Слабый резерв яичников

Слабый резерв яичников - это состояние низкой фертильности, характеризующееся 1): низким количеством оставшихся ооцитов в яичниках или 2) возможно нарушением развития преантральных ооцитов или набор персонала. Недавние исследования показывают, что преждевременное старение яичников и преждевременная недостаточность яичников (также известная как первичная недостаточность яичников) могут представлять собой континуум преждевременного старения яичников. Обычно это сопровождается высоким уровнем ФСГ (фолликулостимулирующего гормона).

Качество яиц также может быть ухудшено. Однако другие исследования не показывают связи с повышенным уровнем ФСГ и генетическим качеством эмбрионов после поправки на возраст. Снижение качества было связано с возрастом, а не с ФСГ, поскольку у молодых женщин с высоким уровнем ФСГ на третий день уровень живорождений был выше, чем у пожилых женщин с высоким уровнем ФСГ. Не было значительных различий в генетическом качестве эмбрионов между женщинами одного возраста независимо от уровня ФСГ. Исследование 2008 года пришло к выводу, что уменьшение резерва не влияет на качество ооцитов, и любое снижение качества у женщин с уменьшенным резервом связано с возрастом. Один эксперт пришел к выводу: у молодых женщин с плохим резервом при получении яйцеклеток частота имплантации и наступления беременности близка к нормальным, но они имеют высокий риск отмены ЭКО; при получении яйцеклеток частота наступления беременности обычно выше, чем у пожилых женщин с нормальным резервом. Однако, если уровень ФСГ чрезвычайно повышен, эти выводы, вероятно, неприменимы.

• 1 Представление
  • 1.1 Связанные условия
• 2 Причина
• 3 Диагноз
  • 3.1 Фолликулостимулирующий гормон
  • 3,2 Число антральных фолликулов
  • 3,3 Другое
• 4 Лечение
• 5 Исследования
• 6 Ссылки

Связанные состояния

• Преждевременная недостаточность яичников : Определено как нет менструация за шесть месяцев до сорока лет по любой причине. Часто диагностируется по повышенному уровню гонадотропина (Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и ЛГ ). В некоторых случаях (особенно у молодых женщин) функция яичников и овуляция могут возобновиться самопроизвольно. При ПНЯ до 50% женщин могут овулировать один раз в год и 5–10% могут забеременеть. POF часто ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями.
• Преждевременная менопауза : устаревший синоним преждевременной недостаточности яичников. Этот термин включает преждевременную менопаузу по любой причине, включая хирургическое удаление яичников по любой причине. Ранняя менопауза и преждевременная недостаточность яичников больше не считаются одним и тем же состоянием.

• Естественное снижение овариального резерва из-за возраста.
• Идиопатические.
• Генетические факторы, такие как синдром ломкой Х-хромосомы. Приблизительно 20–28% женщин с премутацией FMR1 (55–200 повторов CGG) испытывают хрупкую первичную недостаточность яичников (ПНЯ), а еще 23% женщин испытывают раннюю менопаузу (т. Е. Менопаузу в возрасте до сорока пяти лет).
• Аутоиммунные заболевания. нарушения.
• Поражение надпочечников.
• Ятрогенное, например, вызванное лучевой терапией, химиотерапией или хирургическим вмешательством, например, лазерной обработкой поверхности яичника для лечения эндометриоза. Сообщалось, что чрезмерное лапароскопическое сверление яичников вызывает преждевременную недостаточность яичников. (Примордиальные фолликулы расположены в тонком наружном одном миллиметровом слое яичника.)

Есть некоторые разногласия по поводу точности тестов, используемых для прогнозирования недостаточного резерва яичников. В одном систематическом обзоре сделан вывод о том, что точность прогнозирования наступления беременности очень ограничена. Когда используется высокий порог для предотвращения ошибочного отказа парам от ЭКО, только около 3% случаев, указанных в ЭКО, определяются как имеющие неблагоприятные перспективы в цикле лечения ЭКО. Кроме того, в обзоре сделан вывод о невозможности использования каких-либо тестов ORT (Ovarian Reserve Test) для прогнозирования исходов. Также статистика Центров по контролю и профилактике заболеваний показывает, что показатели успешности ЭКО со сниженным овариальным резервом сильно различаются в разных центрах ЭКО.

Фолликулостимулирующий гормон

Повышенный уровень сыворотки уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеренный на третий день менструального цикла. (Первый день расхода считается первым днем. Определение не считается началом периода.) Если более низкое значение получено в результате более позднего тестирования, наибольшее значение считается наиболее предсказуемым. Анализы на ФСГ могут несколько отличаться, поэтому эталонные диапазоны нормального, пременопаузального или менопаузального состояния должны основываться на диапазонах, предоставленных лабораторией, проводящей тестирование. Эстрадиол (E2) также следует измерять, так как у женщин с ранней овуляцией уровень E2 может быть выше 80 пг / мл (из-за раннего рекрутирования фолликулов, возможно, из-за низкого уровня ингибина B в сыворотке), что будет маскировать повышенный уровень ФСГ и давать ложноотрицательный результат.

Высокий уровень ФСГ строго предсказывает плохой ответ на ЭКО у пожилых женщин и в меньшей степени у молодых женщин. Одно исследование показало, что повышение базального уровня ФСГ на третий день коррелирует со снижением резерва яичников у женщин старше 35 лет и связано с низкой частотой наступления беременности после лечения индукцией овуляции (6% против 42%).

Показатели для самопроизвольной беременности у пожилых женщин с повышенным уровнем ФСГ не очень хорошо изучены, и показатель успешности спонтанной беременности, хотя и низкий, может быть недооценен из-за непредвзятости отчетности, поскольку большинство клиник по лечению бесплодия не принимают женщин старше 40 лет с ФСГ уровни в пременопаузальном диапазоне или выше.

Женщина может иметь нормальный уровень ФСГ на третий день, но все же плохо реагировать на стимуляцию яичников и, следовательно, может считаться имеющей плохой резерв. Таким образом, для выявления недостаточного резерва яичников часто используется другой тест на основе ФСГ: тест с заражением кломидом, также известный как CCCT (тест с заражением кломифенцитратом).

Подсчет антральных фолликулов

Трансвагинальное ультразвуковое исследование может использоваться для определения количества антральных фолликулов (AFC). Это простой в применении и неинвазивный метод (но может вызывать некоторый дискомфорт). Несколько исследований показывают, что этот тест более точен, чем базальный тест на ФСГ для пожилых женщин (< 44 years of age) in predicting IVF outcome. This method of determining ovarian reserve is recommended by Dr. Sherman J. Silber, author and medical director of the Infertility Center of St. Louis.

. AFC и среднее количество оставшихся фертильных лет

Обратите внимание, что приведенная выше таблица из книги Зильбера может содержать ошибку, поскольку он не имеет основы для какого-либо научного исследования и противоречит данным исследования Broekmans, et al. 2004. Приведенная выше таблица близко соответствует данным Broekmans только, если интерпретировать как общую AFC и В исследовании Брукманса учитывались только антральные фолликулы размером 2–10 мм.

Возраст, AFC и возраст потери естественной фертильности (см. Broekmans, et al. [2004])

AFC и ФСГ Рекомендации по стимуляции циклов с использованием технологии вспомогательной репродукции

Другое

• Снижение уровня в сыворотке антимюллерова гормона. Недавние исследования подтвердили использование сывороточных уровней АМГ в качестве маркера количественного аспекта овариального резерва. Из-за отсутствия вариаций цикла в сывороточных уровнях АМГ этот маркер было предложено использовать как часть стандартных диагностических процедур для оценки дисфункций яичников, таких как преждевременная недостаточность яичников. Одно исследование показало, что АМГ является лучшим маркером, чем базальный ФСГ, для женщин с доказанной (предшествующей) фертильностью при измерении возрастного снижения резерва яичников.
• Ингибин B уровень в крови. Уровни ингибина B имеют тенденцию снижаться у женщин репродуктивного возраста из-за меньшего количества фолликулов и снижения секреции гранулезными клетками. Уровни ингибина B начинают расти примерно в нулевой день, а низкие уровни на третий день связаны с плохим исходом ЭКО.
• Ультразвуковое измерение объема яичников. Ласс и Бринсден (1999) сообщают, что корреляция между объемом яичников и плотностью фолликулов, по-видимому, сохраняется только у женщин в возрасте ≥ 35 лет.
• Динамическая оценка после введения GnRH-a (GAST). Этот тест измеряет изменение уровня эстрадиола в сыворотке между вторым и третьим днем ​​цикла после введения одного мг подкожного лейпролида ацетата, агониста гонадатропин-рилизинг-гормона. У пациентов с повышением уровня эстрадиола ко второму дню и последующим снижением к третьему дню частота имплантации и наступления беременности была выше, чем у пациентов без повышения эстрадиола или постоянно повышенного уровня эстрадиола.
• Домашнее тестирование концентрации ФСГ в моче для предупреждения Возможное нарушение резерва яичников у женщины стало возможным в июне 2007 года с появлением в США и Великобритании препарата Fertell, который заявляет, что 95% эквивалентен стандартным результатам по маркерам сыворотки.

Различная степень успеха при лечении, очень мало контролируемых исследований, в основном клинические случаи. Успех лечения имеет тенденцию к снижению с возрастом и степенью повышения уровня ФСГ.

• Донорский ооцит. Донорство ооцитов - самый успешный метод обеспечения беременности у женщин в перименопаузе. В Великобритании вопрос об использовании донорских ооцитов после естественной менопаузы вызывает споры. Исследование 1995 года показало, что у женщин в возрасте 50 лет и старше после донорства ооцитов частота наступления беременности такая же, как у более молодых женщин. Они подвергаются такому же риску многоплодной беременности, как и молодые женщины. Кроме того, у большинства пациентов были антенатальные осложнения, и акушерское наблюдение и уход с высоким риском жизненно необходимы.
• Естественное или мини-ЭКО, но без использования ХГЧ для запуска овуляции, вместо агониста ГнРГ. Синарел (ацетат нафарелина) в разбавленной форме используется в виде назального спрея, чтобы вызвать овуляцию. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) имеет длительный период полураспада и может преждевременно стимулировать (лютеинизировать) небольшие фолликулы и вызывать их превращение в кисты. В то время как ацетат нафарелина в назальном спрее вызывает кратковременный выброс ЛГ, достаточно высокий, чтобы вызвать овуляцию в крупных фолликулах, но слишком короткий, чтобы отрицательно повлиять на мелкие фолликулы. Это увеличивает вероятность нормального развития мелких фолликулов и ооцитов в них для предстоящих циклов, а также позволяет женщине заниматься циклом без перерыва и, следовательно, увеличивает вероятность зачатия у женщин с плохим резервом яичников и женщин преклонного репродуктивного возраста.
• Предварительная обработка 50 мкг этинилэстрадиола три раза в день в течение двух недель с последующим подкожным введением рекомбинантного ФСГ 200 МЕ / день. Лечение этинилэстрадиолом продолжалось во время стимуляции ФСГ. Когда по меньшей мере один фолликул достигал 18 мм в диаметре и эстрадиол в сыворотке был больше или равен 150 пг / мл, индуцировалась овуляция внутримышечной инъекцией 10000 МЕ ХГЧ (гормона хорионического гонадотропина человека). Для поддержки лютеиновой фазы каждые 72 часа вводили 5000 МЕ ХГЧ. Из 25 пациенток у 8 произошла овуляция, у 4 наступила беременность. В контрольной группе овуляций не было. Возраст пациентов составлял от 24 до 39 лет, средний возраст - 32,7 года. У всех женщин была аменорея не менее 6 месяцев (в среднем 16,75 месяцев) и уровень ФСГ был выше или равен 40 мМЕ / мл (средний ФСГ 68 мМЕ / мл). Исследователи считают, что этот протокол будет работать и у женщин в раннем постменопаузе.
• Этинилэстрадиол или другие синтетические эстрогены вместе с лютеиновой фазой прогестероном (200 мг вагинально дважды в день суппозитории) и эстрадиоловой поддержки. Этинилэстрадиол снижает высокий уровень ФСГ, который затем, как предполагается, регулирует участки рецепторов ФСГ и восстанавливает чувствительность к ФСГ. Этинилэстрадиол также имеет то преимущество, что он не мешает измерению сывороточных уровней эндогенного эстрадиола. Во время лютеиновой фазы уровень ФСГ следует поддерживать на низком уровне для последующих циклов, поэтому к этой фазе добавляют 4 мг эстрадиола перорально. Поскольку зачатие могло произойти, вместо синтетического этинилэстрадиола используется эстрадиол.
• Циклическая заместительная гормональная терапия.
• Следующие протоколы показали многообещающие результаты: высокие дозы гонадоропинов, обострение ГнРГ-a протокол (стандартный или микродоза), протоколы остановки, короткие протоколы, естественный цикл или модифицированный естественный цикл и низкие дозы ХГЧ в начале протокола стимуляции.
• Преобразование агониста / антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона с протоколом прайминга эстрогена (AACEP). Фиш, Кескинтепе и Шер сообщают о 35% (14 из 40) продолжающихся беременностей у женщин с повышенным уровнем ФСГ (все женщины ранее имели ЭКО и эмбрионы низкого качества); среди женщин в возрасте 41–42 лет частота продолжающихся беременностей составила 19% (5 из 26).
• DHEA : Недавнее клиническое испытание, проведенное Центром репродукции человека в Нью-Йорке, показало значительную эффективность. Леонид и Евдокия Мамас сообщают о шести случаях преждевременной недостаточности яичников. После двух-шести месяцев лечения DHEA (две капсулы по 25 мг в день в пяти случаях и три капсулы по 25 мг в день в одном случае) все женщины забеременели. Один был доставлен через кесарево сечение, один прервался на 7 неделе, а остальные четыре были зарегистрированы на сроке от 11 до 27 недель. Возраст от 37 до 40. Уровни ФСГ были от 30 до 112 мМЕ / мл. Амменорея составляла от 9 до 13 месяцев. Кроме того, есть убедительные доказательства того, что непрерывный прием микронизированного ДГЭА 25 мг три раза в сутки снижает частоту выкидышей и анеуплоидий, особенно в возрасте старше 35 лет.
• Глюкокортикоидная терапия. Недавнее (2007 г.) рандомизированное двойное слепое исследование, проведенное в Египте, показало статистически значимый терапевтический эффект при предварительной обработке дексаметазоном. Пятьдесят восемь женщин с идиопатической преждевременной недостаточностью яичников и нормальным кариотипом были разделены на две группы по двадцать девять. Контрольная группа получала плацебо в течение двадцати восьми дней, а затем агонисты GnRH плюс терапию гонадотропинами (hMG). Группа лечения получала дексаметазон в течение двадцати восьми дней (6 мг / день), а затем агонисты GnRH плюс терапию гонадотропинами (hMG). (В обеих группах после первых двадцати восьми дней и одновременно с лечением агонистом ГнРГ, плацебо или дексаметазон постепенно снижались в течение десяти дней.) В группе лечения было шесть овуляций и две беременности (значение p = 0,02). В контрольной группе было три овуляции и не было беременностей.
• Сообщалось о том, что комбинированное лечение пентоксифиллином и токоферолом эффективно улучшает параметры матки у женщин с ПНЯ, подвергающихся ЭКО с донорскими ооцитами (IVF-OD). Три женщины с гормонорезистентностью матки, несмотря на высокий уровень эстрадиола (E2) в плазме, получали лечение пентоксифиллином в дозе 800 мг и витамином E 1000 МЕ в течение как минимум девяти месяцев. Три переноса замороженных-размороженных эмбрионов (ЭТ) привели к двум жизнеспособным беременностям. Средняя толщина эндометрия увеличилась с 4,9 мм (с тонкими маточными крестами) до 7,4 мм с красивыми маточными крестами. Этот протокол лечения также обратил вспять некоторые случаи ятрогенной ПНЯ, вызванной облучением всего тела.

Хотя основной причиной окончания менструального цикла является истощение фолликулов яичников, есть некоторые свидетельства того, что дефект гипоталамуса имеет решающее значение при переходе от регулярных циклов к нерегулярным. Это подтверждается по крайней мере одним исследованием, в котором трансплантация яичников от старых крыс молодым крысам с удаленными яичниками привела к развитию фолликулов и овуляции. Также электрическая стимуляция гипоталамуса способна восстановить репродуктивную функцию у пожилых животных. Из-за сложной взаимосвязи между гипоталамусом, гипофизом и яичниками (ось HPO ) дефекты функционирования одного уровня могут вызвать дефекты на других уровнях.