Войти
| Медиальные травмы колена | |
|---|---|
 | |
| Коленная диаграмма (нормальная) |
Медиальные травмы колена (те, что на внутренней стороне колена) являются наиболее распространенным типом травм колена. Комплекс медиальной связки колена состоит из поверхностной медиальной коллатеральной связки (sMCL), глубокой медиальной коллатеральной связки (dMCL) и задней косой связки (POL). Эти связки также называются медиальной коллатеральной связкой (MCL), большеберцовой коллатеральной связкой, средней третью капсулярной связкой и косыми волокнами sMCL соответственно. Этот комплекс является основным стабилизатором медиального колена. Травмы медиальной стороны колена обычно изолированы именно от этих связок. Тщательное понимание анатомии и функции медиальных структур колена, а также подробный анамнез и физический осмотр являются обязательными для диагностики и лечения этих травм.
Пациенты часто жалуются на боль и припухлость над медиальной стороной коленного сустава. Они также могут сообщать о нестабильности при движении из стороны в сторону и во время занятий спортом, связанных с резкой или поворотом.
Якобсон ранее описывал общие проблемы хирургии медиального колена. Было подчеркнуто, что точный диагноз является обязательным, и все возможные травмы следует оценивать и устранять во время операции. Во время операции на медиальном колене возможно повреждение подкожного нерва и его надколенечной ветви, что может вызвать онемение или боль в медиальном отделе колена и ноги. Как и при любой операции, существует риск кровотечения, проблем с раной, тромбоза глубоких вен и инфекции, которые могут осложнить исход и процесс реабилитации. Долгосрочное осложнение артрофиброза и гетеротопической оссификации ( синдром Пеллегрини-Стиеда ) - это проблемы, которые лучше всего решать с помощью раннего диапазона движений и соблюдения определенных протоколов реабилитации. Отказ трансплантата из-за внутренних механических сил следует предотвращать с помощью предоперационной оценки выравнивания ( лечение остеотомии ) и надлежащей реабилитации.
Медиальная травма колена обычно вызывается вальгусной силой в колене, силой внешней ротации большеберцовой кости или их комбинацией. Этот механизм часто встречается в видах спорта, которые включают агрессивное сгибание колен, таких как хоккей, катание на лыжах и футбол.
Коленная диаграмма Структуры на медиальной стороне колен включают голени, бедро, Вастус медиальных косой мышцу, полусухожильное сухожилие, Gracilis сухожилия, портняжное сухожилие, аддуктор Magnus сухожилие, медиальная головку из икроножной мышцы, полуперепончатое сухожилие, медиальный мениск, медиальные пателлофеморальные связок (MPFL), sMCL, dMCL и POL. Было обнаружено, что наиболее важными структурами для стабилизации в этой области колена являются связки: sMCL, dMCL и POL.
Кости колена - бедренная кость, надколенник, большеберцовая кость и малоберцовая кость. Малоберцовая кость находится на боковой стороне колена, а надколенник мало влияет на медиальную сторону колена. Костная форма медиального колена состоит из противоположных поверхностей медиального мыщелка бедренной кости и медиального плато большеберцовой кости. На медиальном мыщелке бедренной кости есть три важных костных ориентира: медиальный надмыщелок, приводящий бугорок и бугорок икроножной мышцы. Медиальный надмыщелок является наиболее дистальным и передним выступом. Приводящий бугорок проксимальнее и кзади от медиального надмыщелка. Икроножной бугорок только дистальный и кзади от приводящего бугорка.
Левый коленный сустав сзади, видны внутренние связки. 
Прикрепления большеберцовой мышцы (вид спереди) SMCL соединяет бедренную кость с большеберцовой костью. Он берет начало проксимальнее и кзади от медиального надмыщелка (не непосредственно на надмыщелке) и разделяется на две отдельные части. Один большеберцовый разрез прикрепляется к мягким тканям на 1 см дистальнее линии сустава. Другой большеберцовый отдел прикрепляется непосредственно к большеберцовой кости, кпереди от заднемедиального гребня большеберцовой кости, на 6 см дистальнее линии сустава. Это дистальное прикрепление является более сильным из двух и составляет дно бурсы стопы анзерина. Проксимальное большеберцовое прикрепление sMCL является основным стабилизатором вальгусной силы на колено, тогда как дистальное большеберцовое прикрепление является основным стабилизатором внешней ротации при сгибании колена 30 °.
DMCL - это утолщение медиальной части капсулы, окружающей колено. Он начинается на бедре на 1 см дистальнее начала sMCL и вставляется на 3–4 мм дистальнее линии сустава. Он проходит параллельно и под sMCL. DMCL соединяется непосредственно с медиальным мениском и поэтому может быть разделена на менискофеморальные и мениско-тибиальные компоненты связок.
Мениско-бедренная связка длиннее мениско-большеберцовой связки, которая по своей природе короче и толще. Мениско-бедренная связка - это первичный стабилизатор внутреннего вращения и вторичный стабилизатор внешнего вращения, активируемый при выходе из строя sMCL. Мениско-большеберцовая связка вторично стабилизирует внутреннее вращение.
ПОЛ (называемая в более ранних текстах: косая часть sMCL) представляет собой фасциальное расширение с тремя основными компонентами: поверхностным, центральным (большеберцовая) и капсульным. Центральная рука самая прочная и толстая. Он возникает от сухожилия полуперепончатой мышцы и соединяется передним и дистальным отделом с бугорком икроножной мышцы через заднюю капсулу сустава. Таким образом, ПОЛ представляет собой не отдельную структуру, а утолщение заднемедиальной суставной капсулы. Он стабилизирует внутреннее вращение колена при всех степенях сгибания, но несет наибольшую нагрузку при внутреннем вращении при полном разгибании. Он также действует как вторичный стабилизатор внешнего вращения.
MPFL возникает из волокон косой мышцы бедра medialis и прикрепляется дистально к верхней медиальной части надколенника. Эта связка удерживает надколенник внутри трохлеарной канавки во время сгибания и разгибания. Он редко травмируется из-за медиальной травмы колена, если нет одновременного бокового подвывиха или вывиха надколенника.
Сухожилие большой приводящей мышцы прикрепляется к дистальному медиальному мыщелку бедренной кости сразу кзади и проксимальнее приводящего бугорка. Он имеет фасциальное расширение на дистально-медиальной части, которое прикрепляется к медиальному сухожилию икроножной мышцы, капсульному плечу POL и заднемедиальной капсуле сустава. Толстый дистальный латеральный аспект прикрепляется к медиальному надмыщелковому гребню. Сухожилие большой приводящей мышцы - отличный ориентир, потому что оно редко травмируется. Косая широкая мышца бедра проходит над переднемедиальным отделом бедра, прикрепляясь вдоль передней границы большой приводящей мышцы и к сухожилию квадратной мышцы бедра. Медиальное сухожилие икроножной мышцы возникает проксимальнее и кзади от бугорка икроножной мышцы медиального мыщелка бедренной кости. Это еще один важный ориентир, потому что он редко травмируется и прикрепляется близко к капсульной руке POL, что помогает хирургу определить местонахождение бедренного прикрепления POL.
Большинство повреждений медиального отдела коленного сустава представляют собой изолированные повреждения связок. Большинство пациентов связывают историю травматического удара с боковой стороной колена (вызывающей вальгусную силу) или бесконтактной вальгусной силой. Острые травмы гораздо легче диагностировать клинически, в то время как хронические травмы могут быть менее очевидными из-за трудности дифференциации от боковой травмы колена, что может потребовать рентгенограммы вальгусного напряжения.
Медицинский осмотр всегда следует начинать с визуального осмотра сустава на предмет внешних признаков травмы. При пальпации следует уделять пристальное внимание излиянию и субъективной болезненности во время осмотра. Практикующий также должен оценить контралатеральное (неповрежденное) колено, чтобы отметить любые различия во внешнем виде и ориентирах. При пальпации особое внимание следует уделять мениско-бедренным и мениско-тибиальным аспектам sMCL. Сообщалось, что травма одного по сравнению с другим имеет значение для заживления, поэтому локализация места травмы полезна. Тестирование коленного сустава должно проводиться с использованием следующих методов и результатов по сравнению с контрлатеральным нормальным коленом:
Степень медиальной травмы колена зависит от степени зазора в медиальной суставной щели, обнаруженной при вальгусном стресс-тесте с коленом при сгибании 20 °. Травмы I степени не имеют клинической нестабильности и связаны только с болезненностью, что свидетельствует о легком растяжении связок. Травмы степени II имеют обширную болезненность над медиальным отделом колена и имеют некоторый разрыв с твердой конечной точкой во время вальгусной пробы; это представляет собой частичный разрыв связок. Травмы III степени сопровождаются полным разрывом связки. Вальгусное стресс-тестирование не имеет конечной точки. Историческое количественное определение степеней I, II и III представляло 0–5 мм, 5–10 мм иgt; 10 мм зазора в медиальном отделе, соответственно. LaPrade et al. сообщили, однако, что моделированное повреждение sMCL степени III показало только 3,2 мм увеличенного зазора в медиальном отделении по сравнению с интактным состоянием. Кроме того, при полном разгибании колена, если вальгусная стресс-проба выявляет более 1–2 мм зазора в медиальном отделе, подозревается сопутствующее повреждение передней крестообразной связки (ACL) или задней крестообразной связки (PCL).
Переднезадние (AP) рентгенограммы полезны для надежной оценки нормальных анатомических ориентиров. Двусторонние вальгусные стрессовые изображения AP могут показать разницу в промежутках между суставами в медиальной части. Сообщалось, что изолированный разрыв sMCL степени III покажет увеличение зазора в медиальном отделе на 1,7 мм при 0 ° сгибания колена и на 3,2 мм при 20 ° сгибания колена по сравнению с контралатеральным коленом. Кроме того, полное разрушение медиальной связки (sMCL, dMCL и POL) покажет увеличение промежутка на 6,5 мм при 0 ° и 9,8 мм при 20 ° во время вальгусного стресс-теста. Синдром Пеллегрини-Стиеда также можно увидеть на рентгенограммах. Это открытие связано с кальцификацией sMCL (гетеротопическая оссификация), вызванной хроническим разрывом связки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна при оценке повреждения связки медиальной стороны колена. Milewski et al. обнаружил, что классификация от I до III можно увидеть на МРТ. Имея высококачественное изображение ( магнит 1,5 тесла или 3 тесла) и не зная анамнеза пациента, рентгенологи опорно-двигательного аппарата могли точно диагностировать медиальную травму колена в 87% случаев. МРТ также может показать сопутствующие ушибы костей на боковой стороне колена, которые, как показывает одно исследование, случаются почти в половине случаев медиальных травм колена.
МРТ коленного сустава следует избегать при болях в коленях без механических симптомов или излияний, а также при неуспешных результатах программы функциональной реабилитации.
Лечение внутренних травм колена зависит от локализации и классификации травм. Многие исследования сходятся во мнении, что изолированные травмы I, II и III степени обычно хорошо подходят для безоперационных протоколов лечения. Острые травмы III степени с сопутствующими травмами многосвязного сустава или вывихом коленного сустава с повреждением медиальной стороны должны подвергаться хирургическому лечению. Хронические травмы III степени также должны подвергаться хирургическому лечению, если у пациента наблюдается ротационная нестабильность или поперечная нестабильность.
Консервативное лечение изолированной медиальной травмы колена (I-III степени) начинается с контроля отека и защиты колена. Отек хорошо снимается с помощью покоя, льда, подъема и компрессионных обертываний. Защита может быть выполнена с помощью шарнирного бандажа, который стабилизирует варусное и вальгусное напряжение, но обеспечивает полное сгибание и разгибание. Ортез следует носить в течение первых четырех-шести недель реабилитации, особенно во время физических упражнений, чтобы предотвратить травму заживающей связки. Упражнения на велотренажере рекомендуются для активного диапазона движений, и их следует увеличивать по мере переносимости пациентом. Следует избегать поперечных движений колена. Пациенту разрешается переносить допустимый вес и выполнять упражнения на укрепление четырехглавой мышцы, а также упражнения на диапазон движений. Типичный период времени для возвращения к игре для большинства спортсменов с травмой коленного сустава III степени, проходящих реабилитационную программу, составляет от 5 до 7 недель.
Сообщалось, что тяжелые острые и хронические медиальные повреждения колена III степени часто связаны с sMCL в сочетании с POL. Следовательно, прямое хирургическое восстановление или реконструкция должны выполняться для обеих этих связок, потому что они обе играют важную роль в статической медиальной стабильности колена. Биомеханики подтверждено подход реконструировать как POL и оба подразделения в SmCl.
Хирургия, включающая прямую пластику (с аугментацией аутотрансплантатом подколенного сухожилия или без нее ), среди других ранее использовавшихся методов, биомеханических испытаний не проводилась. Анатомическая реконструкция sMCL и POL была подтверждена биомеханически.
До проведения хирургической реконструкции необходимо определить основные причины хронической медиальной нестабильности коленного сустава. Более конкретно, пациенты с выравниванием genu valgum (нокаут-колено) должны быть обследованы и пролечены остеотомией (ями), чтобы установить сбалансированные силы на связки колена, предотвращая преждевременную неудачу одновременной реконструкции крестообразной связки. Эти пациенты должны быть реабилитированы после заживления остеотомии, прежде чем можно будет убедиться, что у них еще нет функциональных ограничений. После достижения правильного совмещения можно проводить реконструкцию.
Этот метод, подробно описанный LaPrade et al., Использует два трансплантата в четырех отдельных туннелях. Разрез делают над медиальным отделом колена на 4 см медиальнее надколенника и продлевают дистально на 7-8 см за линию сустава, непосредственно над сухожилиями стопы anserinus.
В дистальных границах разреза, то полусухожильное и грацильное сухожилие находится под портняжной мышцей фасции. Под этими идентифицированными сухожилиями можно обнаружить дистальное прикрепление большеберцовой кости sMCL, составляющее дно синовиальной сумки стопы, на 6 см дистальнее линии сустава. После идентификации оставшиеся мягкие ткани удаляются из места прикрепления. Затем булавка с ушком просверливается через место прикрепления в поперечном направлении через большеберцовую кость, следя за тем, чтобы начальная точка находилась в задней части места, чтобы обеспечить лучшие биомеханические результаты. Поверх штифта ушной раковины 7-миллиметровая развертка (6 мм считается у маленьких пациентов) рассверливается на глубину 25 мм. После подготовки внимание направляется на подготовку реконструктивного туннеля для большеберцового прикрепления POL. Выше переднего прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы определяется большеберцовое прикрепление центрального плеча POL. Это прикрепление обнажается путем выполнения небольшого разреза, параллельного волокнам, вдоль заднего края переднего плеча сухожилия полуперепончатой мышцы. После обнажения игла просверливается через большеберцовую кость по направлению к бугорку Герди (переднебоковая большеберцовая кость). После проверки правильности анатомического расположения штифта ушной раковины, 7-миллиметровая развертка используется над штифтом для просверливания туннеля глубиной 25 мм.
Переходя к бедренным прикреплениям связок, первым шагом является идентификация сухожилия большой приводящей мышцы и соответствующего места прикрепления рядом с приводящим бугорком. Сразу дистальнее и немного впереди этого бугорка находится костный выступ медиального надмыщелка. Место прикрепления sMCL можно определить немного проксимальнее и кзади от надмыщелка. Теперь в этом месте через бедренную кость можно провести штифт с ушком. Однако туннель в этом месте следует пробурить после определения места подключения POL.
Следующим этапом определения прикрепления бедренной кости POL является определение местоположения бугорка икроножной мышцы (2,6 мм дистальнее и 3,1 мм впереди медиального прикрепления сухожилия икроножной мышцы на бедренной кости). Если заднемедиальная капсула не интактна, место прикрепления ПОЛ располагается на 7,7 мм дистальнее и на 2,9 мм впереди от бугорка икроножной мышцы. Однако при неповрежденной капсуле делают разрез вдоль задней поверхности sMCL, параллельно ее волокнам. После этого центральное плечо POL можно найти в месте прикрепления к бедренной кости. После идентификации штифт с ушком вводится поперек бедренной кости. Теперь необходимо измерить расстояния между местом прикрепления бедренной кости POL и sMCL (в среднем 11 мм), чтобы убедиться, что места анатомического прикрепления были правильно идентифицированы. Как только это будет сделано, бедренные туннели для sMCL и POL можно развернуть на глубину до 25 мм с помощью 7-мм расширителя.
Следующим этапом операции является подготовка и установка реконструктивных графтов. Подготовка может выполняться, пока другие шаги выполняются другим хирургом или помощником врача. Сухожилие полусухожильной мышцы можно получить с помощью стриппера подколенного сухожилия для использования в качестве восстановительного аутотрансплантата. Аутотрансплантат разрезается на длину 16 см для реконструкции sMCL и длину 12 см для реконструкции POL. Эти длины также используются, если операция проводится с использованием аллотрансплантата трупа. Трансплантаты sMCL и POL втягиваются в их соответствующие бедренные туннели и каждый фиксируется канюлированным биодеградируемым винтом. Трансплантаты продвигаются дистально по их естественному ходу до большеберцовых прикреплений. SMCL проходит под фасцией портняжной мышцы (и любых оставшихся волокон sMCL). Оба трансплантата вводятся (но еще не закреплены) в соответствующие большеберцовые туннели с помощью имеющихся штифтов с ушками. Если проводится одновременная операция на крестообразных связках, перед фиксацией медиальных связок фиксируются реконструкции крестообразных связок.
Фиксация трансплантата POL выполняется при полном разгибании колена. Трансплантат натягивается и фиксируется биорассасывающимся винтом. Затем колено сгибается до 20 °. Убедившись, что большеберцовая кость остается в нейтральном вращении, используется варусная сила, чтобы гарантировать отсутствие зазора между медиальным отделением колена. Затем трансплантат sMCL затягивают и фиксируют биоабсорбируемым винтом.
Завершающим этапом реконструктивной фиксации связки является проксимальное прикрепление большеберцовой кости кпмКЛ. Это прикрепление мягких тканей можно воспроизвести с помощью шовного фиксатора, расположенного на 12,2 мм дистальнее линии медиального сустава (среднее расположение), непосредственно медиальнее переднего плеча прикрепления полуперепончатой кости большеберцовой кости. Как только этот аспект sMCL прикреплен к шовному фиксатору, врач проводит тестирование диапазона движений колена для определения «безопасной зоны» движения колена, которая используется в течение первого послеоперационного дня реабилитации (см. Ниже).
Во время беспорядков в Северной Ирландии военизированные формирования считали себя правоохранительными органами на своих территориях. Для наказания мелких преступников и других лиц, поведение которых они считали неприемлемым, они применяли огнестрельные ранения, обычно называемые коленными чашечками. Если преступление считалось тяжким, жертва также получала огнестрельные ранения в лодыжки и локти, в результате чего оставалось шесть огнестрельных ранений (в просторечии их называют «шесть пачек»). Примерно 2500 человек стали жертвами этих расстрелов в течение всего конфликта. Те, на кого нападали, несли с собой социальную стигму.
« Красные бригады», итальянская боевая организация, использовали эти репрессивные стрельбы, чтобы предупредить своих противников. Они использовали этот метод, чтобы наказать по крайней мере 75 человек до декабря 1978 года. Совсем недавно ХАМАС применил этот вид карательной стрельбы в секторе Газа, чтобы заставить замолчать своих политических оппонентов.
С 2009 года полиция Бангладеш начала колени в стране, чтобы наказать оппозиционеров и помешать им участвовать в протестах против правительства. Хьюман Райтс Вотч (HRW) опубликовала отчет о коленных чашечках в Бангладеш.
В будущих исследованиях медиальных травм колена следует оценить клинические исходы различных методов реконструкции. Определение преимуществ и недостатков этих методов также будет полезно для оптимизации лечения.
