Войти
Амигдалотомия - это форма психохирургии, которая включает хирургическое удаление или разрушение миндалины, или части миндалины. Обычно это крайнее средство лечения тяжелых агрессивных поведенческих расстройств и аналогичных форм поведения, включая гипервозбудимость, вспышки насилия и членовредительство. Практика медицинской амигдалотомии обычно включает проведение общей анестезии и достигается путем применения черепной стереотаксической хирургии к целевым областям миндалины для хирургического разрушения. В то время как некоторые исследования показали, что стереотаксическая амигдалотомия у людей является эффективным средством лечения тяжелых случаев трудноизлечимого агрессивного поведения, которое не поддается стандартным методам лечения, другие исследования остаются неубедительными. В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств ухудшения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память, однако были отмечены нарушения в определенных областях памяти, относящиеся к распознаванию и эмоциональной интерпретации лицевых стимулов. Это связано с тем, что в миндалевидном теле есть специализированные клетки, которые реагируют на раздражители лица.
Миндалевидное тело считается важной структурой, лежащей в основе борьбы или- реакция бегства, играющая посредническую роль в агрессии как у людей, так и у животных. Клинические исследования показали, что стимуляция миндалевидного тела вызывает гневное поведение и / или усиливается у животных. Исследования также показали, что поражения миндалины как у людей, так и у животных оказывают успокаивающее действие на агрессивное поведение. На основании этих данных была разработана амигдалотомия как нейрохирургическая процедура для уменьшения агрессии за счет снижения уровня возбуждения в миндалевидном теле.
Расположение миндалины в мозге человека С начала 1900-х годов накопилось множество экспериментальных данных, демонстрирующих роль лимбической системы, в частности комплекса миндалины, в опосредовании эмоциональных проявлений страха и гнева. Ранние исследования на приматах показали, что химическая и электрическая стимуляция области миндалины усиливает агрессивное поведение. И наоборот, разрушение ядра миндалины приводит к сдерживающему эффекту нормального гнева и реакции страха в поведении приматов. Точно так же клинические исследования на людях выявили близкую этиологическую роль структур височных долей, особенно лимбической системы и миндалины, в опосредовании страха и гневного поведения. Эти открытия сыграли важную роль в развитии клинической амигдалотомии как формы нейрохирургии, направленной на успокаивающее действие при аномальном агрессивном поведении. Процедурная амигдалотомия используется в качестве последнего средства лечения тяжелой трудноизлечимой агрессии, когда другие возможности, включая фармакологическое лечение, были исчерпаны. Психопатология пациентов с тяжелым агрессивным поведением в клинических случаях амигдалотомии в течение последнего 20-го века различается, включая эпилептиков с сильными судорогами, психотиков с вспышками насилия, людей с неуправляемым расстройством поведения и пациентов с тенденциями к членовредительству.. Клиническая практика амигдалотомии у людей обычно осуществляется в рамках стереотаксической системы с использованием различных методов, используемых для разрушения миндалины, от радиочастоты, механического разрушения и инъекций масла, воска и спирта. Предпочтительная зона-мишень миндалевидного тела также варьируется от базальных и латеральных ядер до медиальной области, кортико-медиальной группы ядер и ложа концевой полоски. Размер поражения варьируется от одной трети до половины, до трех четвертей от всей миндалины. Несмотря на эти методологические различия, большинство опубликованных отчетов об амигдалотомии человека указывают на положительные результаты в снижении интенсивности и частоты агрессивного поведения.
Среди других Некоторые из самых ранних исследований по удалению миндалевидного тела проводились на животных и приматах. В начале 1890-х годов Фридрих Гольц провел эксперименты по височной лобэктомии у собак, включая удаление миндалины, и обнаружил, что после операции у собак наблюдается эффект приручения на агрессивное поведение. Глубокая стимуляция мозга исследования на животных показали, что височная доля участвует в опосредовании проявлений гнева и агрессии. Более подробный анализ конкретных областей височной доли у животных показал, что лимбическая система, особенно комплекс миндалины, участвует в опосредовании страха и агрессии. Некоторые из самых ранних исследований на приматах по амигдалотомии были выполнены на макаках-резус Клювером и Бьюси в конце 1930-х годов. Данные, собранные в ходе этих исследований, показали, что двустороннее разрушение миндалины привело к снижению интенсивности и частоты страха и агрессивного поведения.
Стереотаксический аппарат, используемый для клинической амигдалотомии Человеческий аналог роли миндалины был обнаружен в 20-м веке на пике психохирургии. Профессор Хиротаро Нарабаяси и его коллеги были первыми исследователями, которые выполнили стереотаксическую амигдалотомию для лечения аномальной агрессии и гипервозбудимости у 60 пациентов с психологическими расстройствами. Процедура проводилась под стереотаксической рамкой, разработанной профессором Нарабаяши, и включала введение 0,6-0,8 мл смеси масло-воск для разрушения латеральных групп ядра миндалины, локализованных с помощью пневмоэнцефалографии. Клинические результаты выявили заметное снижение эмоциональных расстройств в 85% случаев. После исследования Нарабаяши в клинических испытаниях было зарегистрировано более 1000 случаев амигдалотомии в качестве последнего средства лечения тяжелых трудноизлечимых агрессивных расстройств. Примерно в то же время Хатаи Читанонд применил несколько иную технику стереотаксической амигдалотомии, используя инъекцию смеси оливкового масла, чтобы вызвать повреждения и механически блокировать сигналы в миндалевидном теле. Результаты показали улучшение социальной адаптации всех семи пациентов. В конце 1960-х и 1970-х годах Баласубраманиам и Рамамурти исследовали самую большую серию клинических пациентов, подвергшихся стереотаксической амигдалотомии в связи с агрессивным поведением. Процедура проводилась с помощью стереотаксически вставленных электродов, генерирующих ток, чтобы вызвать несколько небольших термических повреждений, создавая общий объем поражения 1800 мм, размер которого больше, чем миндалевидное тело. Улучшение неадаптивного поведения пациентов, включая повышенную возбудимость, бунтарское и деструктивное поведение, варьировалось от умеренного до высокого. Развитие технологии МРТ в последние годы 20-го века сделало возможным более точный и эффективный процесс амигдалотомии, с более легкой локализацией областей миндалины во время нейронавигации, а также с использованием усовершенствованного электрода, генерирующего радиочастоты, чтобы вызвать хирургическое вмешательство. поражения. Несмотря на эти последние достижения в области технологий, количество клинических случаев амигдалотомии для лечения дезадаптивного поведения сократилось, в медицинском сообществе растет скептицизм по поводу экономической выгоды от процедуры и отчасти из-за большей зависимости от фармакологического лечения
Многие исследователи пришли к единому мнению об общей эффективности амигдалотомии в снижении агрессии среди пациентов с психозами, насильственной эпилепсией, и членовредительство. Разнообразное исследование стереотаксической амигдалотомии, использованное для лечения 25 пациентов, в первую очередь, с агрессивным поведением и насильственной эпилепсией, показало, что поведенческие аномалии были полностью устранены у 2 из 20 пациентов, со значительным улучшением еще у 9 из 20 пациентов с проявлениями агрессивного поведения. Судороги также были устранены у 4 из 21 пациента, в то время как у 12 пациентов наблюдалось значительное уменьшение количества эпилептических судорог. Реабилитация пациентов также была эффективной: 2 из 12 пациентов, помещенных в психиатрические учреждения, были выписаны, в то время как 5 из 8 пациентов, ожидающих госпитализации, больше не рассматривались. Междисциплинарный проект, выполненный по амигдалотомии среди эпилептиков с вспышками насилия, показал, что амигдалотомия дала многообещающие результаты, с уменьшением агрессивного, агрессивного и антиобщественного поведения, а также среди пациентов и улучшением профессионального функционирования некоторых из них. пациенты. Однако исследователи пришли к выводу, что результаты нельзя распространять на людей, не страдающих эпилепсией. Другие исследования, проведенные на пациентах с расстройством поведения, личностным расстройством, членовредительством и шизофрениками с насильственными галлюцинациями, показали, что это неадаптивное поведение также улучшилось в этих группах пациентов. Используя надежные и объективные методы оценки, Хаймбургер и его коллеги обнаружили, что у пациентов, которые не ответили на нехирургическое лечение, миндалевидная железа была эффективной, как при неконтролируемом расстройстве поведения, так и при судорогах после операции. Стереотаксическая амигдалотомия, проведенная у 12 пациентов с шизофренией и частыми членовредительствами, показала, что у 11 из 12 пациентов амигдалотомия привела к устранению или значительному уменьшению агрессивных эпизодов. Однако у двух пациентов с частыми эпизодами членовредительства и реактивными психотическими галлюцинациями эти симптомы исчезли только после выполнения дополнительной базофронтальной трактотомии.
Существует нехватка долгосрочных исследований последствий клинической амигдалотомии у людей. В число немногих последующих исследований входит исследование, в котором сравнивались результаты клинической амигдалотомии у 58 пациентов до и после операции в среднем за 6 лет с использованием объективного анализа, такого как психиатрические интервью, нейропсихологические тесты и анализ ЭЭГ и не обнаружил признаков ухудшения симптомов. Кроме того, исследователи обнаружили некоторые доказательства сохранения положительных результатов у одной трети пациентов, которые не ограничивались улучшением агрессивного поведения, но также включали снижение общей частоты приступов. Другое последующее исследование, проведенное профессором Нарабаяши и его коллегами, наблюдало клинические эффекты амигдалотомии в 40 случаях от 3 до 5 лет и обнаружило, что в 27 случаях продолжалось удовлетворительное улучшение успокаивающего и укрощающего эффектов на то, что ранее было неконтролируемой агрессией, включая деструктивную и насильственную. поведение.
В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств ухудшения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память. Однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, особенно в областях памяти, относящихся к распознаванию и эмоциональной интерпретации лицевых стимулов. Эти данные о нарушении распознавания лиц после амигдалотомии имеют особое значение из-за собранных нейрофизиологических данных о важности клеток миндалевидного тела, которые специфически реагируют на лицевые раздражители как у людей, так и у приматов. Подробное тематическое исследование пациента, перенесшего двустороннюю амигдалотомию, выявило случаи, когда пациент плохо узнавал новые лица и плохо узнавал знакомые лица, особенно проблемы с именованием лиц. Кроме того, пациент также обнаружил дальнейший дефицит эмоциональной обработки лицевых стимулов, продемонстрировав трудности в идентификации и сопоставлении ряда выражений лица. Другое исследование с участием 15 пациентов не показало снижения общего интеллекта, но наблюдалась аналогичная картина изменений внимания и памяти с участием лицевых стимулов. Эта связь между миндалевидным телом и социальными нарушениями, связанными с обработкой лицевых стимулов, была исследована как возможный побочный эффект амигдалотомии у некоторых пациентов
