройством переживают или повторно переживают травмирующее событие; воспоминания о событии могут появиться в любой момент, и человек испытывает тот же страх / ужас, что и при его возникновении. Это могут быть кошмары и / или воспоминания. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством также испытывают повышенное возбуждение (борьба или бегство ) и могут быть слишком бдительными, чтобы заснуть. Из-за этого многие испытывают бессонницу в той или иной форме.

Недавние исследования показали, что CBT-I предлагает некоторые улучшения для людей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Например, в исследовании, проведенном в 2014 году, изучалось, улучшает ли КПТ-I сон у людей с посттравматическим стрессовым расстройством наряду с другими симптомами, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством. Исследование показало улучшение сна и улучшение психосоциального функционирования.

Другие исследования даже предполагают, что когнитивно-поведенческая терапия-I в сочетании с репетиционной терапией с помощью образов помогает улучшить связанные со сном симптомы посттравматического стрессового расстройства. Репетиционная терапия с использованием образов (IRT) - это модифицированный метод когнитивно-поведенческой терапии, используемый для лечения повторяющихся кошмаров. Эта техника включает в себя вспоминание кошмара, его запись, изменение частей сна, чтобы сделать его положительным, и репетицию нового сна для создания когнитивного сдвига, который противоречит исходному сну. IRT может использоваться для всех, кто страдает повторяющимися кошмарами.

Раковые люди часто страдают бессонницей из-за психологических, поведенческих или физических последствий диагностики и лечения рака. Было показано, что КПТ-I является эффективным средством лечения таких людей. Кроме того, он также может улучшить их настроение, утомляемость и общее качество жизни.

CBT-I также может применяться для пациентов, страдающих как хронической болью, так и бессонницей. Хроническая боль может напрямую способствовать возникновению трудностей с засыпанием и поддержанием сна из-за чрезмерного возбуждения из-за пережитой боли. Было показано, что КПТ-I улучшает непрерывность сна и уменьшает нарушения повседневного функционирования из-за боли у таких людей.

Показано, что КПТ-I эффективен и у гериатрических пациентов с бессонницей. У таких пациентов могут возникнуть проблемы с приемом лекарств, и они могут предпочесть психотерапию лекарствам. Следовательно, это следует рассматривать как вариант лечения для них.

• Пациенты, прошедшие КПТ-I, проводят больше времени на третьей и четвертой стадиях сна (также известном как медленный сон, дельта-сон или глубокий сон) и меньшее время бодрствования, чем у пациентов, получавших зопиклон (также известный как имован или зимован). Согласно обзору, проведенному шесть месяцев спустя, у них также был устойчивый эффект, в то время как зопиклон не дал долговременных результатов.
• Когда обычный снотворный золпидем (более известный как амбиен ) сравнивали с КПТ-I, последняя оказала большее влияние на бессонницу во время сна. CBT-I сам по себе был не менее эффективен, чем CBT-I в паре с Ambien.
• Подробный обзор CBT-I и его эффективности см. В Morin, Bootzin, Buysse et al.. на статью, указанную ниже.
• Было показано, что КПТ-I на базе компьютера сравнима по эффективности с КПТ-I, назначенным терапевтом, в плацебо-контролируемом клиническом исследовании.
• Метаанализ показал, что Приверженность и эффективность лечения сна связаны между собой. См. Также Morin et al.
• Если беспокойство во время сна является причиной бессонницы, некоторые данные свидетельствуют о том, что компоненты КПТ-I, такие как ограничение сна, могут усиливать беспокойство. Вариант КПТ, известный как терапия принятия и приверженности (ACT), может быть более эффективным в этих случаях.

Есть несколько методов лечения, которые могут применяться в дополнение к CBT-I или как альтернатива. Иглоукалывание, тай-чи, гипноз и это всего лишь несколько вариантов. Упражнение также может быть полезным дополнением к жизни пациента. Эти подходы не так широко подтверждены эмпирическими исследованиями, но все же могут внести ценный вклад в клиническую практику. Методы

принятия и внимательности могут быть хорошим дополнением к традиционному лечению бессонницы. В частности, больным бессонницей могут быть полезны такие концепции, как принятие и. В случае бессонницы это будет означать безоценочное принятие колебаний способности засыпать и мешающих сну мыслей и чувств, а также когнитивную отрешенность от дисфункциональных убеждений и автоматических мыслей. Исследования показывают, что терапия принятия и приверженности может быть эффективной даже у пациентов, не отвечающих на CBT-I.

Биологическая обратная связь оказалась эффективным средством лечения бессонницы и внесена в список Руководство по лечению Американской академии медицины сна. Эта форма терапии включает визуальную или слуховую обратную связь, например, ЭЭГ или ЭМГ активность. Это может помочь пациентам с бессонницей контролировать свое физиологическое возбуждение.