Организация высокой надежности

A Организация высокой надежности (СПЧ ) - это организация, имеющая удалось избежать катастроф в среде, где можно ожидать обычных аварий из-за факторов риска и сложности.

Важные тематические исследования в исследованиях СПЧ включают оба исследования стихийных бедствий (например,, ядерный инцидент на Три-Майл-Айленде, катастрофа Челленджер и катастрофа в Колумбии, утечка химиката в Бхопале, авиакатастрофа на Тенерифе, лесной пожар в ущелье Манн, инцидент с дружественным огнем на Черном ястребе в Ираке ) и СПЧ, такие как система управления воздушным движением, военно-морские авианосцы и операции с ядерной энергетикой.

Теория СПЧ возникла из теории нормального несчастного случая, которую возглавляла группа исследователей из Калифорнийского университета в Беркли (Тодд ЛаПорте, Джин Рохлин и Карлин Робертс), чтобы изучить, как организации, работающие со сложными и опасными системами, работают без ошибок. Они исследовали три организации: атомные авианосцы США (в партнерстве с контр-адмиралом (в отставке) Том Мерсер на USS Carl Vinson), систему управления воздушным движением Федерального управления гражданской авиации (и коммерческую авиацию в целом) и операции с ядерной энергетикой ( Реактор Diablo Canyon компании Pacific Gas and Electric).

Результатом этой первоначальной работы стали общие характеристики СПЧ:

1. Гиперсложность - чрезвычайное разнообразие компонентов, систем и уровней.
2. Тесная связь - взаимозависимость многих единиц и уровней.
3. Чрезвычайная иерархическая дифференциация - несколько уровней, каждый со своими собственными тщательно продуманными механизмами управления и регулирования.
4. Большое количество лиц, принимающих решения в сложных коммуникационных сетях, характеризующихся избыточностью в управлении и информации
5. Степень подотчетности, которой нет в большинстве организаций - некачественная работа или отклонения от стандартных процедур приводят к серьезным неблагоприятным последствиям.
6. Высокая частота немедленных отзывов о решениях.
7. Сжатые факторы времени - циклы основных действий измеряются в секундах.
8. Более одного критического результата, который должен произойти одновременно - одновременность означает как сложность операций, так и невозможность их выполнения. препятствовать или изменять операционные решения.

Важно отметить, что многие организации демонстрируют некоторые из этих характеристик, но СПЧ демонстрируют их все одновременно.

Теоретики нормальной аварии и СПЧ согласились, что интерактивная сложность и тесная связь теоретически могут привести к аварии в системе. Тем не менее, они придерживаются разных мнений относительно того, неизбежны эти системные аварии или их можно избежать. Серьезные аварии при выполнении опасных операций с высоким риском можно предотвратить за счет сочетания организационного дизайна, культуры, управления и человеческого выбора. Теоретики обеих школ уделяют большое внимание взаимодействию человека с системой как причине (NAT) или предотвращению (HRO) системной аварии. Теорию организации высокой надежности и СПЧ часто противопоставляют Теории нормальных происшествий (NAT) Чарльза Перроу (см. Сравнение СПЧ и NAT у Сагана). NAT представляет собой попытку Перроу перевести свое понимание катастрофы на ядерном объекте Три-Майл-Айленд в более общую формулировку аварий и бедствий. Книга Перроу 1984 года также включала главы о нефтехимических заводах, авиационных катастрофах, морских катастрофах, авариях «наземных систем» (прорывы плотин, землетрясения) и «экзотических» авариях (генная инженерия, военные операции и космические полеты). На Три-Майл-Айленд технология была тесно связана из-за зависящих от времени процессов, инвариантных последовательностей и ограниченного бездействия. События, которые распространялись с помощью этой технологии, представляли собой невидимые конкатенации, которые невозможно было предвидеть, и которые каскадировались в интерактивной сложной форме. Перроу предположил, что, независимо от эффективности управления и операций, аварии в системах, которые характеризуются тесной связью и интерактивной сложностью, будут нормальными или неизбежными, поскольку их часто невозможно предвидеть или предотвратить. Этот пессимистический взгляд, описываемый некоторыми теоретиками как откровенно технологически детерминированный, контрастирует с более оптимистичным взглядом сторонников СПЧ, которые утверждали, что организации с высоким риском и высокой опасностью могут безопасно функционировать, несмотря на опасности сложных систем. Несмотря на их различия, NAT и теория организации высокой надежности разделяют акцент на социальных и организационных основах системной безопасности и причинно-следственных связей / предотвращения аварий. По мере продолжения исследований, на основе изучения различных организаций возникла совокупность знаний. Например, в качестве примеров СПЧ были изучены система управления инцидентами при пожаре, отделение детской интенсивной терапии больницы Лома Линда и независимый системный оператор Калифорнии.

Несмотря на то, что они могут показаться разными, эти организации имеют ряд общих черт. Во-первых, они действуют в неумолимой социальной и политической среде. Во-вторых, их технологии опасны и могут привести к ошибкам. В-третьих, серьезность и масштаб возможных последствий ошибок или ошибок не позволяют научиться экспериментировать. Наконец, все эти организации используют сложные процессы для управления сложными технологиями и сложной работой, чтобы избежать сбоев. СПЧ имеют много общего с другими высокоэффективными организациями, включая высококвалифицированный персонал, непрерывное обучение, эффективные системы вознаграждения, частые аудиты процессов и постоянные усилия по улучшению. И все же другие свойства, такие как чувство уязвимости в масштабах всей организации, широко распространенное чувство ответственности и подотчетности за надежность, широко распространенное беспокойство по поводу неправильного восприятия, неправильных представлений и недопониманий, которое распространяется на широкий набор задач, операций и предположений, пессимизм в отношении возможных сбои, избыточность и различные проверки и контрольные проверки в качестве меры предосторожности против потенциальных ошибок более характерны.

Определение высокой надежности и определение того, что представляет собой организация с высокой надежностью, вызвало некоторые проблемы. Первоначально Робертс предположил, что организации с высокой надежностью - это подмножество опасных организаций, которые демонстрируют высокий уровень безопасности в течение длительных периодов времени. В частности, она утверждала, что: «Это подмножество можно идентифицировать, ответив на вопрос:« Сколько раз эта организация могла терпеть неудачи, приводя к катастрофическим последствиям, которых не было? » Если ответ порядка десятков тысяч раз, значит, организация «высокая надежность» (стр. 160). Более поздние определения основывались на этой отправной точке, но подчеркивали динамический характер обеспечения надежности (т. Е. Постоянное стремление к повышению надежности и вмешательство как для предотвращения ошибок и отказов, так и для быстрого реагирования и восстановления в случае выявления ошибок). Некоторые исследователи рассматривают СПЧ как стремление к надежности, а не ее достижение. Стремящиеся к надежности организации отличаются не абсолютными ошибками или уровнем аварийности, а скорее своим «эффективным управлением присущими риску технологиями посредством организационного контроля как опасности, так и вероятности» (стр. 14). Следовательно, фраза «высокая надежность» стала означать, что высокий риск и высокая эффективность могут сосуществовать для организаций, которые должны хорошо работать в очень тяжелых условиях, и что для этого требуются большие усилия.

В то время как ранние исследования были сосредоточены на отраслях с высоким уровнем риска, многие другие проявили интерес к организациям с высокой надежностью и стремились повторить их успех. Ключевым поворотным моментом стала переосмысление Карлом Вейком Кэтлин М. Сатклифф и Дэвидом Обстфельдом литературы о высокой надежности. Эти исследователи систематически изучали тематические исследования СПЧ и проиллюстрировали, как инфраструктура высокой надежности основана на процессах коллективной осознанности, на которые указывают озабоченность неудачами, нежелание упрощать интерпретации, чувствительность к операциям, приверженность устойчивости и уважение к экспертиза. Другими словами, СПЧ отличаются тем, что они стараются организоваться таким образом, чтобы повысить качество внимания в организации, тем самым повышая бдительность и осведомленность людей о деталях, чтобы они могли обнаруживать тонкие способы, которыми изменяются контексты, и требовать случайного реагирования ( т.е. коллективная внимательность). Эта конструкция была разработана и усовершенствована как осознанная организация в изданиях Weick и Sutcliffe 2001 и 2007 годов их книги Managing the Unexpected. Осознанная организация формирует основу для непрерывного взаимодействия людей по мере того, как они развивают, уточняют и обновляют общее понимание ситуации, с которой они сталкиваются, и их способности действовать в соответствии с этим пониманием. Осознанная организация проактивно запускает действия, которые предупреждают и сдерживают ошибки и кризисы, и требует от руководителей и их сотрудников уделять пристальное внимание формированию социальной и реляционной инфраструктуры организации. Они устанавливают набор взаимосвязанных организационных процессов и практик, которые совместно вносят вклад в общую культуру безопасности системы (например, команды, подразделения, организации).

Исследователи обнаружили, что успешные организации в отраслях с высоким уровнем риска постоянно изобретают себя заново. Например, когда команда по управлению инцидентами понимает, что то, что они считали пожаром в гараже, теперь превратилось в инцидент с опасным материалом, они полностью реструктурируют свою организацию реагирования.

Есть пять характеристик СПЧ, которые были определены как ответственные за «внимательность», которая помогает им эффективно работать в неожиданных ситуациях.

• Озабоченность неудачей : СПЧ рассматривают аномалии как симптомы проблемы с системой. Скрытые организационные слабости, которые способствуют возникновению мелких ошибок, также могут способствовать возникновению более серьезных проблем, поэтому об ошибках сообщается незамедлительно, чтобы проблемы можно было найти и исправить.
• Нежелание упрощать интерпретацию : СПЧ предпринимают сознательные шаги, чтобы всесторонне понять рабочую среду а также конкретная ситуация. Они осознают, что операционная среда очень сложна, поэтому они смотрят через границы системы, чтобы определить путь проблем (где они начались, где они могут закончиться) и ценят разнообразие опыта и мнений.
• Чувствительность к операциям : СПЧ постоянно реагируют на неожиданные изменения условий. Они контролируют защитные и охранные барьеры и средства контроля, чтобы гарантировать, что они остаются на месте и работают по назначению. Осведомленность о ситуации чрезвычайно важна для СПЧ.
• Приверженность устойчивости : СПЧ развивают способность обнаруживать, сдерживать и исправлять ошибки. Ошибки случаются, но СПЧ они не парализуют.
• Уважение к опыту : СПЧ следуют типичной иерархии коммуникаций во время рутинных операций, но доверяют лицу, обладающему опытом, чтобы решить проблему в неблагоприятных условиях. Во время кризиса решения принимаются на передовой, и власть переходит к лицу, которое может решить проблему, независимо от его иерархического ранга.

Хотя первоначальные исследования и раннее применение теории СПЧ на практике имели место в отраслях с высоким уровнем риска, Сегодняшние исследования охватывают широкий спектр приложений и настроек. За последние несколько лет здравоохранение было самой большой практикой. Приложения Управление ресурсами экипажа - еще одна область, в которой руководители СПЧ уделяют особое внимание оценке и вмешательству компетентных систем поведения. Лесные пожары ежегодно создают сложные и очень динамичные мегакризисные ситуации по всему миру. Американские пожарные из диких земель, часто объединенные с помощью системы управления инцидентами в гибкие межведомственные группы управления инцидентами, не только призваны «навести порядок в хаосе» в сегодняшних огромных мега-пожарах, их также просят на «опасные явления», такие как ураганы, наводнения и землетрясения. Центр изучения уроков лесных пожаров в США обеспечивает обучение и тренинг для сообщества лесных пожаров по вопросам высокой надежности с 2002 года. Поведение СПЧ можно распознать и в дальнейшем развить в высокофункциональные навыки предвидения и устойчивости. Обучающиеся организации, которые стремятся к высокой производительности в том, что они могут планировать, могут стать СПЧ, способными лучше управлять неожиданными событиями, которые по определению нельзя планировать.