Войти
В экспозиционной терапии разработана иерархия экспозиции, чтобы помочь клиентам противостоять своим опасным объектам и ситуациям в метод, который является систематическим и контролируемым с целью систематической десенсибилизации. Иерархии воздействий включены в лечение широкого спектра тревожных расстройств.
Иерархия воздействий сама по себе представляет собой список объектов и ситуаций, которых человек боится или которых избегает, которые ранжированы или упорядочены по их способности вызывать тревогу.. Ситуации, вызывающие наименьшее беспокойство, упорядочиваются внизу иерархии, а ситуации, вызывающие наибольшее беспокойство, находятся наверху. Иерархия воздействия обычно состоит из 10-15 пунктов и будет определять методы воздействия на клиента. И сокращенный пример иерархии воздействия изображен на изображении 1.
Изображение 1: пример иерархии воздействия для лечения страха публичных выступлений. Когда воздействие на элемент в нижней части иерархии приводит к умеренному снижению стресса или повышенной терпимости, клиент продвигается вверх по иерархии к все более и более сложным воздействиям. Иерархия воздействия также может использоваться в качестве инструмента оценки прогресса клиента и его растущей способности приучать к пугающим ситуациям на более высоких ступенях иерархии.
При разработке иерархии воздействий терапевты сначала проводят тщательную оценку страха своего клиента, уделяя особое внимание (а) объекту или ситуации, которых боятся, (б) последствиям столкновения с объектом, которых боятся, (в) избеганию, связанным со страхом, или безопасному поведению и (г) триггеры и контексты страха. Оценка часто сосредотачивается на одном источнике беспокойства (например, социальном беспокойстве), который клиент и терапевт ставят в приоритет как главную цель вмешательства, часто потому, что он вызывает наибольшее беспокойство или вызывает наибольшие нарушения. Таблица 1, адаптированная из Dobson Dobson (2009), отображает широкий спектр возможных элементов для включения в иерархию воздействия на основе диагноза клиента.
| Таблица 1: Возможные цели в иерархии воздействия |
|---|
| Социальные «оплошности» или ошибки при социальном тревожном расстройстве |
| Презентации или пребывание в центре внимания в публичных выступлениях |
| Физиологические ощущения (например, головокружение) при паническом расстройстве |
| пугающие воспоминания или образы при посттравматическом стрессовом расстройстве |
| ситуации, которых опасаются (например, встречи с змеи) при специфических фобиях |
| Быть в ситуациях, когда побег затруднен (например, толпа) при агорафобии |
| размышления и беспокойство при генерализованном тревожном расстройстве |
Во-вторых, терапевт и клиент работают вместе, чтобы составить индивидуально составленный список опасений ситуации, которые сосредоточены на определенной целевой области (например, социальная тревога). Список часто включает несколько различных ситуаций, вызывающих страх в той или иной степени. Например, иерархия страха для клиента со страхом публичных выступлений может включать в себя различные ситуации, которые могут вызвать страх смущения или осуждения, например: определение темы для презентации, наблюдение за тем, как другие проводят презентацию, отработка презентации в одиночку, отработка презентации впереди небольшой и знакомой аудитории, и дать заключительную презентацию перед большой аудиторией. Хотя нередки случаи, когда люди со страхом публичных выступлений испытывают страх перед другими социальными ситуациями (например, есть в общественных местах, совершать ошибки), если ситуация не боится или избегается клиентом, она не будет включена в его индивидуальный страх. иерархия.
В-третьих, после того, как составлен список из нескольких ситуаций, которых опасаются или которых избегают, терапевт направляет клиента в порядок уровня дистресса, вызываемого каждой из ситуаций. Клиент использует шкалу субъективных единиц бедствия (SUDS), чтобы оценить ситуацию по шкале от 0 (отсутствие страха) до 100 (самый тяжелый дистресс из когда-либо испытанных). Возвращаясь к нашему примеру с клиенткой, которая боится публичных выступлений, она может оценить задачу по выбору темы презентации как 20 SUDS, выступая перед большой аудиторией как 95 SUDS. Затем элементы упорядочиваются по иерархии от самого низкого до самого высокого рейтинга SUDS (см. Изображение 1).
Наконец, после того, как иерархия разработана, клиент завершает экспозиции от низа иерархии до вершины.
В целом, наиболее эффективными иерархиями являются те, в которых элементы специфичны для клиента и которые наиболее близко напоминают его переживание страха в реальный мир, особенно те, которые вызывают те же познания и физиологические реакции. В некоторых случаях другие люди должны быть вовлечены в экспозицию, чтобы более точно имитировать переживание страха (например, клиентка с социальной тревогой делает презентацию своей группе сверстников).
В существующей эмпирической литературе не указывается, что более эффективно: постепенно знакомить с клиентами, используя иерархию ранжированного воздействия, по сравнению с быстрым перемещением по иерархии или немедленным началом терапии в вершина иерархии. Тем не менее, клиенты предпочитают более постепенный подход. Действительно, опыт ведущих экспозиционных терапевтов показывает, что клиенты с большей вероятностью будут участвовать в экспозициях и с меньшей вероятностью преждевременно прекратят терапию, если иерархия будет постепенной.
Иерархия экспозиции должна включать элементы, которые охватить весь диапазон оценок SUDS, чтобы гарантировать, что наихудший страх включен и преодолен во время терапии. Практика воздействия слишком низкой интенсивности может не научить клиентов тому, что они могут преодолевать или терпеть свой страх в других ситуациях, и они могут продолжать верить, что некоторые (более сильные) страхи действительны и их следует избегать. Тем не менее, слишком сильное возбуждение или ужас, а не умеренное возбуждение во время воздействия не приводит к улучшению симптомов и может вызвать выпадение.
Элементы иерархии страха могут быть оценивается не только по содержанию (например, выбор темы презентации вместо презентации), но и по продолжительности воздействия (например, 5-минутное воздействие против 30-минутного воздействия). Обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали выдержку достаточно долго, чтобы вызвать их типичную реакцию страха, а регулировка продолжительности - это одна из стратегий для создания умеренного беспокойства, а не слишком низкого или слишком высокого возбуждения.
Исследования четко не установили, более эффективно ли массированные экспозиции (т. Е. Экспозиции очень близко друг к другу по времени), чем разнесенные экспозиции (т. Е. Более длительное время между экспозициями). Для обзора см. Abramowitz et al. (2012) и Vorstenbosch et al. (2014).
Как резюмировано Vorstenbosch et al. (2014), обобщаемость и долговечность достижений экспозиционной терапии во многом зависит от контекста экспозиционной практики. Таким образом, определенные условия могут оптимизировать эффективность иерархий рисков. Это включает проведение воздействий в контекстах, которые: (а) разнообразны и различаются по своей природе, (б) не содержат сигналов безопасности (например, терапевт, лекарства) и могут вызвать опасения, которые являются проблематичными или вредными.
