Войти
| Артроскопия тазобедренного сустава | |
|---|---|
 Интраоперационное рентгеноскопическое изображение во время артроскопической резекции кулачковое поражение бедренной кости. Верхний инструмент - это артроскоп (устройство для просмотра), а нижний - это высокоскоростной бор, используемый для изменения формы кости. | |
| [редактировать в Викиданных ] |
Бедро артроскопия относится к изучению внутренней части вертлужно-бедренной части (тазобедренного) сустава с помощью артроскопа и к лечению патологии бедра с помощью минимально инвазивного подхода. Этот метод иногда используется для лечения различных заболеваний суставов и приобрел популярность из-за использования небольших разрезов и более короткого времени восстановления по сравнению с традиционными хирургическими методами (иногда называемыми «открытой операцией»). До недавнего времени артроскопия тазобедренного сустава была невозможна, новые технологии как в используемых инструментах, так и в способности отвлекать тазобедренный сустав привели к недавнему всплеску возможностей проведения артроскопии тазобедренного сустава и ее популярности.
Первым человеком, описавшим использование артроскопа для заглядывания внутрь сустава, был Северин Нордентофт из Дании в 1912 году. С тех пор область артроскопии эволюционировала, чтобы охватить диагностические и терапевтические процедуры для многих суставов. Технический прогресс в производстве инструментов и оптических технологий отчасти позволил хирургу получить доступ к надежным изображениям все более и более сужающихся суставных щелей. В настоящее время существует Международное общество артроскопии тазобедренного сустава (ISHA), в состав которого входят некоторые из ведущих мировых специалистов по артроскопии тазобедренного сустава.
Артроскопические методы становятся все более популярным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава. Хотя впервые они были описаны в 1970-х годах, примерно с 2000 года показания и количество выполняемых во всем мире артроскопических процедур значительно расширились. Это связано главным образом с выявлением патологических состояний, таких как фемороацетабулярный удар (FAI) и разрывы вертлужной губы.
. Концепция FAI была впервые описана Смитом-Петерсеном. Тем не менее, современная диагностика и лечение FAI были впервые предложены Ганцем в 2003 году, который изначально выступал за использование открытой хирургической техники вывиха для лечения внутрисуставной патологии. При этом для доступа к тазобедренному суставу использовался подход «вертел сальто». Это обширный доступ, требующий часто большого разреза сбоку бедра с отслоением большого вертела бедренной кости и прикрепленной к нему мускулатуры, чтобы получить доступ к суставу. Используя этот подход, можно вывести подушечку тазобедренного сустава из суставной впадины (это называется «хирургический вывих»), обеспечивая доступ на 360 градусов ко всему суставу. Этот подход, хотя и считается в целом безопасным, несет с собой неотъемлемые риски, что характерно для всех операций с большими разрезами. Риск инфицирования и образования тромбов присутствует всегда, и Ганц и его коллеги ссылаются на такие осложнения, как гетеротопическая оссификация (образование новой кости вокруг бедра), повреждения нервов, отказ большого вертела для правильного заживления спины, стойкой боли после образования рубцовой ткани (спаек ) в тазобедренном суставе и небольшого риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Пациенту обычно необходимо оставаться в больнице в течение нескольких дней, а послеоперационная реабилитация после такой обширной операции может быть продлена. В результате хирурги попытались более широко использовать артроскоп в тазобедренном суставе, пытаясь избежать возможных ошибок при крупномасштабной открытой хирургии. Воспринимаемые преимущества этого - предотвращение больших шрамов, уменьшение кровопотери, более быстрые периоды восстановления и меньшая боль. Артроскопия тазобедренного сустава может выполняться амбулаторно (т. Е. Нет необходимости оставаться в больнице на ночь).
Рис. 6. Схема костной патологии при столкновении кулачка и клешни 
Рис. 7. Сложный разрыв верхней губы. На стыке верхней губы и ободка вертлужной впадины виден артроскопический зонд. Артроскопия тазобедренного сустава первоначально использовалась для диагностики необъяснимой боли в бедре, но в настоящее время широко используется при лечении состояний как внутри, так и за пределами самого тазобедренного сустава. Наиболее частым показанием является лечение FAI (удар вертлужной впадины бедренной кости) и связанных с ним патологий, таких как разрывы губ и аномалии хряща, среди прочего (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Выбор состояний тазобедренного сустава, которые можно лечить артроскопически.
| Бедренно-ацетабулярный удар (см. Рис. 6) |
| Разрыв верхней губы (см. Рис. 7) |
| Удаление свободного / инородного тела |
| Промывание бедра (при инфекции) или биопсия |
| Поражения хряща (хряща) ( см. 8) |
| остеохондроз рассекающего |
| Ligamentum Teres травмы (и реконструкции) |
| Iliopsoas Tendinopathy (или 'привязка поясничной') |
| вертела болевой синдром |
| Snapping Iliotibial полосы |
| Остеоартрит (спорная) |
| Сдавление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы) |
| Ишиофеморальное соударение |
| Прямая оценка замены тазобедренного сустава |
Рис. 3. Рентгеноскопическая картина, показывающая небольшое отклонение бедра до введения каких-либо инструментов Процедура выполняется во сне пациента (общий наркоз ) или под спинальной анестезией. Существует два широко используемых метода: один, когда пациент лежит на спине (лежа на спине), а другой - на боку (боковой пролежень). То, что используется, зависит от предпочтения хирурга. Чтобы получить доступ к центральному отделу тазобедренного сустава (между мячом и впадиной), к пораженной ноге прикладывают тракцию после помещения ступни в специальный ботинок. (См. Рис. 2) Для этого существует специально разработанное оборудование, хотя некоторые хирурги используют «тракционный стол», изначально разработанный для помощи в оперативной фиксации сломанных костей бедра и голени. Необходимое усилие (или притяжение) оценивается с помощью рентгеноскопии (портативного рентгеновского аппарата с низкой дозой). (См. Рис. 3) Обычно невозможно оторвать шар от гнезда одним лишь натяжением более чем на несколько миллиметров. Как только хирург будет доволен тем, что он сможет получить доступ к тазобедренному суставу (т. Е. Мяч будет немного отвлекаться от суставной впадины), пациента затем покрывают антисептиком и накладывают хирургические простыни.
Рис. 4. Игла вводится в сустав, нарушая «всасывающее уплотнение» и позволяя дополнительно отвлекать тазобедренный сустав с минимальной дополнительной тракцией. 
Рис. 5. Размещение портала под прямым наблюдением. Инструмент вводится в сустав через тазобедренную капсулу между головкой бедренной кости (слева) и вертлужной губой (справа) Следующим шагом является введение тонкой иглы под контролем рентгеновского излучения в тазобедренный сустав. Это разрушает «всасывающее уплотнение» сустава и позволяет при необходимости отвлекать его дальше (см. Рис. 4). Хирург хочет, чтобы мяч вышел из лунки примерно на 1 см, чтобы можно было получить доступ к тазобедренному суставу с минимальным риском повреждения суставных поверхностей. Большинство хирургов вводят жидкость в сустав на этом этапе, чтобы убедиться, что между шаром и лункой достаточно места для безопасного доступа к инструментам. Затем эту иглу удаляют. Следующим шагом является размещение «порталов», или небольших отверстий, проделанных для ввода инструментов в сустав. Это достигается путем повторного введения новой полой иглы в сустав под контролем рентгена, обычно в немного другом положении. Причина в том, что хирург может убедиться, что игла и последующие канюли не проникают и не повреждают вертлужную губу или поверхности суставов хряща (см. Рис. 5). Опять же, у хирургов будут свои предпочтения в отношении предпочтительного размещения. Через эту полую иглу в соединение пропускается длинный тонкий гибкий проводник, и игла удаляется поверх него, оставляя направляющий провод на месте. Вокруг проволоки делается небольшой разрез на коже, чтобы через портал можно было надеть на проволоку канюли большего размера. Таким образом, проволока направляет большие канюли в сустав. Чаще всего используются канюли с наружным диаметром от 4,5 до 5,5 мм. Как только хирург убедится, что канюля находится в правильном положении, с помощью комбинации осязания и рентгеновского контроля направляющий провод можно вынуть. После того, как первый портал будет правильно размещен, любые дополнительные порталы могут быть созданы после того, как камера будет в нужном положении, чтобы гарантировать, что они размещены с минимальным риском для поверхностей соединения. Этот процесс можно повторить, чтобы получить столько точек входа в тазобедренный сустав, сколько требуется хирургу, обычно от двух до четырех. Некоторые из этих точек входа будут использоваться для просмотра артроскопа, а другие - для операционных инструментов.
Затем начинается операция, используются различные инструменты. Пока хирург просматривает внутреннюю часть тазобедренного сустава через артроскоп, другие операционные инструменты вводятся через другие порталы. После того, как хирург завершил процедуру, необходимую между мячом и впадиной, часто называемой «центральным отделением» бедра, тракция снимается, позволяя подушечке бедра плотно сесть в свою лунку. Затем артроскоп перемещается в «периферический отсек», область, которая все еще находится внутри самого тазобедренного сустава, но за пределами его шаровой части и гнезда.
Обычно используемые артроскопические инструменты - это зонд-крючок, используемый для оценки целостности и плотности бедра, радиочастотные зонды, которые удаляют мягкие ткани, а также могут сглаживать поверхность тканей, а также различные бритвы или заусенцы, которые могут удалять пораженные ткани.. Если вертлужная губа требует ремонта, можно использовать специально разработанные анкеры. Это далеко не полный список, поскольку постоянно разрабатываются новые инструменты.
Рис. 8. Отслоение хряща. Небольшая часть вертлужного хряща отделилась от подлежащей кости, что было продемонстрировано с помощью артроскопического зонда . Удар кулачка возникает из-за аномального развития соединения головки бедра и шейки, вызывающего то, что ранее описывалось как «пистолетный». деформация хватки ». Этот тип деформации характеризуется разным количеством аномальных костей на передней и верхней шейке бедра в месте соединения головы и шеи (см. Рис. 6). Соединение голова-шея находится у основания тазобедренного сустава, где оно соединяется с короткой шеей, которая, в свою очередь, переходит вниз в бедренную кость или бедренную кость. Костный выступ или бугорок на стыке головы и шеи можно сравнить с кулачком, эксцентрической частью вращающегося устройства. Это приводит к повреждению сустава в результате того, что несферическая головка бедренной кости вдавливается в вертлужную впадину, главным образом, с помощью сгибания и / или внутреннего вращения. Это может придать суставному хрящу силы сжатия и сдвига и может привести к разрыву губ и отслаиванию суставного хряща от подлежащей кости, так называемое отслоение хряща (см. Рис. 8).
Стандартная артроскопия Лечение симптоматической кулачковой ФАИ включает санацию (резекцию) или восстановление любых повреждений лабральной и хрящевой частей в центральном отделе бедра и последующее изменение формы соединения головы и шеи верхнего бедра (остеохондропластика) в периферическом отделе с использованием высокоскоростной моторизованные борфрезы, похожие по конструкции на сверло стоматолога (см. рис. 9).
Напротив, клешневой удар является результатом аномалии на вертлужной стороне тазобедренного сустава. Вертлужная впадина может иметь более заднюю ориентацию, чем обычно, иначе известную как ретроверсия вертлужной впадины (это видно как перекрестный знак на рентгенограммах переднего обзора), или вокруг обода может быть дополнительная кость. Это приводит к тому, что шейка бедра контактирует с верхней губой и краем вертлужной впадины во время движения бедра раньше, чем могло бы быть в противном случае. Повторный контакт шейки бедра с краем вертлужной впадины может привести к повреждению верхней губы и прилегающего суставного хряща. Образование кости или окостенение верхней губы обычно наблюдается в результате этого повторяющегося контакта. Считается, что этот тип соударения также может предрасполагать к развитию остеоартрита.
. Целью артроскопического лечения соударения клещей является уменьшение покрытия вертлужной впадины бедра. Методы уменьшения этого чрезмерного покрытия мяча лункой включают отслоение или отслоение нижней губы, обрезку обода вертлужной впадины с помощью заусенцев, часто повторное прикрепление верхней губы с помощью анкеров в конце процедуры. За исключением случаев серьезного глобального чрезмерного покрытия бедра или ситуаций, в которых существующая верхняя губа превратилась в кость (или окостенела), следует избегать чрезмерной резекции обода вертлужной впадины, чтобы предотвратить ятрогенное повышение контактного давления в тазобедренном суставе. 60>
Вертлужная губа представляет собой фиброзную структуру, которая окружает головку бедренной кости. Он образует уплотнение для тазобедренного сустава, хотя его истинная функция плохо изучена. Недавние доказательства показали, что это гидравлическое уплотнение жизненно важно для поддержания стабильности шарнирно-шарнирного соединения и снижения контактного давления бедренной кости с вертлужной впадиной. Также было показано, что верхняя губа снабжена нервом и, как таковая, может вызывать боль при повреждении. Нижняя сторона верхней губы непрерывна с суставным хрящом вертлужной впадины, поэтому любые сжимающие силы, воздействующие на верхнюю губу, могут также вызвать повреждение суставного хряща, особенно на стыке между ними, хондролабральном соединении. Верхняя губа может быть повреждена или разорвана как часть основного процесса, такого как FAI или дисплазия (неглубокая тазобедренная впадина), или может быть повреждена непосредственно в результате травматического события. В зависимости от типа разрыва верхняя губа может быть обрезана (удалена) или восстановлена. Удаление или очистка верхней губы становится все менее популярной, поскольку последние исследования показывают, что результаты более предсказуемы в долгосрочной перспективе, если губу можно восстановить. Доступны различные методы пластики нижней губы, в основном с использованием анкеров, которые можно использовать для восстановления стабилизации верхней губы относительно подлежащей кости, позволяя ей заживать в нужном положении.
В артроскопии тазобедренного сустава преобладают новые методы. Существуют веские доказательства в пользу создания новой верхней губы путем выполнения реконструкции нижней губы, если у пациента ранее была хирургическая обработка нижней губы, есть окостеневшая верхняя губа или текущая верхняя губа слишком мала или повреждена для ремонта. Реконструкция нижней губы включает создание новой верхней губы либо из собственной ткани пациента (аутотрансплантат), либо из ткани трупа (аллотрансплантат). Затем новая верхняя губа фиксируется костными анкерами, а бедро проходит обширную реабилитацию.
Артроскоп тазобедренного сустава также может использоваться для лечения других состояний, находящихся за пределами капсулы тазобедренного сустава. К ним относятся синдром большой вертельной боли (GTPS), разрыв подвздошно-большеберцовой перевязи, синдром грушевидной мышцы, синдром глубокой ягодичной мышцы и ишиофеморальное ущемление. Хотя большинство из них являются недавно описанными методами, результаты кажутся благоприятными.
Артроскопия тазобедренного сустава, как правило, является очень безопасным методом. Однако, как и во всех хирургических процедурах, здесь возможны подводные камни и осложнения. Их можно разделить на общие осложнения операции и осложнения, характерные для самой артроскопии тазобедренного сустава.
Осложнения с анестезией, к счастью, редки, но включают послеоперационную инфекцию грудной клетки, задержку мочи мочеиспускание), желудочно-кишечные проблемы (запор, тошнота), сердечные осложнения (например, нарушение ритма) и даже смерть.
Несмотря на то, что они нечасты, менее 1%, риск инфицирования после артроскопии тазобедренного сустава всегда присутствует. Развитие сгустков крови (тромбоз глубоких вен ) также представляет собой риск, вероятно, связанный с замедлением кровотока в венах в результате ограниченной подвижности.
Может произойти повреждение нервов вокруг тазобедренного сустава, иногда из-за прямого повреждения хирургическими инструментами или в результате вытяжения, необходимого для доступа к суставу. По этой причине хирурги предпочитают применять как можно меньшее вытяжение и как можно более короткое время, чтобы получить безопасный доступ к суставу. Чаще всего травмируется латеральный кожный нерв бедра. Этот нерв обеспечивает чувствительность к верхней внешней части бедра. Другие нервы, которые могут быть затронуты, - седалищный (приводящий к слабости, поднимающей ступню - «опускание стопы»), бедренный (слабые мышцы бедра), запирательный нерв (онемение внутренней части бедра и слабость этих мышц) и половые нервы. Пудендальные нервы обеспечивают чувствительность репродуктивных органов. Стойкое воспаление мягких тканей вокруг бедра после артроскопии не является редкостью. Обычно это проходит самостоятельно и со временем проходит, хотя иногда требуется противовоспалительное лечение. Чаще всего поражается область вокруг бедра (большой вертел), хотя также может возникать воспаление подвздошно-поясничной мышцы (мышцы, которая проходит непосредственно над передней частью бедра).
Как и при всех артроскопических процедурах, поскольку артроскопия тазобедренного сустава проводится с жидкостью в суставе, существует риск того, что некоторые из них могут попасть в окружающие ткани во время операции и вызвать местный отек. Иногда это вызывает образование волдырей. Однако отек обычно проходит через 24 часа без вмешательства. Очень редко часть этой ирригационной жидкости может просачиваться вверх в брюшную полость. В этом случае пациент может жаловаться на боли в спине сразу после операции.
У каждого хирурга будет свой предпочтительный график физиотерапии. Многие из них находятся на их индивидуальных сайтах. Периодичность использования костылей после артроскопии тазобедренного сустава является обычным явлением, хотя многие считают, что физиотерапия играет очень важную роль в послеоперационном восстановлении. Этот режим обычно начинается с поощрения свободного диапазона движений, растяжек и изометрических упражнений, ведущих к последующим динамическим, плиометрическим и силовым упражнениям. Обычно не рекомендуется заниматься ударными видами спорта минимум три месяца, а контактными видами спорта - четыре месяца. Использование простой стационарной педали в первый день после операции может стать ключом к немедленной гибкости и подвижности после операции.
Результаты артроскопических методов тазобедренного сустава будут зависеть от показаний к операции и, возможно, также от опыта хирурга. Опубликованные отчеты, безусловно, обнадеживают, и количество исследовательских работ, в которых сообщается о результатах артроскопической хирургии тазобедренного сустава, быстро растет. Приблизительно, для операции FAI, проведенной артроскопически, 80% пациентов считают, что состояние их бедер улучшилось через год после операции, 15% считают, что их симптомы не изменились, а 5% могут ухудшиться. Если процедура проводится по поводу раннего артрита (износ), результаты не столь однозначны, и большая часть может не ощутить преимущества.
Рисунок 1. Базовая анатомия тазобедренного сустава бедро по существу представляет собой шаровидное соединение. Он состоит из головки бедренной кости (мяч) и вертлужной впадины (впадины). И шарик, и лунка имеют одинаковую форму и покрыты гиалиновым (или суставным) хрящом, что обеспечивает плавное скольжение между двумя поверхностями почти без трения. Край вертлужной впадины окружен вертлужной губой - фиброзной структурой, окружающей головку бедренной кости. (См. Рис. 1) Верхняя губа действует как уплотнение или прокладка вокруг головки бедренной кости. Однако это не единственная его функция, поскольку было показано, что он содержит нервные окончания, которые могут вызывать боль при повреждении. Также было продемонстрировано кровоснабжение верхней губы. Сам сустав окружен толстой фиброзной капсулой сустава, которая выстлана синовиальной оболочкой. Связки, которые удерживают тазобедренный сустав на месте, на самом деле представляют собой утолщенные участки суставной капсулы, а не отдельные структуры. Синовиальная оболочка вырабатывает жидкость, которая смазывает сустав; в этой жидкости находятся питательные вещества, необходимые для поддержания жизни хрящевых клеток. В общей сложности 27 мышц пересекают тазобедренный сустав, что делает его очень глубокой частью тела для артроскопического доступа. Это одна из причин, по которой артроскопия тазобедренного сустава может быть довольно сложной с технической точки зрения.
Хрящевая выстилка лунки имеет форму перевернутой подковы. Середина этой ямки называется семеноидной ямкой. Возникающая от семечковой ямки и соединяющаяся с головкой бедренной кости, лежит круглая связка. Его функция у взрослых обсуждается, но в детстве круглая связка несет кровеносный сосуд от таза к головке бедренной кости. Этот кровеносный сосуд обычно становится лишним с возрастом. Хирурги, проводящие артроскопию тазобедренного сустава, все больше убеждаются в том, что круглая связка действует как внутренний стабилизатор тазобедренного сустава, а патологическое повреждение связки в настоящее время является признанной причиной боли и нестабильности бедра.
