Войти
Мошенничество в сфере здравоохранения включает маркетинг «змеиного масла », мошенничество со страхованием здоровья, мошенничество с наркотиками и медицинское мошенничество. Мошенничество при страховании здоровья происходит, когда компания или физическое лицо обманывают страховщика или государственную программу здравоохранения, такую как Medicare (США) или аналогичные программы штата. Способы, которыми это делается, различаются, и лица, участвующие в мошенничестве, всегда ищут новые способы обойти закон. Убытки от мошенничества могут быть возмещены с помощью Закона о ложных исках, чаще всего в соответствии с положениями qui tam, которые вознаграждают человека за то, что он «разоблачитель », или relator (закон).
По оценке ФБР, мошенничество в сфере здравоохранения обходится американским налогоплательщикам в 80 миллиардов долларов в год. Из этой суммы 2,5 миллиарда долларов было получено в результате рассмотрения дел, связанных с Законом о ложных исках, в 2010 финансовом году. Большинство этих исков были поданы в соответствии с положениями qui tam.
В течение 2010 финансового года информаторам было выплачено в общей сложности 307 620 401,00 долларов США за их участие в рассмотрении дел.
Существует несколько различных схем, используемых для обмана Система здравоохранения.
Часто делается как способ выставления счетов Medicare для того, чего никогда не было. Это может включать подделку подписей участников программы Medicare и использование взяток или «откатов » для подкупа медицинских работников.
Выставление счетов за программы Medicare для услуг, более дорогостоящих, чем фактическая процедура, которая была сделана.
Аналогично кодированию услуг, но с использованием медицинского оборудования. Примером может служить выставление счета Medicare за кресло-коляску с электроприводом , в то время как пациенту предоставляется только инвалидная коляска с ручным управлением.
В этом случае поставщик не представляет точно тот же счет, но с изменением небольшой части, например даты, чтобы Medicare дважды взимала плату за одну и ту же предоставленную услугу. Вместо того, чтобы подавать одну претензию дважды, одна и та же услуга выставляется два раза в попытке оплатить дважды.
Счета за конкретную услугу выставляются по частям, что кажется со временем выходить из строя. Эти услуги, как правило, будут стоить меньше, если они объединены вместе, но при манипулировании заявлением Medicare выставляет более высокую плату, что приводит к более высокой выплате стороне, совершившей мошенничество.
Возникает, когда Medicare выставляет счет за нечто большее, чем требуется на уровне фактического обслуживания. Это может включать в себя медицинское оборудование, а также услуги.
В отличие от чрезмерных услуг, эта мошенническая схема возникает, когда подаются заявки на лечение, которое никоим образом не относится к состоянию пациента, например, эхо-кардиограмма, выставленная пациенту с растяжением лодыжки.
Откат - это награды, такие как деньги, драгоценности, бесплатные каникулы, корпоративные ретриты или другие щедрые подарки, используемые для побудить медицинских работников воспользоваться конкретными медицинскими услугами. Это может быть небольшая денежная компенсация за использование МРТ, когда она не требуется, или щедрый прием врача / пациента, который финансируется фармацевтической компанией, чтобы побудить вас выписать рецепт и использовать конкретное лекарство. Другие формы оплаты, которые могут быть незаконными "откатами", включают оплачиваемые выступления на мероприятиях, контракты на консультационные услуги и гранты на исследования.
Люди, участвующие в этом типе мошенничества, также подпадают под действие федерального закона о борьбе с откатами.
В случае США ex rel. Донигиан против Сент-Джуд Медикал, Инк., № 06-CA-11166-DPW (Д. Массачусетс) Сент-Джуд Медикал, Инк. Согласился выплатить 16 миллионов долларов, чтобы скрыть обвинения в выплате откатов врачам. Информатор смог предоставить подробную инсайдерскую информацию о характере откатов, которая варьировалась от развлечений до билетов на спортивные мероприятия и других подарков. Ответчику по этому делу было присуждено 2,64 миллиона долларов.
Дело United States et al., Ex rel. Дело Джима Конрада и Констанс Конрад против Forest Pharmaceuticals, Inc и др., № 02-cv-11738-NG (штат Массачусетс) касалось производителя лекарств, продающего лекарство Levothroid, которое никогда не было одобрено FDA. Сумма этих обвинений составила 42,5 миллиона долларов из-за того, что несколько информаторов предоставили подробную информацию о предполагаемом мошенничестве. Коллективное вознаграждение родственникам в этом случае составило более 14,6 миллиона долларов.
Скопированные и вставленные записи в электронную медицинскую карту могут представлять собой мошенничество. Пульмонолог из Управления по делам ветеранов Министерства здравоохранения США в Монтгомери, штат Алабама, скопировал и вставил данные, введенные другими врачами, в электронные медицинские записи, которые он подписал. Управление медицинского инспектора штата Вирджиния сообщило об этом открытии Конгрессу в 2013 году.
В ОАЭ некоторые врачи и руководители больниц совершили много мошенничества. Они проводят ненужные операции, чтобы заработать дополнительные деньги.
В случае США ex rel. Brown v. Celgene Corp., CV10-3165, фармацевтическая компания Celgene согласилась выплатить 280 миллионов долларов накануне суда. Мировое соглашение разрешило обвинения в том, что компания продавала и продавала противораковые препараты Thalomid и Revlimid для использования без одобрения FDA.
Есть много способов сообщить о случаях мошенничества. Если пациент или поставщик медицинских услуг считает, что они стали свидетелями мошенничества в сфере здравоохранения, им рекомендуется связаться с ФБР через местный офис, по телефону или через онлайн-форму советов.
Однако, если они хотят обеспечить активное расследование государством предполагаемого мошенничества, им рекомендуется связаться с юрисконсультом из опытной фирмы, которая специализируется на qui tam судебных разбирательствах в соответствии с Закон о ложных исках. Хорошая команда юристов может посоветовать потенциальным осведомителям об их правах, средствах защиты и о том, какие доказательства необходимы для подтверждения дела против группы, возглавляющей мошенничество.
