Войти
| Синдром передней мозговой артерии | |
|---|---|
 | |
| Наружная поверхность полушария головного мозга, показывая области, снабжаемые церебральными артериями. (Синий - это область, снабжаемая передней мозговой артерией.) | |
| Специальность | Неврология  |
Синдром передней мозговой артерии - это состояние, при котором кровоснабжение осуществляется из передней мозговой артерии (ПМА) ограничивается, что приводит к снижению функции частей головного мозга, снабжаемых этим сосудом: медиальных частей лобной и теменной долей, базальных ганглиев, передних свод и переднее мозолистое тело.
В зависимости от области и тяжести окклюзии признаки и симптомы могут различаться в популяции, пораженной синдромом ВСА. Закупорки проксимального (A1) сегмента сосуда вызывают лишь незначительные нарушения из-за коллатерального кровотока из противоположного полушария через переднюю соединительную артерию. Окклюзия дистальнее этого сегмента приведет к более тяжелому проявлению синдрома ACA. Контралатеральный гемипарез и гемисенсорная потеря нижней конечности - наиболее частые симптомы, связанные с синдромом ВСА.
При подозрении на острый ишемический инсульт стандартная оценка включает выполнение рутинных процедур проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. n оценка, проверка уровня глюкозы в крови, выполнение утвержденной оценки по шкале тяжести инсульта и точный, сфокусированный анамнез в отношении времени появления симптомов или последнего известного хорошо или на исходном уровне. Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) - это стандартизированный метод количественной оценки симптомов инсульта. Это предпочтительная система баллов, и баллы варьируются от 0 до 42. Пациент с более высоким баллом по этой шкале с большей вероятностью будет считаться инвалидом; однако определение «нетрудоспособности» зависит от возраста, рода занятий, сопутствующих заболеваний, ограничивающих жизнь, и предварительных указаний.
Решающим этапом в оценке пациентов с инсультом является получение изображений головного мозга для определения типа и характеристик инсульта. В связи с этим предпочтительным методом визуализации является неконтрастная компьютерная томография головы. Ишемические изменения можно разделить на острые, подострые и хронические, в зависимости от времени, в течение которого они проявляются после начала инсульта. Компьютерная томография также может исключить внутричерепное кровоизлияние [18]. Если присутствует внутричерепное кровоизлияние, следует исследовать разрыв аневризмы, учитывая его связь с артериальным вазоспазмом, приводящим к инсульту [3]. Удары передней мозговой артерии могут быть пропущены при визуализирующих исследованиях в зависимости от их расположения или размера. Одна серия случаев показала, что 37,5% (6 из 16) инфарктов ACA, оцененных с помощью КТ, можно было идентифицировать только после введения контрастного вещества или ангиографии. Если область гиподности мала и локализуется над бороздой, инфаркт можно не заметить. [1] [13] После КТ головы без контрастирования следует сразу же выполнить КТ-ангиографию головы и шеи, чтобы ускорить выявление окклюзии внутричерепных крупных сосудов.
Обнаружение гиперплотного поражения в ПМА на компьютерной томографии помогает в диагностике инсульта в его острой фазе, особенно когда его иначе трудно установить. Частота этого признака при инфарктах ПМА аналогична таковой на территориях средней мозговой артерии и заднего кровообращения [19].
Как и при инсульте, затрагивающем другие области мозга, магнитно-резонансная томография также имеет решающее значение при диагностике инсульта ACA. МРТ с диффузионно-весовой визуализацией - очень полезный метод, который облегчает демаркацию ишемических границ на территории ПМА. [3] [18] МР-ангиография может быть полезным дополнением при оценке механизмов инсульта. [7] Цель выполнения КТ или МРТ головы должна быть не более 25 минут до прибытия пациента.
Национальные институты неврологических расстройств и инсульта (NINDS) установили целевые временные рамки для оценки пациентов, перенесших инсульт: от двери до врача менее 10 минут, от двери до группы по инсульту менее 15 минут, от двери до компьютерной томографии меньше более 25 мин, от двери до лекарства менее 60 мин. [20]
Наряду с точным анамнезом и ранней визуализацией, лабораторные исследования, включая определение уровня глюкозы в капиллярной крови, общий анализ крови с тромбоцитами, химический анализ, исследования свертывания крови, гемоглобин A1c, липидная панель и маркеры гиперкоагуляции или воспаления, могут быть полезны для выявления факторы риска или установление этиологии инсульта. Контрольный список лекарств является неотъемлемой частью оценки, особенно недавнего использования антикоагулянтов, поскольку противопоказания к тромболитической терапии должны быть быстро оценены. Сердечные источники эмболии могут быть оценены в рамках исследования с помощью мониторинга ЭКГ и эхокардиограммы.
Пульсовая оксиметрия может помочь в использовании дополнительного кислорода для поддержания насыщения кислородом более 94%. Следует избегать гипероксии, поскольку она может быть опасной при инсульте. Гипертония часто встречается при остром ишемическом инсульте. Низкое АД встречается редко и может указывать на обострение симптомов предыдущего инсульта из-за плохой перфузии. Необходимо лечение артериального давления 220/120 мм рт.ст. Существует консенсусный подход, разрешающий разрешающую гипертензию до 220/120 мм рт. Ст. Для пациентов, не являющихся кандидатами на тромболизис. [21]
Однако для пациента, который является потенциальным кандидатом на введение альтеплазы, следует немедленно предпринять попытку контролировать АД, поскольку целевое АД для начала внутривенного введения альтеплазы составляет 185/110 мм рт. Обычно рекомендуются титруемые внутривенные гипотензивные препараты короткого действия, чтобы избежать слишком сильного снижения АД, когда пациент достиг цели. Гипотензивные средства, которые могут быть вариантами, включают лабеталол, никардипин, клевидипин, гидралазин, эналаприлат. [21]
Пациентам, находящимся в терапевтическом окне, следует принять решение о лечении внутривенным введением рекомбинантного тканевого плазминогена (менее 4,5 часов с момента появления симптомов) или о эндоваскулярном лечении с помощью механической тромбэктомии. Начало внутривенного лечения альтеплазой в интервале от 3 до 4,5 часов является текущей рекомендацией для пациентов в возрасте до 80 лет, отсутствия в анамнезе как сахарного диабета, так и предшествующего инсульта, использования антикоагулянтов и оценки по шкале NIHSS менее 25. Только пациенты с симптомами инвалидности считаются подходящими для тромболитического лечения. Право на участие, а также абсолютные и относительные противопоказания должны пройти быструю оценку. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (альтеплазы) снижает функциональную инвалидность с абсолютным снижением риска на 7-13% по сравнению с плацебо. [21]
К сожалению, более половины пациентов прибывают после закрытия этого временного окна и не имеют права на тромболизис. Задержки в лечении могут быть следствием неспособности приписать симптомы инсульта пациенту, и, более того, риск причинения вреда увеличивается со временем, прошедшим с момента появления симптомов [21]. Эта ситуация может вызывать особую озабоченность при инсульте ACA, учитывая их иногда нетипичное проявление.
Эндоваскулярное лечение с механической тромбэктомией (МТ) - еще один проверенный метод лечения пациентов с острым инсультом, страдающих окклюзией большого сосуда, хотя эффективность лечения сильно зависит от времени. Процедура доступна в больницах третичного уровня, так как требует наличия инсультной бригады, обладающей опытом для своевременной визуализации и вмешательства. Одно исследование по оценке МТ у пациентов с инсультом ACA показало, что, хотя частота реканализации была высокой, в остальном результаты были неудовлетворительными. Последнее было связано с увеличением объема инфаркта и увеличением времени реканализации [22] [23].
Новые рекомендации рекомендуют пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 6–24 часов после последней известной скважины и у которых имеется окклюзия большого сосуда в переднем отделе кровообращения, рекомендуется проведение КТР, DW-MRI или перфузии MRI для помощи в выбор для механической тромбэктомии. Однако это происходит только при строгом применении визуализации или других критериев отбора из РКИ, показывающих преимущества при отборе пациентов для МТ. В исследовании DAWN использовалось несоответствие клинической визуализации (визуализация с помощью CTP или DW-MRI и оценка по шкале NIHSS) в качестве критериев для отбора пациентов с передним кровообращением LVO для MT между 6 и 24 часами от последней известной скважины. Испытание продемонстрировало общее функциональное преимущество через 90 дней в группе лечения (оценка mRS от 0 до 2, 49% против 13%, скорректированная разница 33%, 95% ДИ от 21 до 44; вероятность превосходства выше 0,999). В исследовании DEFUSE 3 в качестве критериев отбора пациента для МТ с ЛЖ в переднем кровотоке использовались несоответствие перфузионного ядра и максимальный размер ядра. Это испытание также показало положительный исход через 90 дней в группе лечения (оценка mRS от 0 до 2, 44,6% против 16,7%, ОР 2,67, 95% ДИ, 1,60–4,48, p больше 0,0001). DAWN и DEFUSE 3 - единственные испытания, демонстрирующие пользу механической тромбэктомии более чем через 6 часов с момента появления симптомов. Только критерии этих испытаний должны быть жизнеспособными для отбора пациентов, которым может помочь МТ. [21] Следует знать, что у большинства пациентов, участвовавших в исследованиях DAWN и DEFUSE 3, была окклюзия средней мозговой артерии.
Помимо неотложной помощи при инсульте, для предотвращения рецидивов следует применять антигипертензивные средства, двойную антитромбоцитарную терапию, антикоагулянты, эндартерэктомию сонной артерии. Антиагрегантная терапия или антикоагулянты не рекомендуются в течение 24 часов после введения альтеплазы. Аспирин не рекомендуется в качестве замены других вмешательств при остром инсульте. Введение ингибитора рецепторов гликопротеина IIb / IIIa не рекомендуется, и недавний Кокрановский обзор показал, что эти агенты коррелируют с высоким риском внутричерепного кровоизлияния. Двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрель) рекомендуется начинать в течение 24 часов в течение 21 дня пациентам с малым инсультом для ранней профилактики вторичного инсульта. Исследование CHANCE показало, что первичный результат повторного инсульта через 90 дней был более благоприятным для двойной антитромбоцитарной терапии по сравнению с одним аспирином (HR 0,68; 95% ДИ, 0,57–0,81, p <0.0001). Ticagrelor over aspirin in acute stroke treatment is not recommended. According to SOCRATES trial with the primary outcome of time to the composite endpoint of stroke, MI or death up to 90 days, ticagrelor was not found to be superior to aspirin (HR 0.89, 95% CI, 0.78-1.01; p=0.07). However, ticagrelor is a reasonable alternative in patients with contraindication to aspirin. The efficacy of tirofiban and eptifibatide is currently unknown.[21][20]
Оптимизация факторов риска важна для вторичной профилактики инсульта. для улучшения результатов основного события. [21]
1. Кубис Н., Гишард Дж. П., Войман Ф. Изолированные инфаркты передней мозговой артерии: серия из 16 пациентов. Cerebrovasc. Dis. 1999 май-июнь; 9 (3): 185-7. [PubMed] 2. Чандра А., Ли В.А., Стоун С.Р., Гэн X, Дин Ю. Церебральное кровообращение и цереброваскулярные заболевания I: Анатомия. Циркуляр мозга. 2017 г., апрель. -Jun; 3 (2): 45-56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 3. Кумрал Э., Баюлкем Дж., Эвьяпан Д., Юнтен Н. Спектр инфаркта передней мозговой артерии: клинические данные и данные МРТ. Eur. J Neurol. 2002 Nov; 9 (6): 615-24. [PubMed] 4. Toyoda K. Инфаркт передней мозговой артерии и артерии Хойбнера. Front Neurol Neurosci. 2012; 30: 120-2. [PubMed] 5. Кришнан М, Кумар С, Ал я S, Iyer RS. Внезапный двусторонний инфаркт переднего мозга: необычный инсульт, связанный с необычными сосудистыми аномалиями. Postgrad Med J. 2013 февраль; 89 (1048): 120-1. [PubMed] 6. Arboix A, García-Eroles L, Sellarés N, Raga A, Oliveres M, Massons J. Инфаркт в области передней мозговой артерии: клиническое исследование 51 пациента. BMC Neurol. 2009 июл 09; 9:30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 7. Кан С.Ю., Ким Дж. С.. Инфаркт передней мозговой артерии: механизм инсульта и клинико-визуализационное исследование у 100 пациентов. Неврология. 10 июня 2008 г.; 70 (24, п. 2): 2386-93. [PubMed] 8. Хенслер Дж., Йенсен-Кондеринг У., Улмер С., Янсен О. Спонтанное расслоение передней мозговой артерии: метаанализ литературы и три недавних случая. Нейрорадиология. 2016 Октябрь; 58 (10): 997-1004. [PubMed] 9. Мохиндра С., Ковай П., Чабра Р. Смертельные двусторонние территориальные инфаркты ВСА после апоплексии гипофиза: отчет о болезни и обзор литературы. Основание черепа. 2010 июл; 20 (4): 285-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 10. Курре В., Форлендер К., Агилар-Перес М., Шмид Э., Безнер Х., Хенкес Х. Частота и актуальность эмболии передней мозговой артерии, вызванной механической тромбэктомией окклюзии средней мозговой артерии. AJNR Am J Neuroradiol. 2013 август; 34 (8): 1606-11. [PubMed] 11. Нагаратнам Н., Дэвис Д., Чен Э. Клинические эффекты инфаркта передней мозговой артерии. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1998 ноябрь-декабрь; 7 (6): 391-7. [PubMed] 12. Богоуславский Дж., Мартин Р., Мулен Т. Гомолатеральная атаксия и парез голени: синдром инфаркта территории передней мозговой артерии. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия. 1992 декабрь; 55 (12): 1146-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 13. Хониг А., Элиаху Р., Ауриэль Э. Ограниченный инфаркт передней мозговой артерии, проявляющийся в виде изолированной односторонней осевой слабости. J. Neurol. Sci. 2017 15 февраля; 373: 18-20. [PubMed] 14. Кобаяши С., Маки Т., Кунимото М. Клинические симптомы двустороннего инфаркта территории передней мозговой артерии. J Clin Neurosci. 2011 Февраль; 18 (2): 218-22. [PubMed] 15. Эдлоу Дж. А., Селим М. Х. Атипичные проявления острых цереброваскулярных синдромов. Lancet Neurol. 2011 июн; 10 (6): 550-60. [PubMed] 16. Нисида Ю., Ириока Т., Секигути Т., Мидзусава Х. Чистый сенсорный инфаркт в области передней мозговой артерии. Неврология. 20 июля 2010 г.; 75 (3): 287. [PubMed] 17. Бежот И., Кайе М., Оссеби Г. В., Диди Р., Бен Салем Д., Моро Т., Жиру М. Непроизвольная мастурбация и гемибаллизм после двустороннего инфаркта передней мозговой артерии. Clin Neurol Neurosurg. 2008 Февраль; 110 (2): 190-3. [PubMed] 18. Биренбаум Д., Бэнкрофт Л. В., Фельсберг Г. Дж.. Визуализация при остром инсульте. West J Emerg Med. 2011 Февраль; 12 (1): 67-76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 19. Дженсен У.Р., Вайс М., Циммерманн П., Янсен О., Ридель С. Знак гиперплотной передней мозговой артерии (HACAS) как маркер компьютерной томографии для острой ишемии на территории передней мозговой артерии. Цереброваск. Дис. 2010; 29 (1): 62-7. [PubMed] 20. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Совет по заболеваниям периферических сосудов. Совет по клинической кардиологии. Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 2013 Март; 44 (3): 870-947. [PubMed] 21. Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т., Адеойе О.М., Бамбакидис Н.К., Беккер К., Биллер Дж., Браун М., Демаршалк Б.М., Хох Б., Джейуч Е.С., Кидвелл С.С., Лесли-Мазви Т.М., Овбиагеле Б. PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL., Совет Американской кардиологической ассоциации по инсульту. Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, 2018 г.: Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. Март 2018; 49 (3): e46-e110. [PubMed] 22. Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M, Hill MD. Диагностика и лечение острого ишемического инсульта: скорость имеет решающее значение. CMAJ. 2015 8 сентября; 187 (12): 887-93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 23. Уно Дж., Камеда К., Оцудзи Р., Рен Н., Нагаока С., Казуши М., Икай И., Ги Х. Механическая тромбэктомия при острой окклюзии передней мозговой артерии. World Neurosurg. 2018 декабрь; 120: e957-e961. [PubMed] 24. Аллен СМ. Дифференциальный диагноз острого инсульта: обзор. JR Soc Med. 1984 Октябрь; 77 (10): 878-81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 25. Guery D, Ong E, Nighoghossian N. Обратимость акинетического мутизма после терапии L-допа при одностороннем инфаркте левой передней мозговой артерии. Нейроказ. 2017 Апрель; 23 (2): 171-172. [PubMed]
| Классификация | D |
|---|
.
