Войти
Эндоскопическое извлечение сосудов (EVH) - это хирургический метод, который можно использовать в сочетании с операция по аортокоронарному шунтированию (обычно называемая «шунтирование»). Для пациентов с ишемической болезнью сердца, врач может порекомендовать обходной анастомоз, чтобы перенаправить кровь вокруг заблокированных артерий для восстановления и улучшения кровотока и кислорода в самое сердце. Чтобы создать обходной трансплантат , хирург удаляет или «извлекает» здоровые кровеносные сосуды из другой части тела, часто из ноги или руки пациента. Этот сосуд становится трансплантатом , один конец которого прикрепляется к источнику крови выше, а другой конец ниже заблокированной области, создавая канал «канал» или новое соединение кровотока через сердце.
Успех операции по аортокоронарному шунтированию (АКШ) может зависеть от качества кондуита, а также от того, как с ним обращаются или обрабатывают на этапах сбора сосудов и подготовки перед трансплантацией.
Успех можно измерить с помощью:
Операция по аортокоронарному шунтированию применяется на практике с 1960-е гг. Исторически сложилось так, что сосуды, такие как большая подкожная вена на ноге или лучевая артерия на руке, получали с помощью традиционной «открытой» процедуры, которая требовала одного длинного разреза от от паха до щиколотки, или метод «перекрытия», при котором используются три или четыре меньших разреза.
Наиболее минимально инвазивный метод известен как эндоскопическое извлечение сосудов (EVH), процедура, при которой требуется один разрез 2 см плюс один или два меньших разреза длиной 2–3 мм.
Каждый метод включает в себя тщательное разрезание и закрытие более мелких кровеносных сосудов, ответвляющихся от магистрального сосуда, перед удалением из тела. Эта практика не повреждает оставшуюся сеть кровеносных сосудов, которая излечивает и поддерживает достаточный кровоток к конечностям, позволяя пациенту вернуться к нормальному функционированию без заметных эффектов.
Нет данных о риске инфицирования области хирургического вмешательства и расхождения раны при использовании скоб или швов для закрытия раны после взятия венозного трансплантата.
EVH использует малые разрезы и специализированные малоинвазивные инструменты для внутреннего осмотра, разрезания и запечатывания боковых ветвей и удаления здорового кровеносного сосуда с минимальной травмой сосуда или окружающих тканей. В клинических исследованиях EVH продемонстрировал важные преимущества, в том числе снижение риска инфекции и раневых осложнений; меньше послеоперационных болей и отеков; и более быстрое восстановление с минимальным рубцеванием. Уменьшение боли позволяет пациентам гораздо быстрее встать на ноги и вернуться к нормальной подвижности, а также сократить продолжительность пребывания в больнице. Таким образом, они могут начать свою программу кардиологической реабилитации раньше.
Разработанный в 1995 году, внедрение EVH ускорилось в 2005 году после того, как Международное общество минимально инвазивной кардиоторакальной хирургии (ISMICS) пришло к выводу, что EVH должен быть стандартом лечения при заборе сосудов. В настоящее время ЭВГ является стандартом де-факто и проводится в большинстве больниц США. Однако исследование 2009 года, опубликованное доктором Ренато Лопесом и соавт. в Медицинском журнале Новой Англии пришел к выводу, что клинические результаты EVH были хуже, чем OVH, что вызвало поток статей в основных СМИ. Это исследование проводилось в период с 2002 по 2007 год. Некоторые врачи оспорили выводы исследования, в то время как другие поставили под сомнение методологию исследования. Другие опытные клиницисты задавались вопросом, повлияло ли внедрение ЭВГ и опыт практиков на данные, поскольку опыт, методы и технологии практиков развивались с момента начала исследования в 2002 году. Многие клиницисты призвали к проведению более долгосрочных исследований.
В рандомизированных клинических испытаниях, а также в других исследованиях, посвященных конкретно ЭВГ, было обнаружено, что метод эндоскопического забора обеспечивает сопоставимую проходимость трансплантата через шесть месяцев - это означает, что в этих исследованиях ЭВГ не повлиял на трансплантат. возможность оставаться открытым и разблокированным.
В 2011 году большое исследование доктора Лоуренса Дейси и др. был опубликован в Circulation, подтверждающем использование эндоскопического извлечения сосудов в кардиохирургии. В исследовании сравнили более 8 500 пациентов с поправкой на предрасположенность и выявили, что ЭВГ значительно уменьшил раневые осложнения без ущерба для долгосрочной выживаемости или отсутствия повторной реваскуляризации. Эти данные противоречили заключению, сделанному Lopes et al. что EVH уступает OVH в отношении долговременной выживаемости. EVH не был связан с повышенной смертностью или необходимостью повторной реваскуляризации через четыре года наблюдения. В сопутствующей редакционной статье Circulation был сделан вывод, что «EVH здесь, чтобы остаться», и предсказывалось, что «OVH устареет через несколько лет». Исследование Дейси подтвердило результаты двух других крупных обсервационных исследований и подтвердило значительные преимущества ЭВГ в уменьшении раневых осложнений. Эти три исследования, в которых было отслежено более 16000 пациентов, предоставляют убедительные доказательства того, что EVH является безопасным и жизнеспособным методом для получения кондуита подкожной вены для операции АКШ. Дополнительное подтверждение того, что EVH не оказывает отрицательного воздействия на целостность кондуита и имеет эквивалентные клинические результаты, было недавно опубликовано Krishnamoorthy et al. в кровообращении.
Как упоминалось выше, на успех операции АКШ может повлиять качество «трубопровода» сосуда и как с ним обращаются или обрабатывают на этапах сбора урожая и подготовки перед прививкой.
Забранный кровеносный сосуд, используемый при операции по аортокоронарному шунтированию, не должен иметь повреждений, чтобы обеспечить надлежащее долгосрочное функционирование и хорошие результаты для пациентов. Фактически, качество трубопровода является важным фактором в долгосрочных результатах лечения пациентов. Качество кабелепровода не всегда заметно при взгляде на внешнюю поверхность убранного судна. Было показано, что повреждение эндотелия, внутренней части сосуда, увеличивает вероятность окклюзии или закупорки трансплантата. В частности, повреждение во время процедуры может быть вызвано:
Чтобы сохранить и оптимизировать качество кондуита, клинические специалисты стараются избегать ненужных термических повреждений, чрезмерного обращения и чрезмерного растяжения, а также обеспечивают надлежащее хранение условия для убираемого судна.
Термическая травма
В EVH необходимы клинический опыт, всестороннее обучение и внимательный подход при обрезке и удалении боковых ветвей от собираемого основного сосуда. По мере того как ветви срезаются, их необходимо запечатать или прижечь, чтобы предотвратить кровотечение после отсоединения от основного сосуда. В хирургической практике обычно используют форму тепла или электроэнергии для прижигания или герметизации тканей, чтобы остановить кровотечение. Если не контролировать должным образом, приложение тепла или энергии для закрытия ответвлений сосудов может вызвать непреднамеренное термическое повреждение окружающих клеток, включая эндотелий основного сосуда или канала.
Существует два основных вида электроэнергии, используемых для отсечения и закрытия ветвей сосудов во время процедур EVH: биполярная радиочастота (RF) и постоянный ток (DC).
Биполярные RF
Биполярные RF-инструменты пропускают переменный электрический ток (AC) через ткань - в данном случае ветвь сосуда - расположенную между двумя электродами. Когда энергия проходит через ткань сосуда, молекулы воды внутри клеток начинают быстро вибрировать, создавая тепло, что приводит к испарению ткани и коагуляции. Степень разреза (испарения) и запечатывания (коагуляции) определяется формой волны радиочастотной энергии, проходящей через ткань.
Постоянный ток
В устройствах постоянного тока ток течет к нагревательным элементам, содержащимся в наборе «зажимов», которые зажимают ответвленный сосуд. Количество тепла, выделяемого нагревательными элементами, определяет резку и герметизацию. Комбинация тепла и давления приводит к единому, одновременному движению «разрезать и запечатывать».
Расстояние между местом разреза боковой ветви и основным каналом особенно важно для минимизации термического повреждения основного сосуда во время рассечения. На некоторых устройствах используется механический элемент для физического удаления основного канала от устройства прижигания.
Чрезмерное обращение
Важно свести к минимуму манипуляции, которые могут повредить или вызвать напряжение внутреннего эндотелиального слоя трубопровода. Обучение и опыт комбайна снижают вероятность повреждения. Риск повреждения также можно уменьшить с помощью таких методов, как EVH (вместо перемычки), или за счет использования устройств EVH, которые минимизируют крутящий момент или растяжение основного канала во время уборки.
Чрезмерное растяжение
Когда сосуд готовится к использованию в качестве обходного трансплантата, обычно используется стандартный шприц для промывки сосуда и проверки на утечки. Использование неконтролируемого давления для промывки или очистки сосуда может привести к повреждению внутренней клеточной оболочки сосуда, известной как эндотелий. Ограничение максимального давления, которое может быть приложено к сосуду, может предотвратить травму и улучшить общее качество и долгосрочную проходимость трансплантата. Доступны шприцы с ограничением давления, и клинически доказано, что они защищают от чрезмерного растяжения.
Условия хранения
Исследования показали, что на эндотелий и клетки гладких мышц влияет тип раствора для хранения, и может играть роль в долгосрочной проходимости сосудов .
