Фертилоскоп

Фертилоскоп - это тип лапароскопа, модифицированный, чтобы сделать его пригодным для транс- вагинальное применение, которое используется для диагностики и лечения женского бесплодия.

Этот относительно новый хирургический метод используется для ранней диагностики и немедленного лечения ряда заболеваний женских репродуктивных органов и может считаться одним из первый стандарт ПРИМЕЧАНИЯ (Транслюминальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием) процедуры. Доступно большое количество опубликованных исследований по применению этой хирургической техники с использованием устройства.

Фертилоскопия представляет собой минимально инвазивную, потенциально офисную процедуру для четкой диагностики двух основных причин бесплодия, позволяющую сделать рациональный выбор в начале лечения бесплодия.

Опубликованные данные свидетельствуют об улучшении частоты наступления беременности при сокращении затрат.

• 1 Обзор литературы
• 2 Обоснование
• 3 Методы диагностики без фертилоскопии
• 4 Процедура фертилоскопии
• 5 Последствия этих решений
• 6 Ссылки
• 7 Внешние ссылки

Опубликованные доказательства использования фертилоскопии делятся на две категории; эти исследования были связаны с первоначальным исследованием самой техники и более поздними (после 2002 г.) оценками продукта после того, как он был полностью разработан.

1. Первоначальная методика была развитием хирургической процедуры под названием кульдоскопия, которая широко использовалась в 1960-х и 1970-х годах. Это была трансвагинальная техника, выполнявшаяся через влагалище с помощью обычного лапароскопа. Это выпало из общего использования в большинстве стран, скорее всего потому, что кульдоскопия не могла дать никаких преимуществ перед лапароскопией
2. Кампо, Брозенс, Гордтс и Ватрелот были одними из первых, кто предложил и сообщил о разработке стандартизированной процедуры «трансвагинальная гидролапароскопия» и специальный инструмент для нее - изначально модифицированный многоразовый лапароскоп. С этого момента было проведено множество исследований трансвагинальной техники.
3. Являясь неотъемлемым членом первоначальных групп, работающих над этой техникой, Ватрелот решил разработать одноразовый инструмент с расширенными возможностями, который сделает возможной более комплексную процедуру.. Он включил в устройство обычный гистероскоп, так что общая процедура включала не только трансвагинальную лапароскопию, но также гистероскопию и так называемый тест «лапароскопия и окрашивание» на проходимость маточных труб. Это устройство стало известно как Фертилоскоп, и от него происходит название современной техники, в которой оно используется; Фертилоскопия. Папайоанну, Афнан и Джафеттас провели недавний обзор альтернативных методов оценки проходимости маточных труб, сделанный в 2007 году, в котором четко указано, что процедура «наложи и окраси» является золотым стандартом для оценки проходимости маточных труб.
4. Уотрелот также рекомендует это использование. специального типа со скошенным концом 30 градусов, который позволяет исследовать внутреннюю часть маточных труб и визуализировать глубину складок при 100-кратном увеличении, чтобы можно было оценить повреждение слизистой оболочки. Watrelot и Dreyfus (2000), Watrelot and Grudzinskas (2003) Watrelot, Dreyfus and Cohen (2002), Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen и Vossuyt (1995) и Yablonski Sarge and Wild (1990) опубликовали свои публикации на ценность визуализации слизистой оболочки маточных труб под увеличением (микросальпингоскопия).
5. Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres and Racinet (2003) представляет собой сравнение результатов, полученных с помощью методологии «золотого стандарта» краситель и фертилоскопия у ряда пациентов, перенесших обе процедуры (двумя хирургами, слепыми друг к другу). Это исследование показало высокую степень соответствия между лапароскопией и фертилоскопией в выявлении спаек и эндометриоза.
6. Другие статьи, такие как работы Уотрелота и Дрейфуса, были опубликованы в Журнале Общества лапароэндоскопических хирургов 2007 г. ретроспективный анализ более 1500 пациентов. Ватрелот получил медаль от общества за эту публикацию в октябре 2006 года.
7. Использование этого метода расширилось за последние несколько лет с появлением новых публикаций, посвященных изучению эффективности в стандартной клинической практике, например, Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire and Mage (2006), а также те, кто сообщает о новых применениях, таких как сверление яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

Если для целей данного обсуждения, женское бесплодие считается основной проблемой (учитывая также мужское бесплодие, если оно связано с этой конкретной темой), подавляющее большинство женщин с субфертильным статусом страдают от:

1. проблем овуляции (30-40%),
2. Тубо-перитонеальные аномалии, такие как: закупорка маточных труб (15%), тубо-яичниковые спайки (20%), аномалии слизистой оболочки маточных труб с открытыми трубками (20%)
3. Аномалии в полость матки (10%)

Обратите внимание, что проценты в сумме составляют более 100% из-за перекрытия, где один пациент может страдать от более чем одной проблемы

Чтобы справиться со всеми этими причинами, существует четыре основных категории лечения:

1. Стимуляция яичников, обычно начиная с кломифена, а затем, в случае неудачи, быстро переходите к гонадотропинам, которые более эффективны
2. ЭКО (или ИКСИ, если есть проблема также у мужчин)
3. Корректирующая (лапароскопическая ) операция на органах малого таза
4. Корректирующая хирургия аномалий матки (гистероскопическая или лапароскопическая)

Для любой женщины правильный выбор лечения зависит от правильного определения проблема. Однако, несмотря на то, что существуют диагностические процедуры, которые позволяют сделать рациональный выбор между этими видами лечения, полный набор этих тестов редко проводится в начале лечения. В результате многие женщины получают ненадлежащее лечение и достигают беременности только после ненужной задержки и после многих циклов неправильного лечения, которое фактически было обречено на неудачу с самого начала.

Фертилоскопия позволяет одновременно выявить у любой женщины случай:

• консервативного лечения либо путем продолжения нормального полового акта, либо ВМИ
• ЭКО, либо
• Корректирующая хирургия

В настоящее время проводится ограниченное первичное диагностическое обследование. Диагностика овуляторных проблем обычно проводится на ранней стадии и далее в этой статье не упоминается.

Физические аномалии маточных труб, включая закупорку и повреждение слизистой оболочки, а также в полости таза, включая эндометриоз и спайки, в большинстве стран обычно не подвергаются комплексной диагностике. То же касается и аномалий матки.

Обычная диагностическая практика заключается в следующем:

1. Закупорка маточных труб сегодня в основном диагностируется с помощью гистеросальпингографии (HSG) или Hystero Contrast Sonography (HyCoSy) в котором либо рентгеноконтрастные вещества, либо водная жидкость нагнетаются вверх по фаллопиевой трубе для создания изображения на рентгеновском или ультразвуковом. Это изображение демонстрирует (или исключает) возможность для сперматозоидов всплывать вверх, а яйцеклетки - перемещаться вниз.

   Раньше использовалась методика, известная как «лапароскопия и краситель» (Lap and Dye), при которой краситель нагнетался вверх по фаллопиевой трубе и его присутствие в полости таза наблюдалось во время лапароскопической операции. 35>

   В литературе указано, что HSG имеет очень низкую прогностическую ценность (15% ложноположительных и 30-35% ложноотрицательных результатов). Относительные достоинства этих методов в настоящее время обсуждаются, но для целей этого документа важным моментом является то, что они только диагностируют наличие прохода через трубку и дают мало информации о состоянии слизистой оболочки маточных труб.

   Опять же, статья Папаянну, Афнана и Джафеттаса является полезным чтением в этом отношении.

2. Не существует удобного метода оценки состояния слизистой оболочки маточных труб (сальпингоскопия), который теоретически можно было бы провести во время лапароскопии. Это связано с тем, что точка входа в брюшную полость при традиционной лапароскопии такова, что дистальный конец маточной трубы направлен от точки входа и, следовательно, недоступен. Таким образом, сальпингоскопия может быть проведена только в том случае, если второй лапароскоп вставлен в другое место, что требует двух полных комплектов оборудования. По этой причине методика непригодна для рутинного использования
3. Более того, даже если сальпингоскопия проводится в отдельных случаях, макроскопическое исследование не дает полного раскрытия. Было обнаружено, что при микроскопическом исследовании клеточное повреждение часто можно увидеть в тех случаях, когда макроструктуры не повреждены. Очевидно, этот метод обычно не используется по тем же причинам, что и при сальпингоскопии

   Это означает, что в настоящее время проходимость маточных труб диагностируется довольно неточно с помощью HSG или HyCoSy, но очень немногие пациенты оцениваются по состояние их слизистой оболочки, несмотря на то, что поврежденная слизистая оболочка поражает больше пациентов, чем заблокированные трубы.

4. Что касается других органов малого таза, некоторые аномалии (например, миомы и некоторые случаи эндометриоза) могут быть идентифицированы с помощью ультразвука, но другие эндометриоз и спайки можно определить только при лапароскопии. Проблема в том, что УЗИ не обнаруживает все это (особенно спаек), а лапароскопия (как указывалось ранее) слишком затратна и травматична, чтобы ее можно было обычно использовать в качестве основного диагностического инструмента на ранних этапах оценки
5. A полная гистероскопия проводится нечасто. В результате возможность аномалий матки обычно не оценивается в начале лечения

Общий вывод таков:

1. Наиболее важные аномалии таза никогда не диагностируются на ранних этапах оценки
2. Состояние фаллопиевых труб оценивается не полностью, поэтому
3. невозможно сделать рациональный выбор между выжидательной тактикой или ВМИ; трубная хирургия; операция по удалению эндометриоза и / или спаек; хирургическое лечение аномалий матки или ЭКО / ИКСИ

Фертилоскопия сочетает в себе лапку и краситель, сальпингоскопию и микросальпингоскопию (МСК) и гистероскопию на двух инструментах, представленных в одном комплекте. Для всей процедуры используется один узкий прицел (Hamou 2 от Storz или аналогичный), имеющий фаску под углом 30 градусов, которая обеспечивает панорамный обзор, вращая прицел, и увеличение от нуля до 100X, управляемое вращающейся ручкой с накаткой:

1. В основе процедуры лежит лапароскопия, проводимая под местной анестезией через влагалище и мешок Дугласа, а не через брюшную стенку и брюшную полость. Преимущество этого пути входа для пациентов заключается в том, что процедура минимально инвазивная, без рубцов. Поскольку оно проводится под местной анестезией, оно хорошо воспринимается пациентами, которые могут вернуться домой через два часа.

   Врач может проводить процедуру одной рукой, что позволяет сэкономить время и деньги. Фертилоскопия считается безопасной из-за использования физиологического раствора вместо углекислого газа, из-за отсутствия необходимости использовать положение головы вниз, а также из-за того, что процедура проводится полностью ниже брюшины, что устраняет риск перитонита, если кишечник случайно проколот. Кроме того, процедура выполняется без нарушения положения внутренних органов, что позволяет выявить аномалии, которые обычно не наблюдаются при традиционной лапароскопии.

   Опубликованные данные показывают, что повреждение крупных кровеносных сосудов практически невозможно, и есть очень мало других незначительных осложнений при правильном выполнении. Сообщалось об одном риске: если не провести тщательное физическое обследование тазового пространства между влагалищем и прямой кишкой, и если у пациентки действительно тяжелый эндометриоз, вызывающий фиксированную ретровертацию матки, то существует риск ректальной пункции. Правильное обучение технике гарантирует исключение пациентов с тяжелым эндометриозом и фиксированной ретровертированной маткой, что сводит к минимуму этот риск. В статье Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire и Mage (2006) это подтверждается

2. Во время процедуры краситель вводится через матку в маточную трубу и наблюдается его появление (или отсутствие) в мешочке. Дугласа. Затем выполняется МСК с использованием того же объема, что и при лапароскопическом исследовании, для выявления и оценки повреждения слизистой оболочки. Естественное положение трубок обеспечивает легкий доступ (в отличие от процедуры Lap and Dye)
3. В конце процедуры выполняется полная гистероскопия

Опубликованные статьи показывают, что фертилоскопия, даже без присущей ей сальпингоскопии, полностью эквивалентно полному лапароскопическому исследованию. Наиболее важные из них написаны Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). Но поскольку полная процедура включает в себя тест на окрашивание и полную сальпингоскопию / микроскопию, она дает всю информацию, которая могла бы быть предоставлена ​​только комбинацией HSG, плюс Lap и Dye, плюс сальпингоскопия и Microsalpingoscopy. Как мы уже обсуждали ранее, такая комбинация практически невозможна и никогда не выполняется.

Клинические решения после фертилоскопии

1. Когда фаллопиевы трубы аномалии, современная тенденция заключается в том, чтобы выбирать ЭКО во всех случаях, но раньше существовала практика восстановления труб там, где это возможно, хирургическим путем. Это остается рациональным вариантом по ряду причин: во-первых, эта процедура дешевле, чем ЭКО, а во-вторых, в случае успеха она позволяет сколько угодно беременностей в будущем, тогда как ЭКО необходимо использовать для каждой будущей беременности.
2. Проблема здесь в том, что HSG или HyCoSy не предоставляют достаточной информации, чтобы сделать осознанный выбор между «выжидательной тактикой или IUI» и «хирургией маточных труб или ЭКО» или (в последнем случае) между хирургией маточных труб и ЭКО. В настоящее время это может быть достигнуто только с помощью лапароскопического осмотра, и, как мы видели, это обычно не выполняется
3. Согласно тому, что мы теперь можем назвать «парадигмой фертилоскопии», если тест на краситель не дает хорошего кровотока. красителя в мешочек Дугласа, или если слизистая оболочка демонстрирует характерные картины окрашивания, связанные с повреждением, тогда пациентка редко забеременеет с помощью ВМИ.
4. Точно так же пациенты со значительными спаечными процессами или эндометриозом вряд ли забеременеют с использованием ВМИ.
5. Для этих людей (40% от общего числа) требуется выбор между немедленным ЭКО или операцией на органах малого таза с последующей выжидательной тактикой, ВМИ или ЭКО, в зависимости от ситуации. Существуют четкие критерии для этого решения, как описано в литературе
6. . Если ни один из них не обнаружен, пациента лечат выжидательно или, в зависимости от ситуации, с помощью ВМИ. Это относится примерно к 60% пациентов в развитых странах.

О последствиях этих решений можно судить только в отношении стандартной модели оценки и лечения, преобладающей в любой стране на определенное время.

«Стандартная модель», широко используемая в Европе в 2007 году, - это три цикла ВМИ с чередующимися менструальными циклами, за которыми следует ЭКО, если ВМИ не увенчалась успехом.

Если мы сравним то, что в среднем происходит с людьми в каждой из четырех групп лечения, указанных выше, между стандартной моделью и моделью фертилоскопии, мы увидим следующее:

1. В группе ЭКО при фертилоскопии они достигают нормального уровня беременностей 30% за цикл, начиная с цикла 1. Но в стандартной группе они получали три неудачных цикла ВМИ за шесть месяцев до перехода на ЭКО, а затем достигали 30% за цикл
2. В хирургическая группа (хирургия маточных труб или удаление эндометриоза / спаек), при фертилоскопии они достигают 10-20% беременностей за цикл при естественном половом акте, а затем (если не беременны через 6-12 месяцев, в зависимости от возраста пациентки) переходят на ЭКО с 30% беременностей за цикл, тогда как в стандартной группе они не достигают беременностей в трех циклах ВМИ за шесть месяцев до перехода на ЭКО, а затем достигают 30% беременностей за цикл
3. или группа лечения ВМИ, отличий не будет Между группой, диагностированной с помощью фертилоскопии, и группой без нее. Для обоих частота наступления беременности за цикл будет 10%, как и в стандартной группе. Оба перейдут на ЭКО после трех неудачных циклов с 30% беременностей на цикл лечения

Общее влияние этого заключается в том, что если фертилоскопия не имеет значения для нормальных людей (в том смысле, что фертилоскопия ничего не обнаруживает), то для других 45% это имеет большое значение, потому что они немедленно получают необходимое лечение и имеют шанс немедленно забеременеть, тогда как без фертилоскопии им пришлось бы пройти через три цикла ВМИ без эффекта, прежде чем им предложат ЭКО (что может быть не лучшим вариантом). идеальное лечение в любом случае).

• Анимация:
• Библиография
• Процедурное видео