Войти
Интравитреальное администрирование обеспечивает вещества непосредственно в стекловидное тело. Интравитреальное - это путь введения лекарственного средства или другого вещества, при котором это вещество доставляется в стекловидное тело глаза. «Интравитреальное» буквально означает «внутри глаза». Впервые интравитреальные инъекции были введены в 1911 году, когда Ом сделал инъекция воздуха в стекловидное тело для восстановления отслоившейся сетчатки. В середине 1940-х годов интравитреальные инъекции стали стандартным способом введения лекарств для лечения эндофтальмита и цитомегаловирусного ретинита.
Интравитреальные инъекции были предложены более века назад, однако их количество оставалось относительно низким до середины 2000-е гг. До 2001 г. интравитреальные инъекции использовались в основном для лечения конечного офтальмита. Количество инъекций в стекловидное тело оставалось довольно постоянным и составляло около 4500 инъекций в год в США. Количество инъекций утроилось и составило 15 000 в 2002 году, когда инъекции триамцинолона были впервые применены для лечения диабетического макулярного отека. Это использование продолжало увеличивать число инъекций до 83 000 в 2004 году. В 2005 году интравитреальные инъекции бевацизумаба и ранибизумаба для лечения влажной ВМД привели к увеличению количества инъекций до 252 000. В 2008 году выполнено более 1 миллиона интравитреальных инъекций. Это удвоилось до 2 миллионов всего 3 года спустя, в 2011 году, когда стала доступна еще одна интравитреальная инъекция анти-VEGF афлиберцепт для лечения влажной AMD. Интравитреальные инъекции достигли рекордно высокого уровня в 2016 году, достигнув более 5,9 миллиона инъекций в США.
Наиболее частой причиной использования интравитреальных инъекций является введение терапии против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) для лечения влажной возрастной дегенерации желтого пятна (AMD) и диабетической ретинопатии. Оба эти состояния вызывают повреждение сетчатки, что приводит к потере зрения. Для лечения этих состояний широко используются три препарата против VEGF: ранибизумаб (Lucentis®; Genentech), бевацизумаб (Avastin®; Genentech) и афлиберцепт (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). Бевацизумаб не был одобрен FDA для лечения влажной AMD, однако в США он является терапией первой линии против VEGF для более чем половины офтальмологов из-за его эффективности и значительно более низкой стоимости. Эти три препарата связываются с молекулами VEGF, предотвращая их связывание с рецепторами VEGF на поверхности эндотелиальных клеток, тем самым останавливая аномальный ангиогенез, вызывающий влажную AMD. Все три метода лечения значительно улучшили результаты для пациентов, у которых до изобретения были ограниченные возможности лечения, но которые должны были вводиться посредством интравитреальной инъекции.
Стероиды можно вводить посредством интравитреальной инъекции для лечения диабетического и васкулокклюзионного отека желтого пятна, экссудативной дегенерации желтого пятна, псевдофакического кистозного отека желтого пятна и заднего отдела кожи увеит. Обычные стероиды, используемые для лечения этих состояний, включают дексаметазон и триамцинолона ацетонид (Triescence, Alcon Laboratories, Inc.). Стероидные имплантаты, такие как имплантат дексаметазона (Ozurdex, Allergan, Inc.), используются для длительного лечения отека желтого пятна. Оба эти стероида действуют, модулируя воспалительные цитокины.
Эндофтальмит или бактериальная инфекция в глазу, вызывающая воспаление склеры, является одним из самых серьезных осложнений, связанных с интравитреальные инъекции. Сообщалось, что частота эндофтальмита после интравитреальной инъекции на пациента составляет от 0,019 до 1,6%. Эндофтальмит также может вызывать белые или желтые выделения внутри века и белую мутную роговицу. Между радужной оболочкой и роговицей может развиваться слой лейкоцитов, называемый гипопион. Эндофтальмит считается неотложной офтальмологической ситуацией и во многих случаях требует немедленного лечения. При необходимости его лечат инъекциями антибиотиков и противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях может потребоваться витрэктомия или удаление стекловидного тела для хирургического удаления инфекционных остатков.
Еще одним осложнением интравитреального введения лекарств является воспаление. Внутриглазное воспаление - одна из основных причин временной боли и потери зрения после интравитреальной инъекции. Сильное воспаление может вызвать необратимое повреждение глаза. Риск воспаления зависит от конкретного вводимого лекарства. Одно клиническое испытание ранибизумаба для лечения возрастной дегенерации желтого пятна при интравитреальном введении показало, что частота внутриглазного воспаления составляет от 1,4% до 2,9%. Бевацизумаб, другой препарат для той же цели, привел к частоте от 0,09% до 0,4%.
Регматогенная отслойка сетчатки, когда сетчатка разрывается, позволяя стекловидному телу просачиваться в субретинальное пространство в результате интравитреальной инъекции, редко, встречающийся максимум у 0,67% людей. Эта жидкость может вызывать отслоение чувствительных тканей от сетчатки, что приводит к потере источника питания и медленной гибели клеток.
Субконъюнктивальное кровоизлияние является наиболее распространенным типом кровоизлияния после интравитреальной инъекции с зарегистрированными случаями почти 10 % инъекций. Люди, принимающие аспирин, могут подвергаться более высокому риску кровотечения после интравитреальной инъекции. Хориоидальное кровоизлияние и субретинальное кровоизлияние менее распространены, чем субконъюнктивальное кровоизлияние, но сообщалось, что оба они возникают после интравитреальной инъекции.
По крайней мере, одно исследование отметило, что до 8,6% интравитреальных инъекций могут быть введены в неправильный глаз. Факторы, идентифицированные Mimouni et al. в 2020 г., что может привести к тому, что человек определит неправильный глаз для самостоятельного введения, включая время с момента последней инъекции и предыдущих инъекций в оба глаза.
Процедуры, проводимые с помощью интравитреальной инъекции, не лечит, и поэтому для лечения состояний необходимы повторные инъекции. Например, препараты против VEGF должны вводиться ежемесячно или раз в два месяца до конца их жизни, чтобы лечить дегенерацию желтого пятна, связанную с влажным возрастом. Растущее количество доказательств показывает, что повторные интравитреальные инъекции имеют свои собственные повышенные риски и осложнения.
Ожидается трехкратное повышение внутриглазного давления после интравитреальной инъекции, которое обычно длится всего несколько минут. Исследования показали повышенный риск устойчивого повышенного внутриглазного давления из-за повторных интравитреальных инъекций. Повышенное внутриглазное давление приводит к повреждению тканей, так глаукома повреждает глаз. Было высказано множество теорий относительно того, почему это так, однако многие из них сосредотачиваются на эффекте повторной травмы глаза. Риск повышения внутриглазного давления настолько велик, что клиницисты рекомендуют контролировать внутриглазное давление до и после интравитреальной инъекции. Исследователи Mount Sinai разработали метод измерения повреждения сетчатки в результате длительной интравитреальной инъекции с использованием ангиографии с оптимальной когерентной томографией (OCTA). OCTA фиксирует движение эритроцитов в кровеносных сосудах неинвазивно, что позволяет исследователям измерять кровоток в желтом пятне и зрительном нерве. По этим данным они смогли показать области накопленного ущерба.
В 2004 году с ростом количества интравитреальных инъекций группа экспертов разработала первые общие рекомендации по применению интравитреальных инъекций. До обновления в 2014 году это были согласованные руководящие принципы в США. В 2014 году группа из 16 медицинских работников, обладающих опытом в различных аспектах инъекций, рассмотрела и внесла изменения в первоначальные рекомендации. Вместе они определили области общего согласия, области без четкого консенсуса и рекомендованную последовательность шагов для интравитреальной инъекции.
Использование зеркала крышки больше не требуется. Теперь можно использовать зеркало для век, ручное втягивание века или аналогичный маневр, чтобы не мешать векам во время процедуры.
Было опровергнуто твердое мнение 2004 года о том, что зрачок следует регулярно расширять для исследования заднего сегмента глаза после инъекции. Некоторые участники дискуссии 2014 года не расширили зрачок для обычных инъекций, в то время как другие сочли это обследование очень важным. Поскольку консенсус не был достигнут, эта рекомендация была исключена из прогнозов на 2014 год.
В 2004 г. комитет не пришел к консенсусу относительно рутинного использования пред-, пери- или постинъекционных антибиотиков. С тех пор появились данные, свидетельствующие о том, что периинъекционные антибиотики существенно не снижают риск постинъекционной инфекции, а периодическое многодневное применение местных офтальмологических антибиотиков способствует колонизации лекарственно-устойчивых бактерий. По этим причинам в 2014 году комитет решил не рекомендовать обычные антибиотики.
Новые правила включают мытье рук и использование перчаток в соответствии с современной медицинской практикой универсальных мер предосторожности. Хотя комитет одобрил использование перчаток, некоторые участники дискуссии сослались на исследования, показывающие отсутствие влияния использования перчаток на частоту эндофтальмита.
В 2004 году тема капельного загрязнения не рассматривалась. С тех пор появились новые доказательства, показывающие, что виды стрептококков вызывают непропорционально большое количество случаев эндофтальмита после интравитреальной инъекции по сравнению с другими формами офтальмологической хирургии. Вероятно, это происходит из-за загрязнения каплями аэрозоля изо рта практикующих врачей или пациентов. Рекомендации 2014 года были обновлены с учетом этих выводов, рекомендовав как клиницистам, так и пациентам носить маски для лица во время процедуры.
В новых рекомендациях рекомендуется контролировать внутриглазное давление как до, так и после инъекции. Эта рекомендация основана на новых данных, показывающих, что рутинное интравитреальное введение терапии против VEGF может повышать внутриглазное давление на длительный период времени.
Рекомендации 2014 г. касались двусторонних инъекций, выполняемых во время одного визита. Комитет рекомендовал рассматривать каждый глаз как отдельную процедуру и по возможности использовать разные партии или партии лекарств. Группа экспертов не смогла поддержать использование стерильных простыней в процедуре, поскольку ретроспективные исследования не показали повышения частоты эндофтальмита при инъекциях без простыней.
Интравитреальные инъекции значительно улучшили результаты однако для пациентов с заболеваниями сетчатки риск и нагрузка на пациента, связанные с повторными инъекциями, побудили исследователей использовать менее инвазивные методы применения. В течение последних 50 лет значительное внимание уделялось поиску методов местного лечения. Это исследование привлекло больше внимания благодаря увеличению количества интравитреальных инъекций и растущему количеству доказательств связи повторных инъекций с побочными эффектами.
