Войти
| Парез голосовых складок | |
|---|---|
| Другие названия | Рецидивирующий паралич гортанного нерва, паралич голосовых связок |
| Специальность | оториноларингология  |
парез голосовых связок, также известный как паралич возвратного гортанного нерва или паралич голосовых складок, повреждение одного или обоих возвратных гортанных нервов (RLN), которые контролируют все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. RLN важен для речи, дыхания и глотания.
Основные связанные с гортани функции главным образом эфферентного нервного волокна RLN включают передачу нервных сигналов мышцам, ответственным за регуляцию положение и напряжение голосовых складок 'для обеспечения вокализации, а также передачи сенсорных нервных сигналов от слизистой оболочки гортани в мозг.
Одностороннее повреждение нерва обычно приводит к охриплости, вызванной снижением подвижности одной из голосовых складок. Это также может вызвать небольшую одышку, а также проблемы с аспирацией, особенно жидкости. Двусторонняя травма приводит к тому, что голосовые связки нарушают воздушный поток, что приводит к проблемам с дыханием, стридору , звукам храпа и быстрому физическому истощению. Это сильно зависит от срединного или парамедианного положения парализованных голосовых связок. Охриплость голоса редко возникает в голосовых связках, парализованных с обеих сторон.
| Симптомы RLN повреждения | Симптомы SLN повреждения |
|---|---|
|
|
Как правило, пациенты с парезом или параличом голосовых складок способны определить начало их симптомов. Наиболее частым симптомом, о котором сообщают пациенты с парезом или параличом голосовых складок, является грубый голос. Важно отметить, что симптомы пареза голосовых складок неспецифичны для данного состояния и, как правило, также являются общими симптомами других нарушений голоса. При парезе голосовых связок часто наблюдается искривление голосовых связок, снижение подвижности голосовых связок, особенно уменьшение подвижности черпаловидного хряща. Глоттальная недостаточность - еще один частый симптом, наблюдаемый при парезе голосовых складок. В этом случае голосовые связки не соединяются должным образом. Глоттальную недостаточность бывает трудно идентифицировать, особенно когда область над голосовыми складками гиперфункциональна. Гиперфункция также может затруднить обнаружение пареза голосовых складок. Гиперфункция области над голосовыми складками может рассматриваться как признак недостаточности голосовой щели и, возможно, пареза голосовых складок.
В некоторых случаях закрытие голосовой щели может быть нормальным, однако асимметрия голосовых складок все еще может присутствовать. Хотя качество голоса может казаться нормальным в некоторых случаях пареза или паралича голосовых связок, небольшие различия в напряжении между двумя голосовыми связками гортани могут привести к изменению высоты звука, интенсивности и снижению вокальной выносливости.
Пациенты с парезом или параличом голосовых связок могут иметь хриплый голос. Такое качество голоса является результатом повышенной активности голосовых связок, компенсирующей неподвижность мышцы (мышц) PCA. Пациентам, возможно, потребуется приложить больше усилий, чем обычно, во время разговора, и они могут обнаружить, что их голос становится тише или устает после долгой речи. Это называется вокальной усталостью. Пациенты также могут жаловаться на ограниченный диапазон высоты звука и проблемы с быстрым изменением высоты звука. Говорящему часто бывает трудно проецировать свой голос и говорить достаточно громко, чтобы его можно было услышать в шумной обстановке, из-за фонового шума или при разговоре с кем-то на расстоянии. Симптомы могут проявиться только в ситуациях с плохой акустикой окружающей среды, например, на улице. Пациенты могут сообщать о боли в горле или приступах удушья. Пациент с диплофонией вызывает серьезное беспокойство, поскольку это обычно означает, что масса и напряжение их голосовых складок асимметричны, что также может указывать на парез голосовых складок.
Проблемы с глотанием (дисфагия ) обычно не наблюдается при парезе голосовых складок, вызванном повреждением RLN. Однако дисфагия может указывать на повреждение СЛУ. Симптомы повреждения сенсорных нервов включают: хронический кашель, ощущение комка в горле (ощущение шара), гиперчувствительность или ненормальную чувствительность, спазмы голосовых складок (ларингоспазм ), дисфагию, боль от использования голоса., и потеря голоса на высоких частотах. Возможно одновременное повреждение как RLN, так и SLN, поэтому симптомы повреждения RLN и SLN могут наблюдаться независимо или вместе друг с другом.
Если дезадаптивные компенсаторные стратегии используются все больше и больше, чтобы попытаться компенсирует затруднения с голосом, голосовые механизмы утомляются и вышеуказанные симптомы ухудшаются.
Существует множество возможных причин пареза голосовых складок (ФЖ), включая врожденные (т. е. присутствуют при рождении) причины, инфекционные причины, опухоли, травмы, эндокринологические заболевания (например, заболевание щитовидной железы) и системные неврологические заболевания.
Врожденные состояния, которые связаны с VFP, включают неврологические расстройства такие как гидроцефалия и мальформация Арнольда-Киари, дисморфические неврологические расстройства, такие как синдром Мебиуса или синдром Гольденхара, анатомические аномалии, такие как трахеоэзофагеальный свищ, сосудистые аномалии (например, сосудистое кольцо), влияющие на вокальный механизм, синдром влияет на функцию ствола мозга или атрофические заболевания, такие как Шарко-Мари-Туот.
При отсутствии изображений инвазивные (например, ларингоскопия) или неинвазивным способом (например, компьютерная томография), врожденный VFP может быть обнаружен у младенцев по наличию стридора (т. е. высокочастотного свистящего дыхания в результате закупорки гортани или трахеи), затруднений с кормлением, аномального звукового крика или чрезмерная охриплость.
Выздоровление от врожденной VFP варьируется и зависит от тяжести состояния. Некоторые случаи VFP выздоравливают спонтанно, часто в течение первого года. Если парез стойкий, можно рассмотреть варианты хирургического вмешательства, такие как инъекции голосовых связок или трахеотомия.
Сообщалось о многих вирусных инфекциях, являющихся причиной пареза ФЖ, включая простой герпес. вирус, вирус Эпштейна-Барра, ветряная оспа, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Западного Нила и инфекция верхних дыхательных путей. Сообщалось также, что бактериальные инфекции вызывают парез ФЖ, такой как сифилис и болезнь Лайма.
Когда аномальные клетки группируются вместе в организме, они образуют опухоль . Опухоли могут быть злокачественными (злокачественными ) или доброкачественными (не злокачественными). Опухоли могут привести к параличу голосовых складок, когда они прямо или косвенно влияют на возвратные гортанные нервы (RLN):
Парез ФЖ может возникнуть в результате травмы одного или нескольких гортанных нервов во время интубации, хирургического вмешательства (например, тиреоидэктомии, хирургии позвоночника, эндартэктомии сонной артерии, имплантации стимулятора блуждающего нерва), инъекции ботулинического нейротоксина или проникающей травмы шеи. 85>
Причины пареза ФЖ также включают заболевания щитовидной железы, такие как гипотиреоз, зоб и тиреоидит.
Несколько Неврологические заболевания могут вызывать парез ФЖ, включая:
Кроме того, есть свидетельства того, что некоторые системные ревматологические заболевания, такие как саркоидоз, ревматоидная болезнь, склеродермия, могут приводить к парезу ФЖ.
Существует множество способов диагностировать паралич голосовых связок. Важные указания на возможные причины могут быть обнаружены в истории болезни пациента, которая может указать, какой диагностический подход будет использован. Голосовая диагностика используется для оценки качества голоса и вокальных характеристик. Голосовая оценка необходима для планирования и оценки успеха возможной логопедии.
Аудиторско-перцептивная оценка проводится логопедом (S-LP) и позволяет вносить изменения качество голоса, которое необходимо отслеживать с течением времени. Есть две шкалы, которые можно использовать для субъективного измерения качества голоса: GRBAS (оценка, грубость, одышка, астения, напряжение) и CAPE-V (консенсусная оценка слухового восприятия голоса). GRBAS используется для оценки качества голоса пациента по 5 параметрам: оценка (общая тяжесть), грубость, одышка, астения (слабость) и напряжение. Каждому параметру будет присвоен рейтинг серьезности от 0 (отсутствует) до 3 (серьезный). Это позволяет S-LP делать суждение об общей серьезности качества голоса. CAPE-V используется аналогичным образом, оценивая параметры качества голоса по субъективной шкале от 0 до 100 и используя это для определения общей оценки серьезности.
При наличии поражений нервной системы с неизвестной причиной, тщательная ЛОР-эндоскопия с дополнительными методами визуализации (компьютерная томография (КТ) грудной клетки, особенно в случае левосторонних параличей, и магнитно-резонансная томография (МРТ)) шеи, включая основание черепа и головной мозг, ультразвуковое исследование шеи) выполняются для исключения опухолей по ходу гортанных нервов. При подозрении на образование опухоли под наркозом эндоскопически исследуются части гипофаринкса и верхнего отдела пищевода, а также пассивная подвижность черпаловидного хряща.
Голосовая диагностика используется для оценки качества голоса и вокальных характеристик. Оценка голоса необходима для планирования и оценки успеха возможной логопедии. При неполном или только частично излеченном параличе стробоскопическое исследование гортани дает вид замедленного изображения для оценки напряжения и тонкой подвижности голосовых связок во время вокализации. Стробоскопия и оценка голоса важны для составления индивидуального плана лечения для улучшения голоса.
Дыхательные пробы (спирометрия, плетизмография тела ) используются для измерения нарушения дыхательного потока через гортань, особенно у пациентов с двусторонним параличом.
Электромиография мышц гортани (ЭМГ гортани), которая измеряет электрическую активность мышц гортани с помощью тонких игольчатых электродов, позволяет лучше дифференцировать поражение нервной системы от других причин нарушения подвижности голосовая связка и локализация поражения по ходу нерва. ЭМГ гортани в определенных пределах может дать прогноз развития рецидивирующего паралича гортанного нерва. Пациентов с низкой вероятностью выздоровления можно выявить на ранней стадии. К сожалению, эта передовая методика обследования доступна не во всех лечебных центрах.
Лечащий врач должен просмотреть все результаты обследования вместе и составить индивидуальный диагноз и план лечения для каждого пациента.
Парез голосовых связок означает частичную потерю входного сигнала в нерв голосовых связок. Эта потеря нервных импульсов приводит к снижению подвижности голосовых связок. Это состояние с переменным профилем, поскольку тяжесть пареза может варьироваться в широком диапазоне от незначительной до серьезной потери подвижности голосовых связок. Паралич голосовых связок, в отличие от пареза голосовых связок, представляет собой полную потерю подвижности голосовых складок из-за отсутствия нервных сигналов в голосовых связках. Эти состояния возникают в результате постоянного повреждения гортанных нервов и часто приводят к нарушению голоса. Рецидивирующее повреждение гортанного нерва является наиболее частой причиной пареза голосовых складок. RLN отвечает за моторный вход в голосовые связки. Врачи могут также использовать термин «рецидивирующий паралич гортанного нерва». Кроме того, повреждение верхнего гортанного нерва (SLN) также может привести к парезу голосовых складок. SLN отвечает за сенсорный ввод голосовых связок. Из-за своей изменчивой природы прогрессирование пареза голосовых складок может колебаться, поэтому его можно характеризовать по-разному от одной оценки к другой. Колеблющийся парез голосовых складок наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях, таких как синдром Гийена – Барре или миастения.
. Задний перстневидный крикоаритоид (PCA) представляет собой мышца гортани, которая отвечает за раздвигание голосовых связок друг от друга. Парез голосовых связок описывает слабость ЗПМ и нарушение ее функционирования. Односторонний парез голосовых складок - это термин, используемый при повреждении RLN на одной стороне тела. При одностороннем парезе голосовой связки отсутствует нервное кровоснабжение одной стороны мышцы PCA голосовой связки. Этот недостаток нервного питания делает черпаловидный хрящ неподвижным. RLN может быть поврежден во время хирургических вмешательств. В частности, правая RLN имеет больше шансов быть поврежденной во время операции из-за ее положения на шее. Когда мышцы PCA обеих голосовых связок не снабжены нервом, используется термин двусторонний парез голосовых связок. При двустороннем парезе голосовых складок дыхательные пути человека могут быть заблокированы, поскольку мышцы не могут полностью раздвинуть голосовые связки.
Лечение паралича голосовых складок зависит от его причины и основные симптомы. Например, если паралич гортанного нерва вызван опухолью, следует начать подходящую терапию. При отсутствии какой-либо дополнительной патологии первым шагом клинического лечения должно быть наблюдение, чтобы определить, произойдет ли спонтанное восстановление нервов. В настоящее время подходит голосовая терапия с помощью логопеда, чтобы помочь контролировать компенсаторное голосовое поведение, которое может проявляться в ответ на паралич.
Общая цель голосовой терапии - сузить голосовую щель, не вызывая гиперфункции окружающих мышц. В прошлом, чтобы сдвинуть голосовые связки вместе, использовались упражнения на принудительное приведение, но они часто приводили к дополнительной нагрузке на голосовые связки. Современные методы в большей степени сосредоточены на улучшении поддержки брюшного пресса, силы мышц и ловкости.
Жесткие приступы голосовой щели включают в себя повышение подглоточного давления (давление воздуха ниже уровня голоса складки) перед тем, как издать гласный звук. Часто этот метод полезен для клиентов, которые компенсируют это за счет использования ложного реестра.
Полу-глоточная штанга позволяет перемещать голосовые связки за счет положения гортани при глотании. Клиента просят сделать вдох, а затем начать движение глотания, после чего с силой произнесет «бум». При правильном выполнении «стрела» звучит громко и отчетливо. В конце концов, этот звук можно обобщить на другие слова и фразы.
Обучение поддержке дыхания важно для тех клиентов, которые идентифицируют себя как профессиональные пользователи голоса. Перенос осознания дыхания на живот (диафрагмальное дыхание ) способствует эффективной вокальной функции, уменьшая риск гиперфункции и мышечного напряжения.
Трели губ и языка помогают сбалансировать резонанс, а также координируют дыхательные, звуковые и артикуляционные мышцы. Кроме того, субгортальное давление может увеличиваться во время губных трелей и приводить к генерации большей вибрации голосовых складок.
После 9 месяцев наблюдения, если паралич не исчезнет. решиться и пациент будет недоволен результатами голосовой терапии, следующий вариант - временная инъекционная медиализация. В этой процедуре в тело голосовой складки могут быть введены различные материалы, чтобы приблизить ее к средней линии голосовой щели. В этой процедуре могут использоваться такие материалы, как тефлон, собственный жир, бесклеточная дерма коллагена, фасция, гидроксиапатит и гиалуронаты. Выбор субстанции зависит от нескольких факторов, принимая во внимание конкретное состояние и предпочтения пациента, а также клиническую практику хирурга. Материалы служат для заполнения голосовых складок и увеличения их объема. Это позволяет парализованной голосовой связке контактировать с альтернативной складкой, чтобы более эффективно производить фонацию. Хотя инъекционная аугментация долгое время считалась лучшей практикой, ни методика, ни используемые материалы не были стандартизированы врачами. При этом результаты оказываются безопасными и эффективными, но различаются по продолжительности от 2 до 12 месяцев.
Пациентам со значительным параличом через 12 месяцев после начала может быть предложена медиализационная тиреопластика. Эта хирургическая процедура вводит прокладку между внутренней стенкой гортани и мягкими тканями, поддерживающими голосовую складку. В результате парализованная голосовая связка поддерживается в положении ближе к средней линии голосовой щели и сохраняет способность эффективно вибрировать и фонировать.
В дополнение к медиализации тиреопластике, аддукцию черпалоидов можно проводить для улучшения результатов фонации. Эта медицинская процедура заключается в потягивании голосовых отростков черпаловидного тела кнутри с одновременным контролем качества голоса, производимого пациентом. Когда кажется, что достигается наилучшее звучание, голосовые процессы затем поддерживаются на месте с помощью нити.
Следующим хирургическим вмешательством, используемым для смягчения пареза голосовых складок, является реиннервация гортани. Эта процедура восстанавливает нервное питание гортани и может выполняться различными методами. В зависимости от конкретного состояния (например, двусторонний или односторонний паралич голосовых складок), эти методы включают повторное соединение частей RLN, снабжение мышц гортани донорским нервом, таким как ansa cervicalis, или подключение RLN к донору.
Во многих случаях варианты хирургического лечения, описанные выше (временная инъекционная медиализация, медиализация тиреопластики, черпалоидное приведение и реиннервация гортани), по оценке, привели к благоприятным исходам. перцептивно, акустически, с помощью ларингоскопа или с помощью показателей качества жизни. Однако ни одно из этих хирургических вмешательств не было значительно лучше, чем другие.
Обычно рекомендуется начинать голосовую терапию через 1-2 месяца после операции, когда отек утих. Послеоперационное вмешательство необходимо для восстановления силы, подвижности и координации мышц гортани.
Из-за сложной и противоречивой природы этого состояния эпидемиологические (заболеваемость) отчеты значительно различаются, и больше исследований в этой области нужен. Вместо того чтобы сообщать о заболеваемости этим заболеванием среди населения в целом, большинство исследований проводится в специализированных клиниках по лечению нарушений голоса. В таких условиях одно исследование показало, что примерно у 26% пациентов диагностируется паралич или парез голосовых складок. Тем не менее, частота случаев пареза голосовых складок достигает 80%. Еще один источник сообщил только о 71 случае пареза голосовых складок за 7 лет. Сообщается, что частота пареза голосовых складок после операции на щитовидной железе составляет от 0,3% до 13,2%, тогда как эта частота составляет от 2% до 21,6% после операции на позвоночнике.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
