Войти
Психотерапия, ориентированная на перенос (TFP ), представляет собой высоко структурированную, модифицируемую дважды в неделю психодинамическое лечение, основанное на модели Отто Ф. Кернберга объектных отношений пограничного расстройства личности. Он рассматривает человека с пограничной организацией личности (BPO) как обладающего несогласованными и противоречивыми внутренними представлениями о себе и значимых других, которые эмоционально заряжены. Защита от этих противоречивых интернализованных объектных отношений ведет к нарушению отношений с другими людьми и самим собой. Искаженное восприятие себя, других и связанных с ними аффектов находится в центре внимания лечения, поскольку они проявляются в отношениях с терапевтом (перенос). Лечение фокусируется на интеграции отделенных частей себя и репрезентаций объекта, и последовательная интерпретация этих искаженных восприятий считается механизмом изменения.
TFP был признан эффективным средством лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ), хотя было проведено слишком мало исследований, чтобы сделать твердые выводы о его ценности. TFP является одним из ряда методов лечения, которые могут быть полезны при лечении ПРЛ; однако в исследовании, в котором сравнивали TFP, диалектическую поведенческую терапию и модифицированную психодинамическую поддерживающую психотерапию, было показано, что только TFP меняет то, как пациенты думают о себе во взаимоотношениях.
TFP - это лечение пограничного расстройства личности (BPD). Пациенты с ПРЛ часто характеризуются сильными аффектами, бурными отношениями и импульсивным поведением. Из-за своей высокой реактивности на раздражители окружающей среды пациенты с ПРЛ часто испытывают резкие и кратковременные изменения в настроении, чередуя переживания эйфории, депрессии, беспокойства и нервозности. Пациенты с ПРЛ часто испытывают невыносимое чувство пустоты, которое они пытаются заполнить импульсивным и саморазрушающим поведением, таким как злоупотребление психоактивными веществами, рискованное сексуальное поведение, неконтролируемые траты или переедание. Кроме того, пациенты с ПРЛ часто демонстрируют повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы. В условиях сильного стресса пациенты с ПРЛ могут демонстрировать преходящие диссоциативные или параноидные симптомы.
Согласно модели объектных отношений, в нормальном психологическом развитии психические шаблоны себя по отношению к другим, или объектные представления, становятся все более дифференцированными и интегрированными. Переживания младенца, первоначально организованные вокруг моментов боли («Мне неудобно и мне нужен кто-то, кто позаботится обо мне») и удовольствия («Теперь меня кто-то успокаивает и меня любят»), становятся все более интегрированными и дифференцированными ментальными шаблонами. самого себя по отношению к другим. Эти все более зрелые представления позволяют реалистично сочетать хорошее и плохое, так что положительные и отрицательные качества могут быть интегрированы в сложное, многогранное представление человека («Хотя она не заботится обо мне в данный момент, я знаю, что она любит меня. и сделаю это в будущем »). Такие интегрированные представления допускают амбивалентность, различия и противоречия в себе и других.
Для Кернберга степень дифференциации и интеграции этих представлений о себе и других, наряду с их аффективной валентностью, составляет организацию личности. В нормальной организации личности у индивида есть интегрированная модель себя и других, обеспечивающая стабильность и последовательность в своей идентичности и в восприятии других, а также способность сближаться с другими, сохраняя при этом чувство собственного достоинства. Например, такой человек будет способен терпеть чувства ненависти в контексте любовных отношений без внутреннего конфликта или чувства разрыва в восприятии другого. Напротив, в пограничной организации личности (BPO) отсутствие интеграции в репрезентациях себя и других приводит к использованию примитивных защитных механизмов (например, расщепление, проективная идентификация, диссоциация ), диффузия идентичности (несовместимое представление о себе и других) и нестабильное тестирование реальности (несогласованное различие между внутренним и внешним опытом). В условиях сильного стресса пограничные пациенты могут не ценить ситуацию в целом и интерпретировать события катастрофическим и глубоко личным образом. Они не умеют различать намерения и мотивы другого и поэтому воспринимают только угрозу или отторжение. Таким образом, мысли и чувства о себе и других разделяются на дихотомические переживания: хорошее или плохое, черное или белое, все или ничего.
Основные цели TFP - уменьшить суицидальность и самоповреждающее поведение, а также способствовать лучшему поведенческому контролю, усилению регуляции аффектов, более приятным отношениям и способности преследовать жизненные цели. Считается, что это достигается за счет развития интегрированных представлений о себе и других, модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии идентичности, которая увековечивает фрагментацию внутреннего репрезентативного мира пациента.
Лечение начинается с разработки контракта на лечение, который состоит из общих рекомендаций, применимых ко всем клиентам, и конкретных пунктов, разработанных с учетом проблемных областей отдельного клиента, которые могут помешать прогресс терапии. В контракте также указаны обязанности терапевта. Клиент и терапевт должны согласиться с содержанием лечебного контракта, прежде чем терапия будет продолжена.
TFP состоит из следующих трех этапов:
В течение первого года лечения, TFP фокусируется на иерархии проблем:
В этой трактовке анализ переноса является основным средством трансформации примитивов (например, расщепление, arized) к продвинутым (например, сложным, дифференцированным и интегрированным) объектным отношениям. Таким образом, в отличие от методов лечения, ориентированных на краткосрочное лечение симптомов, TFP преследует амбициозную цель не просто изменить симптомы, но изменить организацию личности, которая является контекстом симптомов. Для этого эмоционально заряженные внутренние представления клиента о предыдущих отношениях последовательно интерпретируются по мере того, как терапевт узнает о них в терапевтических отношениях, то есть в переносе. Методы прояснения, конфронтации и интерпретации используются в развивающихся отношениях переноса между пациентом и терапевтом.
В психотерапевтических отношениях представления о себе и объектах активируются в переносе. В ходе терапии действуют проекция и идентификация, то есть обесцененные представления о себе проецируются на терапевта, в то время как клиент идентифицируется с критическим представлением объекта. Эти процессы обычно связаны с аффективными переживаниями, такими как гнев или страх.
Информация, возникающая в процессе переноса, обеспечивает прямой доступ к внутреннему миру человека по двум причинам. Во-первых, это наблюдается одновременно и терапевтом, и пациентом, так что противоречивые представления об общей реальности могут быть немедленно обсуждены. Во-вторых, восприятие разделяемой реальности сопровождается аффектом, тогда как обсуждение исторического материала может иметь интеллектуальный характер и, следовательно, быть менее информативным.
TFP подчеркивает роль интерпретации в сеансах психотерапии. По мере того как в ходе лечения обособленные представления о себе и других проявляются, терапевт помогает пациенту понять причины (страхи или беспокойства), поддерживающие продолжающееся разделение этих фрагментированных ощущений себя и других. Это понимание сопровождается переживанием сильных аффектов в терапевтических отношениях. Интеграция расщепленных и поляризованных представлений о себе и других ведет к более сложному, дифференцированному и реалистичному восприятию себя и других, что позволяет лучше модулировать аффекты и, в свою очередь, более четкое мышление. Следовательно, по мере того, как обособленные представления становятся интегрированными, пациенты, как правило, испытывают повышенную когерентность идентичности, отношения, которые уравновешиваются и остаются постоянными во времени и, следовательно, не подвергаются риску быть подавленным агрессивным аффектом, большую способность к близости, снижение самооценки. -деструктивное поведение и общее улучшение функционирования.
В TFP гипотетические механизмы изменения происходят из теории пограничной организации личности Кернберга, основанной на развитии, концептуализированной в терминах неинтегрированных и недифференцированных аффектов и репрезентаций я и другие. Частичные репрезентации себя и других спарены и связаны аффектом в ментальных единицах, называемых объектными отношениями диадами. Эти диады являются элементами психологической структуры. В пограничной патологии отсутствие интеграции диад внутренних объектных отношений соответствует `` расщепленной '' психологической структуре, в которой полностью отрицательные репрезентации отделяются / отделяются от идеализированных положительных репрезентаций себя и других (видение людей как хороших, так и плохих).. Предполагаемый глобальный механизм изменений у пациентов, получавших TFP, - это интеграция этих поляризованных аффективных состояний и представлений о себе и других в более связное целое.
В ранних исследованиях, посвященных изучению эффективности годичного TFP, попытки суицида были значительно сокращены во время лечения. Кроме того, значительно улучшилось физическое состояние пациентов. Когда исследователи сравнили год лечения с годом ранее, было обнаружено значительное сокращение количества госпитализаций в психиатрические больницы и количества дней, проведенных в стационаре в психиатрических больницах. Показатель выбывания в течение 1-летнего исследования составил 19,1%, что, по утверждению авторов, сопоставимо с показателем выбывания в предыдущих исследованиях, посвященных оценке лечения пограничных пациентов, включая исследования DBT.
Результаты показали, что в группе TFP наблюдалось значительное снижение посещений скорой помощи и госпитализаций в течение года лечения, а также значительное улучшение общего функционирования по сравнению с TAU.
В рандомизированном клиническом исследовании сравнивались результаты TFP или лечения, проведенного экспертами сообщества, у 104 пограничных пациентов. Уровень отсева был значительно выше в условиях психотерапии по месту жительства; тем не менее, процент выбывания для TFP составил 38,5%, что, по признанию авторов, несколько выше, чем процент выбывания, связанный с диалектической поведенческой терапией (DBT) и схемой-ориентированной терапией (SFT). Группа TFP испытала значительное улучшение организации личности, психосоциального функционирования и количества попыток суицида. В этом исследовании ни одна из групп не была связана со значительным изменением самоповреждающего поведения.
До лечения и с четырехмесячными интервалами во время лечения пациенты оценивались в следующих областях: суицидальное поведение, агрессия, импульсивность, тревожность, депрессия и социальная адаптация. Результаты показывают, что пациенты во всех трех состояниях показали улучшение во многих областях за один год. Только DBT и TFP были достоверно связаны с улучшением суицидального поведения; однако TFP превзошел DBT в улучшении гнева и импульсивности. В целом, участие в TFP предсказало значительное улучшение 10 из 12 переменных в 6 областях, DBT в 5 из 12 и ST в 6 из 12 переменных.
Значительные улучшения были обнаружены в обеих группах лечения по критериям ПРЛ DSM-IV и по всем четырем критериям результатов исследования (пограничная психопатология, общая психопатология, качество жизни и личностные концепции TFP / SFT) после 1, 2, и 3-х лет. Терапия, ориентированная на схему (SFT, или схематическая терапия, как ее теперь обычно называют), была связана со значительно более высоким коэффициентом удержания. После трех лет лечения пациенты с схемой терапии показали большее улучшение качества жизни, и значительно больше пациентов с схемой терапии выздоровели или показали клиническое улучшение по четвертому варианту индекса тяжести ПРЛ. Однако клетка TFP содержала больше пациентов с суицидными наклонностями и показывала меньшую приверженность лечению, что ставит под сомнение прямое сравнение методов лечения. Группа схемной терапии улучшила значительно больше, чем группа TFP, в отношении отношений, импульсивности и парасуицидного / суицидального поведения, хотя многие из оценок альянса были сделаны после выбывания. Был сделан вывод, что схемная терапия была значительно более эффективной, чем TFP, по всем критериям исходов, оцененным в ходе исследования. По результатам этого исследования был сделан вывод, что и клиенты, и терапевты оценили терапевтический альянс выше в схемной терапии, чем в TFP.
