Войти
Болевой синдром после герниоррафии, или паховая грыжа - это боль или дискомфорт, продолжающиеся более 3 месяцев после хирургия паховой грыжи. Рандомизированные испытания лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи продемонстрировали схожую частоту рецидивов при использовании сетки и выявили, что хроническая боль в паху (>10%) превосходит рецидив (<2%) and is an important measure of success.
хроническая боль в паху потенциально инвалидизирует с невралгией, парастезией, гипестезией и гиперестезией. Пациенты могут быть неспособным работать, иметь ограниченную физическую и социальную активность, нарушения сна и психологический стресс. Лечение паховой боли является сложной проблемой для многих хирургов и 5–7% пациентов, испытывающих боль в паху после герниопластики.
Невропатическая боль определяется как боль в пораженном нерве. может б e из-за ранее существовавшей травмы растяжения или интраоперационного повреждения нерва. Его часто описывают как колющие и жгучие. Ноцицептивная боль включает соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль может быть вызвана хроническим воспалением, вызванным повреждением ткани, и описывается как грызущая, болезненная и колющая. Висцеральная боль может проявляться в виде боли в яичках и эякуляции, что может быть связано с врастанием сетки в структуры семенного канатика.
Очень важно избегать защемления нерва и травм. В настоящее время принято считать, что рутинное выявление и сохранение нервов - лучший метод профилактики.
нервов обычно не является рекомендуемой стратегией, поскольку иногда это может еще больше усилить боль. Это также увеличивает сенсорные нарушения в области распространения перерезанного нерва.
Отсутствие идентификации - худшее, и многие хирурги не делают этого. Например, в повседневной практике хирурги идентифицируют все три паховых нерва как три отдельных нерва менее чем в 40% случаев, в то время как литература показывает, что такую идентификацию можно провести в 70-90% случаев.. Проблема заключается в том, что течение как подвздошно-пахового, так и подвздошно-гипогастрального нервов согласуется с описанным в анатомических текстах только у 42% пациентов. Тем не менее, эти анатомические вариации легко идентифицировать.
Метод фиксации также горячо обсуждался с разными результатами, о которых сообщалось, с несколькими последовательными выводами об уменьшении длительной боли в паху. Однако клей фибрин, по-видимому, имеет небольшое преимущество. Типы сетки также были изучены, что свидетельствует о небольшом преимуществе для легкого веса над тяжелым, а также для биологической сетки над синтетической.
также обсуждается роль грыжевого мешка перевязки. Когда перевязка и иссечение мешка не выполняются, кратковременная послеоперационная боль уменьшается. Однако влияние этого упущения на долговременную боль до сих пор широко не изучалось.
Оценка и лечение могут быть очень сложными в этом популяция пациентов. Обследование и визуализация для исключения скрытого рецидива очень важны. После этого следует рассмотреть возможность использования противовоспалительных средств, нервных блокад, нейромодуляторов и направления в клинику для лечения боли. Если нет признаков рецидива, оперативное вмешательство следует отложить как минимум на 1 год, так как боль в паху уменьшается со временем, прошедшим после операции.
При оперативном восстановлении Выбрано иссечение сетки +/- тройная нейрэктомия может рассматриваться с небольшими исследованиями, предполагающими хорошие результаты. Самая большая серия, охватывающая 415 пациентов, большинство из которых после открытой пластики или наложения швов, демонстрирует значительное улучшение после тройной неврэктомии.
Однако стандартная тройная неврэктомия не устраняет паховую проколку, вторичную по отношению к нейропатии генитофеморального нерва и предбрюшинного сегмента его гениталий. филиал. Но расширение стандартной тройной нейрэктомии на генитофеморальный нерв дало хорошие результаты на небольшой серии из 16 пациентов.
Удаление сетки следует рассматривать только в крайнем случае. Сетки легко наложить, но их сложно удалить из-за их включения в брюшину.
. Другие предложенные алгоритмы включали диагностическую лапароскопию в начале для оценки спаек, удаления сетки и восстановления любых рецидивов. Если улучшения нет, можно рассмотреть поэтапную процедуру удаления сетки и нейрэктомии.
Хроническая боль в паху встречается чаще, чем рецидив, и может быть меньше после лапароскопической герниопластики. Боль часто проходит с помощью консервативных мер. После полного обследования пациента и попыток нехирургического лечения можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Существуют различные алгоритмы лечения с многообещающими результатами.
Истинную частоту трудно определить, поскольку боль имеет субъективный компонент. В проспективном исследовании open Lichtenstein (419 пациентов) было отмечено, что через 1 год наблюдения у 19% пациентов была боль, у 6% - умеренная или тяжелая степень. Предикторы умеренной или сильной боли включали: рецидивирующую грыжу, высокую оценку боли через 1 неделю после операции и высокую оценку боли через 4 недели после операции.
Исследование 4062 пациентов в Шотландии, выявленное через 3 месяца после операции, частота 43% - слабая боль и 3% - сильная или очень сильная боль. Тяжелая и очень тяжелая группа была связана с молодым возрастом и женским полом. Дальнейшее исследование когорты 3% пациентов с сильной болью (в среднем 30 месяцев) показало, что 29% прошли, 39% улучшились и 26% продолжали испытывать сильную или очень сильную боль.
Последующее наблюдение рандомизированного исследование 750 лапароскопических и открытых герниопластик отслеживало оценку боли у пациентов через 2 и 5 лет после герниопластики с помощью анкеты. Через 2 года частота хронической боли составила 24,3% (круг) против 29,4% (открытое), а через 5 лет наблюдения - 18,1% (круг) против 20,1% (открытое). Через 5 лет 4,3% в группе с круговой диаграммой и 3,7% в открытой группе приняли участие в.
более крупное и недавнее исследование, которое представляло собой последующее наблюдение через 5 лет 1370 человек из рандомизированного исследования из TEP vs. открытая пластика продемонстрировала более низкий уровень боли в группе лапароскопической операции (10% против 20%). Симптомы ингвинодинии уменьшались со временем, даже у пациентов с умеренной и сильной болью. Кроме того, когда этим пациентам вводили опросник по паховой боли при среднем сроке наблюдения 9,4 года, физические способности были затронуты больше в группе открытого восстановления. Предикторы хронической боли в группе TEP включали индекс массы тела ≤ 3-го квартиля (OR: 3,04), разницу в физических тестах до и после операции (OR: 2,14) и время до полного выздоровления, превышающее медианное значение (OR: 2.09). В открытой группе была отмечена единственная связь с уровнем послеоперационной боли, превышающим третий квартиль (OR: 1,89).
Также обсуждалось использование пластики на основе сетки по сравнению с пластикой на основе швов. Некоторые результаты свидетельствуют о меньшей паховой боли после наложения швов по Шолдайсу, чем по Лихтенштейну (открытая сетка) для молодых мужчин. Другие исследования показывают одинаковые результаты между ТЭП и Шолдисом. Следует напомнить, что опыт хирурга критически влияет на результаты, особенно при ремонте по Шолдису и лапароскопической операции, которые являются достаточно техническими операциями.
