Войти
Регенеративные эндодонтические процедуры (REPS) определяются как биологически обоснованные процедуры, предназначенные для замены поврежденных структур, таких как дентин, корневые структуры и клетки комплекс пульпа-дентин. Этот новый метод лечения направлен на обеспечение нормальной функции пульпы. Он стал альтернативой лечению апикального периодонтита. Регенеративная эндодонтия является продолжением терапии корневых каналов. Обычная терапия корневых каналов очищает и заполняет камеру пульпы биологически инертным материалом после разрушения пульпы из-за кариеса, врожденной деформации или травмы. Регенеративная эндодонтия вместо этого стремится заменить живую ткань в пульповой камере. Конечная цель REPS - восстановление тканей и нормальное функционирование комплекса дентин-пульпа.
Перед тем, как этот метод лечения был введен, традиционно использовались процедуры апексификации с использованием немедленной установки апикальной пробки из минерального триоксидного агрегата (MTA) или длительного лечения гидроксидом кальция. для лечения незрелого постоянного зуба. Хотя эти методы лечения часто устраняют признаки и симптомы патоза, они практически не дают пользы для дальнейшего развития корней. Дальнейший рост корней, нормальная ноцицепция пульпы и иммунная защита препятствуют процедуре апексификации.
Регенеративная эндодонтия у 10-летнего ребенка с некротической пульпой и неполным формированием корня (слева), а затем через 1 год после лечения. Буккальный аспект верхушки (синяя стрелка), небный аспект верхушки (красная стрелка) и линия начального формирования корня (зеленая линия) Чтобы заменить живую ткань, либо существующие клетки тела стимулируются для восстановления естественной ткани область или биологически активные вещества, введенные в камеру пульпы. К ним относятся терапия стволовыми клетками, факторы роста, морфогены, тканевые каркасы и биологически активные системы доставки.
Клинические процедуры тесно связаны с областью регенеративной эндодонтии. апексификация и апексогенез. Когда пульпа развивающегося взрослого зуба умирает, формирование корня останавливается, оставляя открытую верхушку зуба. Попытка заполнить корневой канал на зубе с открытой вершиной технически трудна, и долгосрочный прогноз для зуба плохой.
Апексогенез (который может быть использован, когда пульпа повреждена, но не некротизирована) оставляет апикальную треть пульпы зуба в зубе, что позволяет корню полностью сформироваться. Апексификация стимулирует клетки в периапикальной области зуба с образованием дентина -подобного вещества над верхушкой. И то, и другое улучшает долгосрочный прогноз для формирующегося зуба только по корневому каналу.
Некротизированная пульпа и открытая верхушка могут быть восстановлены с помощью богатого тромбоцитами фибрина.
Регенеративная эндодонтия основана на плодотворной работе доктора Остби в начале 1960-х годов. Он предположил, что наличие сгустка крови в корневом канале способствует заживлению пульпы, следовательно, поддерживает ее жизнеспособность. Это может быть очень похоже на роль сгустка крови в другом месте повреждения в процессе заживления. Чтобы подтвердить эту гипотезу, зрелые зубы с диагнозом «заболевание пульпы» подверглись санации пульпарного пространства с последующим увеличением апикального отверстия. Была наложена медикаментозная повязка и вызвано внутриканальное кровотечение. Обтурационная хлороперка помещена коронарно к образовавшемуся тромбу. Это исследование было направлено на оценку роли апикального кровяного сгустка в заживлении апикального периодонтита и восстановлении пульпы.
Пациенты наблюдались в течение периода времени от 17 дней до 3,5 лет, а затем леченные зубы были удалены. Новообразованную ткань исследовали гистологически. Уже через 17 дней наблюдалось исчезновение симптомов воспаления, связанных с увеличением отверстия и избыточным инструментарием. Разрешение апикального периодонтита, а также признаки и симптомы воспаления, а также рентгенологические свидетельства продолжающегося развития корня и апикального сужения были продемонстрированы на всех зубах.
С точки зрения гистологии, наблюдалось врастание соединительной ткани в пространство канала. Вдоль стенок канала были идентифицированы различные уровни минерализованной ткани. Во вновь сформированной ткани была обнаружена минерализованная ткань. Пульпа зуба богата фибробластами, и этот результат был многообещающим. Одонтобласты были необходимы для заживления пульпы, но в этом пионерском исследовании этих клеток не хватало. С другой стороны, в ткани были обнаружены нежелательные типы клеток, такие как цементобласты. Несмотря на недостатки, это исследование заложило прочную основу в области регенеративной эндодонтии.
Расширение области регенеративной эндодонтии также зависело от результатов важных исследований стоматологической травмы. Было доказано, что жизнеспособность пульпы зуба в незрелых зубах сохраняется, и она не имеет признаков и симптомов заболевания, даже если она получила травмы, такие как отрыв и интрузия. Клинический успех является результатом восстановления кровоснабжения ишемизированной, но неинфицированной ткани пульпы зуба. Затем следует реиннервация сенсорных аксонов, и аксоны, вероятно, будут рекрутироваться из апикальной области.
В 2011 году была обнаружена важная демонстрация в области регенеративной эндодонтии. Исследователи установили, что приток крови из апикальной области в продезинфицированные каналы совпал с клинически значимым переносом мезенхимальных стволовых клеток в систему корневых каналов. Установлено, что эти процедуры на самом деле были процедурами на основе стволовых клеток.
Травма признана наиболее частой причиной некроза пульпы незрелых постоянных зубов. До 35 процентов детей в возрасте от 7 до 15 лет получают травматические зубные травмы, когда формирование корней постоянных зубов еще не завершено. Тогда у половины зубов, вероятно, будет диагностирован некроз пульпы, что чаще встречается у зубов, которые страдают от тяжелых травм, таких как отрывы и комбинированные травмы. Эпителиальное корневое влагалище Хертвига (HERS) может быть потенциально повреждено при травме молодых развивающихся зубных рядов. Доказано, что HERS необходим для формирования и созревания корней, управляя пролиферацией и дифференцировкой мультипотентных стволовых клеток.
Наличие dens evaginatus или dens invaginatus было второй по частоте причиной некроза пульпы незрелых зубов. Dens evaginatus чаще встречается между этими двумя зубными аномалиями. При клиническом и рентгенологическом обследовании он виден как дополнительный бугорок, обычно выступающий в окклюзионный стол премоляра нижней челюсти. Сообщается, что заболеваемость dens evaginatus поражает до 6% населения, причем чаще у некоторых этнических групп. Dens invaginatus - это редкая стоматологическая аномалия, при которой эмаль впадает в дентин.
Наличие dens evaginatus может привести к быстрому некрозу пульпы при продолжительной травме от окклюзии. Как в dens evaginatus, так и в dens invaginatus, прямое воздействие пульпы на ротовую полость в конечном итоге приводит к воспалению и инфицированию пульпы.
Одонтогенез - это сложный и длительный процесс постнатального органогенеза. Зубу требуется дополнительная добавка через 3 года после прорезывания, чтобы завершить формирование корня и обозначить конец развития зуба.
Ранняя потеря молодых незрелых постоянных зубов может иметь пагубные последствия, приводя к потере функции и нарушению фонетики. Развитие костей верхней и нижней челюсти может быть изменено, особенно когда пациент все еще растет. Может серьезно пострадать психосоциальное здоровье маленького пациента. Имплантаты могут мешать нормальному ротово-лицевому росту, и, следовательно, это противопоказано пациентам, которые все еще находятся в процессе развития черепа.
Процедуры апексификации традиционно использовались для лечения зубов с патологией пульпы для устранения признаков и симптомов патологии пульпы. Была проведена длительная обработка гидроксидом кальция или установка апикальной пробки из минерального триоксидного агрегата (MTA). Однако эти методы лечения практически не приносят пользы для непрерывного развития корня, оставляя тонкую хрупкую дентинную стенку. Это может увеличить подверженность зуба переломам и снизить его выживаемость.
Поэтому важно, чтобы стоматологи всеми средствами старались сохранить естественные зубные ряды, надеюсь, после стадии созревания. Следует принимать во внимание как витальную, так и не витальную терапию пульпы, чтобы сохранить естественные зубы как можно дольше.
Успешная регенерация ткани зависит от соответствующего источника стволовых клеток-предшественников, факторов роста и каркасов для контроля развития конкретной ткани.
Первым компонентом тканевой инженерии является подходящий источник клеток-предшественников / стволовых клеток с использованием клеток, которые способны дифференцироваться в желаемый тканевый компонент. Использование постнатальных аутологичных стволовых клеток, особенно мезенхимальных стволовых клеток, является оптимальным для регенеративной эндодонтии. Эти мезенхимальные стволовые клетки обнаруживаются в пульпе зуба (DPSC), апикальном сосочке (SCAP) и даже в воспаленной периапикальной ткани (iPAPC), собранных во время эндодонтических хирургических процедур. Некоторыми другими потенциальными источниками постнатальных стволовых клеток в ротовой полости являются клетки-предшественники зубного зачатка (TGPC), стволовые клетки зубных фолликулов (DFSC), стволовые клетки слюнных желез (SGSC), стволовые клетки слущенных молочных зубов человека (SHED), пародонта. стволовые клетки связок (BMSC), оральные эпителиальные стволовые клетки (OESC), мезенхимальные стволовые клетки десневого происхождения (GMSC) и периостальные стволовые клетки (PSC).
Второй компонент тканевой инженерии фокусируется на факторах роста или других тканевых медиаторах. По определению, стволовые клетки способны дифференцироваться в различные клеточные фенотипы в зависимости от их происхождения и воздействия внешних стимулов, например факторов роста, внеклеточного матрикса, гипоксии или других условий. Следовательно, окружающая среда является важным фактором в регулировании дифференцировки тканей. Клиническая процедура разрыва апикального сосочка и последующей доставки высокой локальной концентрации стволовых клеток в пространство корневого канала может оказаться недостаточной для направления их дифференцировки в клетки комплекса пульпа-дентин. Факторы роста следует рассматривать как важные дополнения. Важно помнить об этой ключевой концепции при интерпретации гистологических исследований после процедур регенерации, когда отсутствие контроля эндогенных факторов роста может привести к гистологическим признакам восстановления ткани, а не регенерации. Эта проблема важна для регенеративных процедур, поскольку неколлагеновые белки, содержащиеся в дентине, включают несколько важных факторов роста, таких как TGF-β.
Третий компонент тканевой инженерии - это каркас. Каркасы играют важную роль в регулировании дифференцировки стволовых клеток за счет местного высвобождения факторов роста или за счет сигнального каскада, который запускается, когда стволовые клетки связываются с внеклеточным матриксом и друг с другом. Каркасы могут быть эндогенными, такими как коллаген, дентин и т. Д., Или синтетическими веществами, такими как гидрогели, МТА или другие соединения. Это важный принцип в интерпретации клинических исследований регенерации. Например, обработка дентинных цилиндров с последующей промывкой 5,25% NaOCl и обширной промывкой приводит к образованию поверхности дентина, которая способствует дифференцировке клеток в кластические клетки, которые резорбируют дентин. Напротив, если цилиндры дентина орошаются 17% EDTA либо отдельно, либо после обработки NaOCl, образуется поверхность дентина, которая способствует дифференцировке клеток в клетки, экспрессирующие соответствующий маркер минерализующего фенотипа, такой как сиалопротеин дентина. Следовательно, выбор ирригантов, а также их последовательность могут играть важную роль в кондиционировании дентина на поверхности, способной поддерживать дифференцировку желаемого клеточного фенотипа.
Концепция хоминга клеток в пульпе зуба и регенерации дентина была впервые предложена в 2010 году. В регенерации тканей хоминг клеток состоит из двух различных клеточных процессов: рекрутирования и дифференцировки клеток. Рекрутирование - это направленная миграция клеток к повреждению или дефектам ткани, в то время как дифференциация - это процесс трансформации стволовых / предшественников в прогрессивно зрелые и матриксные клетки синтеза. Стволовые клетки / клетки-предшественники способны дифференцироваться в одонтобласты, фибробласты пульпы и другие клетки ниши в зубной пульпе и регенерации дентина. Чтобы обеспечить успешную регенерацию пульпы зуба и дентина у взрослого человека, экзогенно доставленные и / или эндогенные факторы роста должны вызывать прорастание нервных фибрилл и эндотелиальных клеток вместе с другими резидентными клетками кровеносных сосудов.
Существует некоторое противоречие между терминами «регенерация» и «реваскуляризация». Термин «реваскуляризация» возник из литературы о травмах и наблюдений, что пульпа в зубах с преходящей или постоянной ишемией могла восстанавливать кровоснабжение в определенных случаях. Эта литература предоставила фундаментальные знания о факторах, необходимых для возникновения реваскуляризации, в частности, доказательства того, что зубы с незрелыми корнями и открытыми верхушками имеют повышенную скорость реваскуляризации и продолжение развития корня. Однако эти данные не включают намеренное использование принципов тканевой инженерии, несмотря на их значительное влияние на развитие современных регенеративных эндодонтических процедур. Напротив, современные регенеративные эндодонтические процедуры учитывают присутствие обогащенного источника стволовых клеток в апикальных тканях, их доставку в системы корневых каналов, а также преднамеренное высвобождение и использование местных факторов роста, встроенных в дентин. Таким образом, современная регенеративная эндодонтия берет свое начало из литературы о травмах и переходит в область тканевой инженерии.
Регенерация указывает на общую цель воспроизведения исходной гистологии и функции ткани. На сегодняшний день тканевая инженерия, по-видимому, предлагает самые большие возможности для регенерации. Поскольку при разрыве апикального сосочка незрелого постоянного зуба высокие концентрации стволовых клеток доставляются в пространство корневого канала, эта клиническая процедура является одним из основных элементов триады тканевой инженерии. Текущие исследования оценили комбинации стволовых клеток, факторов роста и каркасов, которые приводят к гистологической регенерации тканей пульпы. Напротив, концепция реваскуляризации фокусируется только на доставке крови в пространство корневого канала, чтобы позволить заполнить пространство пульпы жизненно важной тканью, как средство ускорения заживления ран. Следовательно, акцент на «реваскуляризации» не учитывает потенциальную роль факторов роста и каркасов в гистологическом рекапитуляции комплекса пульпа-дентин. Хотя ангиогенез и установление функционального кровоснабжения являются ключевыми характеристиками в поддержании и созревании регенерирующей ткани, в некоторых опубликованных случаях сообщалось о положительных ответах на тесты чувствительности пульпы, такие как холод или EPT. Это указывает на то, что пространство, которое ранее было пустым (очищенный корневой канал), может быть заселено иннервируемой тканью, поддерживаемой кровоснабжением. Взятые вместе, основные концепции тканевой инженерии отличают парадигму регенеративного лечения от философии реваскуляризации.
Основная задача регенеративной эндодонтии - способствовать заживлению пораженных тканей, предотвращению рецидив или рецидив заболевания и благополучие пациента (в центре внимания - пациент). Таким образом, основная терапевтическая цель регенеративных эндодонтических процедур - способствовать заживлению, выживанию и функционированию зуба. Исследование показало, что регенеративные эндодонтические процедуры имели лучшие клинические результаты по сравнению с процедурами апексификации, как с MTA, так и с гидроксидом кальция, например, в аспектах отсутствия боли, отека и синусовых путей.
Вторичная терапевтическая цель регенеративного эндодонтического лечения процедуры продолжается развитие корня. Исследование показало, что зубы, обработанные с помощью реваскуляризации, показали значительно больший процент увеличения длины корня по сравнению с зубами, обработанными либо апексификацией MTA, либо процедурами апексификации гидроксида кальция. Регенеративные процедуры способствовали уменьшению апикального диаметра (апикальное закрытие). Развитие корня позволяет повысить устойчивость к переломам и улучшить выживаемость зубов.
Третьей терапевтической целью регенеративных эндодонтических процедур является возвращение жизнеспособности пульпы. Регенеративные эндодонтические процедуры предполагают, что свободные нервные окончания корневого конца направляются в канал с помощью определенных химических сигналов. Тем не менее, наличие нервных окончаний предполагает наличие жизненно важной ткани, обладающей иммунной компетенцией, благодаря тесной связи иннервации с кровеносными сосудами и иммунной системой. Это также предполагает восстановление чувствительности, что важно для выявления фактического или потенциального повреждения органа зуба.
Регенеративные эндодонтические процедуры - это новый вариант лечения, который необходимо объективно сравнивать с давно установленными, более традиционными процедурами эндодонтического лечения незрелых зубов, известными как процедуры апексификации.
Основная цель любого эндодонтического лечения - устранение инфекции и признаков и симптомов воспаления, ведущих к верхушечному пародонтиту. Регенеративные эндодонтические процедуры зависят от эффективной и мощной химической дезинфекции, за которой следует восстановление и рост зуба, что способствует дальнейшему развитию корня и восстановлению нервных функций зуба.
Однако некроз пульпы в незрелые зубы часто приводят к неполному развитию корней. Эти зубы часто имеют тонкие стенки корневых каналов, которые после лечения могут сломаться. Таким образом, полная очистка и придание формы, а также обтурация этих зубов затруднены, а иногда и невозможны из-за высокого риска перелома во время процедуры
Регенеративная эндодонтия состоит из 3 основных этапов: адекватная дезинфекция системы корневых каналов, индукция кровотечения за счет чрезмерного использования инструментов для создания каркаса для стволовых клеток и коронковой герметизации тромба биосовместимым материалом, таким как MTA
Процедура проводится в два посещения следующее:
Во время первого посещения после инъекции местной анестезии; Изоляция зуба выполняется с помощью резиновой прокладки, а доступ осуществляется с помощью режущего инструмента, который представляет собой круглый бор для удаления мертвой пульпы. Затем проводят орошение канала раствором гипохлорита натрия и физиологическим раствором, который затем сушат и в канал вводят внутриканальное лекарство (например, тройную пасту с антибиотиком). Зуб временно пломбируется на срок от 1 до 4 недель.
Во время второго посещения, то есть через 3 недели, к зубу обращались на предмет любых признаков и симптомов. Таким образом, бессимптомный зуб переходит к следующему этапу регенеративного эндодонтического лечения. Кровотечение было вызвано перенапряжением за корень тонким инструментом (известным как напильник), чтобы сформировать сгусток крови. Затем над сгустком крови помещают абсорбируемый коллагеновый барьер с последующим нанесением MTA и стеклоиономерного цемента. Затем через 7 дней пациента вызывают обратно для обеспечения схватывания пломбировочного материала MTA и замены стеклоиономерного цемента композитной смолой.
Рентгенограммы до и после процедуры используются для оценки результатов лечения. Планируется, что пациенты будут наблюдать через 3, 6, 9 и 12 месяцев после завершения терапии. Доступ к зубу осуществляется по различным причинам, таким как боль, отек, ход носовых пазух, подвижность, изменение цвета зуба и отношение окклюзии. При контрольном наблюдении через 12 месяцев делают снимки КЛКТ для анализа развития корня, в частности, для доступа к исчезновению апикальной рентгенопрозрачности, увеличению длины корня или уменьшению апикального отверстия, или того и другого.
Клинически регенеративное эндодонтическое лечение проводится на зубах с некротизированной пульпой и незрелыми верхушками. Чтобы способствовать регенерации пульпы в инфицированных корневых каналах, требуется более высокая эффективность дезинфекции. Дезинфицирующие средства для регенеративных процедур включают гипохлорит натрия, антибиотики или повязки с гидроксидом кальция. Хотя гипохлорит натрия обладает противомикробным действием, он оказывает пагубное воздействие на стволовые клетки на конце зуба, что может препятствовать выживанию и дифференцировке этих клеток. Поэтому рекомендуется использовать гипохлорит натрия в более низкой концентрации, чтобы достичь оптимального эффекта для антимикробной активности и дифференцировки стволовых клеток. Кроме того, МТА используется в качестве коронарного барьера на сгустке крови из-за его биосовместимости и его способности способствовать дифференцировке клеток и производству твердых тканей без неблагоприятных тканевых реакций.
Регенеративная эндодонтия дает некоторые преимущества, такие как: оживление зуба, постоянное развитие корня и, возможно, повышение устойчивости к переломам.
Регенеративное эндодонтическое лечение помогает в истинной регенерации пульпы и восстановлении комплекса пульпа-дентин, что приводит к оживлению зуба..
Королевского колледжа Лондона, опубликованное в январе 2017 года, посвященное регенерации дентина коллагеновой губкой, наполненной киназой гликогенсинтазы (GSK-3 ).
Медицинский портал  | Wikimedia В Commons есть носители, относящиеся к корневому каналу. |
