Прогресс

Заметки о ходе выполнения являются частью медицинской карты, где медицинские специалисты записывают сведения для документирования пациента клинический статус или достижения во время госпитализации или в течение амбулаторного лечения. Данные повторной оценки могут быть записаны в Отчет о ходе выполнения, Общий план лечения (MTP) и / или обзор MTP. Заметки о ходе выполнения записываются в различных форматах и ​​детализации в зависимости от клинической ситуации и информации, которую врач желает записать. Одним из примеров является SOAP note, где заметка организована в S ubjective, O bjective, A ssessment и P LAN разделы. Другим примером является система DART, организованная в D escription, A ssessment, R esponse и T лечение. Документирование ухода и лечения - чрезвычайно важная часть процесса лечения. Заметки о ходе работы составляются и врачами, и медсестрами для документирования регулярного ухода за пациентом во время его госпитализации.

Записки о ходе выполнения служат записью событий во время лечения пациента, позволяют врачам сравнивать прошлый статус с текущим статусом, служат для обмена результатами, мнениями и планами между врачами и другими членами медицинской группы, а также позволяют ретроспективный анализ деталей дела для различных заинтересованных сторон. Они являются хранилищем медицинских фактов и клинического мышления и призваны служить кратким средством сообщения о состоянии пациента тем, кто имеет доступ к медицинской карте. Большая часть медицинской документации состоит из записей о ходе работы, в которых документируется оказанная помощь и клинические события, имеющие отношение к диагнозу и лечению пациента. Они должны быть удобочитаемыми, понятными, полными, точными и краткими. Они также должны быть достаточно гибкими, чтобы логически передать другим, что произошло во время встречи, например, последовательность событий во время посещения, а также гарантировать полную ответственность за документированный материал, например, кто записал информацию и когда она была записана.

Обычно от врачей требуется создавать по крайней мере одну заметку о ходе каждого обращения к пациенту. Затем документация врача обычно включается в карту пациента и используется для медицинских, юридических и счетов целей. Медсестры должны составлять отчеты о прогрессе более часто, в зависимости от уровня ухода, и могут потребоваться от нескольких раз в час до нескольких раз в день.

Стремление клиницистов к более быстрому вводу текста при попытке сохранить семантическую ясность внесло свой вклад в зашумленную структуру заметок о ходе выполнения. Заметка о ходе выполнения считается содержащей шум, если есть разница между формой поверхности введенного текста и предполагаемым содержимым. Например, когда врач вводит «артериальное давление» или «артериальное давление» вместо «артериальное давление» или аббревиатуру «ARF», которая может означать «острая почечная недостаточность» или «острая ревматическая лихорадка». Чем больше шума врачи вносят в свои заметки о ходе выполнения, тем менее разборчивыми становятся записи. Некоторые из распространенных типов шума - это аббревиатуры, орфографические ошибки и ошибки пунктуации.