Войти
В КТ щитовидной железы, часто встречаются очаговые и диффузные патологии щитовидной железы. Эти результаты часто могут привести к диагностической дилемме, поскольку КТ отражает неспецифические проявления. Ультразвуковое (УЗИ) обследование имеет превосходное пространственное разрешение и считается методом выбора для оценки щитовидной железы. Тем не менее, КТ выявляет случайные узелки щитовидной железы (ITN) и играет важную роль в оценке рака щитовидной железы.
В этом иллюстрированном обзоре широкий спектр общих и необычных, случайных и неслучайных результатов КТ. сканы. Наиболее частые находки щитовидной железы. Кроме того, исследуется роль визуализации в оценке рака щитовидной железы (до и после лечения) и предоперационного зоба, а также локализация эктопической и врожденной ткани щитовидной железы.
- это метод выбора для лечения щитовидной железы. оценка. Тем не менее, очаговые и диффузные аномалии щитовидной железы часто встречаются при интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ), выполняемых в различных клинических целях. Например, КТ часто обнаруживает случайные узелки щитовидной железы (ОНО). Он играет важную роль в оценке щитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы распространены и включает множество форм. Они могут быть симптоматическими, бессимптомными, диффузными, очаговыми, неопластическими или неопухолевыми. Ультразвук шеи (УЗИ) с перспективой перехода к тонкоигольной аспирации (FNA) - это первое направление исследования; однако доступны и другие варианты. Сканирование использования щитовидной железы с Tc-99 m или I-123 обычно зарезервировано для конкретных сценариев. Визуализация поперечного сечения, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), выявляет случайные узелки щитовидной железы (ITN) и может быть оценкой рака щитовидной железы и зоба. Цель этой статьи - предоставить наглядный обзор широкого случайных и непредвиденных результатов сканирования щитовидной железы при КТ.
Щитовидные методы железа представляет собой сосудистую инкапсулированную структуру, состоящую из правой и левой долей, которые по средней линии соединены перешейком. Каждая мочка имеет толщину около 2 см, ширину 3 см и длину 5 см. Верхушка щитовидной системы выше на уровне среднего щитовидного хряща. Нижний край железы находится на уровне пятого или шестого трахеального кольца. Щитовидная железа покрыта средним слоем глубокой шейной фасции и является частью внутреннего пространства в подъязычной шейке. Он обвивает трахею и отделен от пищевода трахеопищеводной бороздой с каждой стороны, в которой находятся возвратные гортанные нервы. Щитовидная железа имеет переменный лимфатический дренаж к внутренней яремной цепи, паратрахеальной области, средостению и заглоточной области. Он имеет однородные высокие значения затухания на компьютерной томографии по сравнению с соседними мышцами из-за высокой концентрации йода. Он демонстрирует сильное усиление йодного контраста из-за его гиперваскуляризации.
Обычно получают объемное измерение с помощью нескольких датчиков от основания черепа до бифуркации трахеи. Обычно доступны мультипланарные 2-миллиметровые аксиальные, корональные и сагиттальные изображения. Обследование может проводиться с введением или без введения йодсодержащего контрастного вещества внутривенно.
Щитовидная железа может иметь различные результаты компьютерной томографии, такие как кальцификаты, одиночные или множественные узлы, кисты или диффузное увеличение.
Кальцификации щитовидной железы на компьютерной томографии можно увидеть как при доброкачественных, так и при злокачественных поражениях щитовидной железы. Сонографическое исследование щитовидной железы позволяет различить микрокальцификации, которые в степени связаны с папиллярной карциномой щитовидной железы, и кальцификаты яичной скорлупы, которые способствуют доброкачественному процессу, например коллоидным кистам (рис. 1 и 2) 2). В ретроспективном обзоре предоперационной компьютерной томографии у 35% (135 из 383) пациентов были обнаружены внутрищитовидные кальцификации. Среди них 48% имели гистопатологически подтвержденный рак щитовидной железы. У кальцинированных узлов была значительно более высокая частота метастазов рака щитовидной железы и лимфатических узлов. Заболеваемость раком щитовидной железы среди различных типов кальцификации состоит из 79% узлов с множественными точечными кальцификациями, 58% узлов с одиночными точечными кальцификациями, 21% узлов с грубыми кальцификациями и 22% узлов с периферическими кальцификациями. Большинство единичных кальцинированных узлов были злокачественными. Однако сюда не вошли пациенты с ИНН, и выборка смещена в сторону злокачественных новообразований. В другом исследовании оценивалось ITN на КТ и было обнаружено, что 12% узлов щитовидной железы кальцифицированы без существенной корреляции между злокачественной или качественной гистологией и точечными кальцификациями. В результате некоторые исследователи считают, что кальциноз как таковой не является предполагаемым признаком КТ, предположили, что кальцифицированные узлы щитовидной железы на КТ-сканировании предполагается рассматривать так же, как и некальцифицированные узелки.
Рис. 1. Случайно обнаруженный коллоидный узел с кальцификацией, показанный на компьютерной томографии 58-летней пациентки. Неусиленная аксиальная компьютерная томография шеи грубую кальцификацию в левом нижнем полюсе щитовидной железы. b Сагиттальное УЗИ щитовидной железы по серой шкале демонстрирует гетерогенный узел с преобладающим кистозным компонентом. На УЗИ наблюдения не наблюдалось, вероятно, из-за ее более низкого расположения в верхнем средостении. 
Рис. 2. Пациентка, 51 год, перенесшая левую гемироидэктомию, при компьютерной томографии случайно обнаружила коллоидный узел правой щитовидной железы. Усовершенствованная аксиальная компьютерная томография шеи четко очерченный гиподенсированный узел правой щитовидной железы без внутренних кальцификатов или шейной лимфаденопатии. b Поперечное УЗИ щитовидной железы в оттенках серого демонстрирует четко выраженный гипоэхогенный узел в правой доле щитовидной железы с центральной эхогенностью, включая артефакты «хвост кометы» (кольцо вниз) (белая стрелка). Васкуляризация (не проверено) или кальцификации обнаружено не было. Кистозные изменения щитовидной железы от простых кист с тонкими стенками до сложных кист с перегородками и твердыми компонентами. Аденома может претерпевать кистозное перерождение. Важно отметить, что папиллярная карцинома может имитировать доброкачественную кисту. Простые серозные кисты появляются с плотностью жидкости на КТ, тогда как киста с кровотечением или высоким содержанием тиреоглобулина изо-плотна по отношению к мышцам.
Узлы щитовидной железы, которые обнаруживаются визуализирующим исследованием, ранее или не были обнаружены ранее или подозреваемые клинически, считаются ИНН. ИНН - одна из наиболее частых находок при визуализации шеи. ИНН регистрируются в 25% КТ грудной клетки и в 16–18% изображений поперечного сечения шейного отдела, включая КТ и МРТ. Уровень злокачественности в обнаруженных ITN на КТ и МРТ колеблется от 0% до 11%. Случайно обнаруженные карциномы щитовидной железы с большей вероятностью будут папиллярными карциномами щитовидной железы (PTC) (рис. 3). Случайно обнаруженный рак склонности быть меньше по размеру и с меньшей вероятностью иметь отдаленные метастазы по сравнению с клинически подозреваемым раком щитовидной железы.
Рис. 3. Случайный ПТК у 62-летнего пациента мужского пола с лимфомой. a, b Усиленная аксиальная компьютерная томография и комбинированная ПЭТ / КТ-сканирование шеи демонстрируют четко очерченный гиподный узел правой щитовидной железы (белая стрелка) с высоким поглощением ФДГ. Поглощение ФДГ в левой части (кружок) связана с известной лимфомой пациента, которая исчезла после лечения. c, d Поперечная шкала серого и сагиттальная цветная Допплерография шеи демонстрирует нерегулярное гипоэхогенное поражение щитовидной железы правой щитовидной железы с некоторыми микрокальцификациями (белые стрелки) и повышенной сосудистостью. На КТ-сканировании подозревается злокачественное поражение, когда края поражены -определено и есть экстратироидное расширение, поражение лимфатических узлов или вторжение в окружающие структуры. Отсутствие этих признаков не исключает злокачественные опухоли, особенно папиллярные, фолликулярные и медуллярные карциномы щитовидной железы (рис. 3). Следовательно, УЗИ является средством выбора для обнаружения щитовидной железы из-за его более высокого пространственного разрешения по сравнению с КТ-исследованиями. Сонографические признаки злокачественного новообразования включают микрокальцификации, акустическое затенение, антипараллельную ориентацию, выраженную гипоэхогенность, нерегулярные или микролобулированные края и повышенную васкуляризацию. КТ не способности эти надежные сонографические признаки злокачественного новообразования. Следовательно, дальнейшее ведение ITN, если требуется, обычно начинается с УЗИ щитовидной железы, и FNA рассматривать в соответствии с результатами УЗИ.
Блок-схема Американского колледжа радиологии (ACR) и рекомендации для ITN, обнаруженных с помощью КТ или МРТ, предоставляют общие рекомендации и применимы не всем пациентам. Рекомендации основаны, прежде всего, на наличии или подозрительных признаков, размер узла, возраста, ожидаемой продолжительности жизни пациента и сопутствующих заболеваний пациента. Подозрительные признаки, которые могут быть на компьютерной томографии, включают признаки инвазии и аномальные лимфатические узлы. В аномальных лимфатических узлах могут быть кистозные компоненты, кальцификаты и / или усиление. Простое увеличение узлов достаточно специфично для метастазов рака щитовидной железы; тем не менее, следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования, если ITN имеет ипсилатеральные югуло-дигастральные лимфатические узлы>1,5 см по короткой оси или>1 см для других групп. При шейных лимфаденопатиях IV и VI уровни повышается подозрение на метастазирование карциномы щитовидной железы. Почти всех пациентов с медицинскими исследованиями следует обследовать с помощью УЗИ шеи. Пациенты с сопутствующими заболеваниями или с ограниченной продолжительностью жизни без подозрительных признаков не должны проходить дополнительное обследование. Тем не менее, таким людям может потребоваться дальнейшее обследование, если это клинически оправдано или специально запрашивается лечащим врачом или пациентом.
У исторических факторов, предсказывающих злокачественность. Эти факторы включают в себя в себя в анамнезе детское или подростковое облучение головы и общее облучение тела, а также семейную карциную щитовидной железы или синдром рака щитовидной железы. Синдромы, связанные с раком щитовидной железы, включают множественную эндокринную неоплазию 2, семейный аденоматозный полипоз, комплекс Карни, болезнь Каудена и синдром / прогерию Вернера. Если у пациента есть родственник первой степени родства с таким синдромом, рекомендуется обследование, основанное на различных компонентах этого синдрома. Диагностика компьютерной медицины. Следовательно, при отсутствии подозрительных признаков на КТ другие уровни, такие как размер узлаков на КТ, возраст пациента и уровни тиреотропного гормона (ТТГ), важны для управления такой популяцией пациентов.
Хотя корреляция между размером узла щитовидной железы и риском качественного новообразования ограничена, размер узелка влияет на прогноз злокачественных узлов. Мелкие формы рака щитовидной железы (менее 2 см) обычно протекают медленно, с благоприятным прогнозом, даже если не лечить. Менее 7% ITN, обнаруженных с помощью изображений, обнаруживаются у более молодого населения. Однако Shetty et al. показал более высокий уровень качественных новообразований в ITN, обнаруженных на компьютерной томографии среди моложе 35 лет. Ито и др. Новый высокий риск прогрессирования опухоли у молодых пациентов (<40 years) with subclinical, low-risk PTCs who undergo observation rather than surgery. Therefore, nodule size and patient age should determine the need for workup in the general population without suspicious imaging features and with normal life expectancy. Further evaluation with ultrasound is required for patients less than 35 years old with nodules measuring more than 1 cm in the axial plane. The cutoff size for further evaluation is raised to 1.5 cm for patients more than 35 years old. This recommendation should be applied to the largest thyroid nodule in cases of multiple thyroid nodules. Incidentally discovered heterogeneous and enlarged thyroid glands should undergo dedicated ultrasound if the patient has no limited life expectancy or serious comorbidities.
Первичные карциномы щитовидной железы, включая папиллярные, фолликулярные, медуллярные и анапластические карциномы. В щитовидная железа представляет лучшую часть карцинома щитовидной железы. Дифференцированные карциномы щитовидной железы (DTC) представляют собой фолликулярные эпителиальные клетки и включают PTC и фолликулярные карциномы щитовидной железы, включая вариант фолликулярной карциномы Hurthle. ПТК и фолликулярные карциномы щитовидной железы составляют 88% и 8%, соответственно, всех злокачественных новообразований щитовидной железы.Медуллярная карцинома щитовидной железы возникает из нейроэндокринных С-клеток и имеет хороший прогноз. Анапластическая карцинома - это агрессивная недифференцированная оцинкованность. пухоль, которая обычно поражает пожилых людей и тенденцию к развитию. иметь худший прогноз.
Рис. 5. Плохо дифференцируемый вызвало инвазивное образование левой щитовидной железы у 58-летней пациентки. Ультразвук шеи в сагиттальной шкале серого показывает большое гипоэхогенное поражение с макрокальцификацией и микрокальцификацией. b Сагиттальная цветная допплерография выявляет дефект наполнения левой внутренней яремной вены с обнаруженной внутренней васкуляризацией, указывающей на тромб опухоли. Улучшенная аксиальная и корональная компьютерная томография шеи показывает неоднородно увеличивающееся крупное поражение, заменяющее левую долю щитовидной железы и простирающееся до перешейка и медиальной части правой доли щитовидной железы (белая стрелка). Масса и конгломерат лимфатических узлов имеют размер 12,5 × 7 × 5,8 см (белые стрелки). d, e КТ с осевым усилением показывает увеличенные левые шейные узлы (белая стрелка) и тромб левой внутренней яремной вены (IJV) (черные стрелки). Обратите внимание на растяжение IJV и центральную усиливающую часть в верхней части (черная стрелка в e) относительно тромба опухоли. f, g Усиленная аксиальная компьютерная томография верхней части грудной клетки демонстрирует распространение массы в загрудинную область, левую трахеопищеводную канавку и кзади от трахеи (белые стрелки на f). Имеются множественные двусторонние легочные узлы (белые стрелки в g). Хирургическое вмешательство является основным методом лечения DTC. Аблация радиоактивным йодом (RAI) после тотальной тиреоидэктомии является особенно у пациентов с отдаленными метастазами, опухолями размером более 4 см или экстратироидным поражением. Ультразвуковое исследование обычно позволяет оценить первичные опухоли и шейные лимфатические узлы. Предоперационная визуализация поперечного сечения с помощью КТ или МРТ, если есть опасения по поводу местной инвазии, которая может изменить стадию подход пациента, а также хирургический (рис. 4, 55 и 6) 6). Некоторые первичные образования щитовидной железы могут быть маленькими, диффузными или мультифокальными и поэтому могут быть скрыты при визуализации (рис. 4).
У пациентов с известными злокачественными новообразованиями щитовидной железы предпочтительнее усиленное обследование из-за нежелательных помех. контрастного со свободным йодидом вещества с поглощением йодида I-131 щитовидной железы в течение 6–8 недель или более. Это может отрицательно повлиять на ведение таких пациентов, отсрочив диагностическую сцинтиграфию щитовидной железы и абляцию радиоактивного йода у пациентов с DTC на 2–6 месяцев.
Радиолог должен оценить центральные структуры, покрывающие щитовидную железу, включая трахею, пищевод и др. гортань и глотка, а также возвратный гортанный нерв. Инвазия подозревается, если образование щитовидной железы упирается в дыхательные пути или пищевод более чем на 180 градусов. Деформация просвета, утолщение слизистой оболочки и фокальная неровность слизистой оболочки являются более конкретными индикаторами инвазии. Облитерация жировых плоскостей трахеопищеводной борозды на трех осевых изображениях и признаки паралича голосовых связок указывают на рецидивирующую инвазию гортанного нерва. Инвазия в эти центральные структуры соответствует критериям болезни Т4а (рис. 5 и 6) 6).
Артериальная инвазия представляет собой заболевание Т4b, которое может помешать излечивающему хирургическому вмешательству. Артериальная оболочка более 180 градусов указывает на инвазию, однако артериальная деформация или сужение гораздо более подозрительны для инвазии. Сонная артерия - наиболее часто поражаемая артерия; однако следует также исследовать сосуды средостения. Обложка сонной артерии или сосудов средостения более 270 градусов вряд ли будет операбельной. С другой стороны, окклюзия или стирание внутренней яремной вены может происходить без инвазии и не влияет на хирургическую резектабельность или стадию. Признаками инвазии являются асимметрия ремня и опухоль, упирающаяся в ее внешнюю поверхность. Однако инвазия в предвертебральную мускулатуру является более сложной задачей, поскольку большое поражение может сжать мышцу без инвазии (рис. 5 и 6) 6).
Рис. 4. У 45-летнего пациента мужского пола были выявлены метастатические поражения ПТК в переднем средостении и первичные скрытые при визуализации. Гистопатологическое исследование резецированной щитовидной железы выявило микрофокусы ПТК; самый крупный из них - в перешейке - 4 мм. Поперечное УЗИ щитовидной железы в оттенках серого демонстрирует однородную железу с нормальной эхогенностью и размером. Нет очаговых поражений или микрокальцификатов. b КТ без усиления, полученная в рамках ПЭТ / КТ-исследования, показывает гетерогенное, большое, относительно плотное новообразование в переднем средостении (белая стрелка) с периферической кальцификацией (стрелки). Щитовидная железа имеет нормальный вид при КТ без аномального поглощения ФДГ (не показано).
Рис. 6. Пациентка, 61 год, с местно-агрессивным PTC. Расширенная аксиальная компьютерная томография шеи демонстрирует неоднородное инфильтративное образование щитовидной железы. Эта масса диффузно охватывает всю железу и окружает трахею с вовлечением двусторонних трахеопищеводных борозд (белые стрелки). b, c Дополнительные аксиальные изображения черепа показывают разрушение правого перстневидного хряща (черные стрелки на b), разрушение правого щитовидного хряща (черная стрелка на c), паралич правой голосовой связки (белые стрелки на b) и двусторонняя шейная лимфаденопатия (стрелки). 155>Наконец, следует исключить возможность метастазирования. ПТК и медуллярная карцинома щитовидной железы, как правило, метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Согласно системе стадирования TNM AJCC / UICC, узловая стадия классифицируется по участкам: N1a указывает на вовлечение узлов VI уровня, включая паратрахеальные узлы; N1b указывает на одностороннее или двустороннее поражение латеральных узлов шейки матки или поражение верхних средостенных узлов (рис. 4, 55 и 6) 6).
Частота гематогенного распространения фолликулярных карцином составляет 21–33%, а ПТК - 2–14%. При медуллярном раке щитовидной железы и анапластическом раке щитовидной железы отдаленные метастазы были зарегистрированы у 25% и 40% пациентов соответственно. Дистанционные метастазы из DTC обычно имеют более благоприятный прогноз. Дистанционное метастатическое заболевание может появиться через годы послепервого обращения. Таким образом, визуализация отдаленных метастазов обычно выполняется до операции при анапластическом раке щитовидной железы и после операции при DTC. Места отдаленных метастазов DTC включают легкое (50%), кость (25%), легкое и кость (20%), затем следуют другие участки (5%).
Щитовидная железа Сообщается, что частота рецидивов рака колеблется от 7% до 14%. Рецидив обычно обнаруживается в течение первого десятилетия после первоначального диагноза заболевания. Метастазирование в крупные лимфатические узлы считается надежным предиктором рецидива рака щитовидной железы. Эпиднадзор после лечения рецидивов заболеваний зависит от типа и стадии рака. Пациентам с DTC обычно проводят тотальную тиреоидэктомию и абляцию RAI. Пациенты должны проходить базовое УЗИ шеи через 6–12 месяцев после аблации RAI, а затем периодически, в зависимости от риска рецидива заболеваний и статуса тиреоглобулина (Tg) у пациента. После первой послеоперационной аблации RAI дальнейшая визуализация RAI не требуется, если у пациента нормальное УЗИ шеи, неопределяемый уровень ТГ при стимуляции ТТГ и отрицательный антитироглобулин (TgAb). Ежегодное УЗИ шеи с FNA или без него, наряду с измерением сывороточного Tg и сывороточного TgAb, обычно достаточно для наблюдения за этим пациентом после лечения. Более того, ежегодное УЗИ целесообразно у пациентов с медуллярным раком и нормальным уровнем кальцитонина.
Вероятность получения положительных результатов анатомической визуализации выше, когда ТГ в сыворотке>10 нг / мл. Диагностическая область дополнительной ценности УЗИ шеи в обнаружении макрометастазов в центральном отделе средостения и ретротрахеальной. Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы, компьютерная томография верхней части грудной клетки изображения шеи с внутривенным контрастированием должна проводиться в следующих случаях: 1) УЗИ шеи неадекватно визуализирует возможное локальное узловое заболевание (высокий Tg, отрицательный УЗИ шеи и с помощью RAI); 2) УЗИ не может полностью определить заболевание, как в случае объемного рецидивирующего лимфоузла; или 3) необходима возможность возможного рецидива инвазивного заболевания (рис. 7, 88 и 9).9). КТ также наиболее чувствительным диагностическим инструментом для обнаружения микрометастазов в легких. Многие из особенностей УЗИ шеи, которые считаются признаками рецидива заболеваний, также применимы к КТ. Эти признаки могут быть большие округлые узелки в ложе щитовидной железы, мелкие кальцификаты или кистозные изменения.
Рис. 7. Пациентка, 51 год, перенесла тотальную тиреоидэктомию по поводу PTC с повышенным уровнем тиреоглобулина. Осевое сканирование КТ шеи на уровне ложа щитовидной железы без усиления демонстрирует четко очерченную, округлую, однородно плотную мягкую ткань, расположенную между трахеей и левой внутренней яремной веной (белая стрелка). b Поперечное ультразвуковое изображение демонстрирует четко очерченный, гомогенный, гипоэхогенный узел в мягких тканях размером 6 мм без обнаруженных микрокальцификатов. Биопсия показала преимущественно остаточную нормальную ткань щитовидной железы с микрофокусами PTC.
Рис. 8. Пациент, 48 лет, после тотальной тиреоидэктомии с рецидивом ПТК. Поперечное УЗИ шеи в оттенках серого демонстрирует гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное нерегулярное поражение левого ложа щитовидной железы с кальцификациями (белая стрелка). b Точечное изображение сканирования всего тела йода 123 шеи показывает очаг аномального сильного радиоактивных индикаторов на левом ложе щитовидной железы (черные стрелки) между аннотированными маркерами. c Усовершенствованная аксиальная компьютерная томография шеи показывает увеличение образования левого ложа щитовидной железы (белая стрелка) без кальцификации. Поражение оказывает массовое воздействие на пищевод (черная стрелка) и неотделимо от трахеи.
Рис. 9. Пациент, 58 лет, с сохранением ПТК в ложе щитовидной железы с гиперваскулярными узловыми метастазами. a - c Поперечная шкала серого и цветное допплеровское УЗИ шеи демонстрируют гипоэгогенные мягкие ткани в ложе левой щитовидной железы (белая стрелка в a). На уровне 2 и 3 имеютсянородные увеличенные лимфатические узлы с заметно увеличенной васкуляризацией (белая стрелка на b и c). d - f На улучшенных аксиальных КТ-изображениях шеи видно гиподенсированное поражение мягких тканей размером 2,7 × 1,4 см кпереди от левого каротидного влагалища (белая стрелка). Левосторонние увеличивающиеся аномальные и увеличенные лимфатические узлы на уровне 2 и 3 шейки матки (черные стрелки).
В случаях повышенного тиреоглобулина с отрицательным УЗИ шеи и йодной сцинтиграфии всего тела (WBS), фтордезоксиглюкозной (FDG) позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - следующий вариант выбора. Дедифференцированная карцинома щитовидной железы обычно имеет повышенное поглощение ФДГ-ПЭТ и отрицательное сканирование радиоактивного йода, обычно не отвечает на терапию RAI и имеет худший прогноз. В исследовательской литературе еще нет единого мнения о том, следует ли выполнять поперечное сечение (КТ или МРТ) или сканирование 18FDG-PET / CT в качестве метода визуализации первой линии для таких пациентов. Считалось, что расширенная компьютерная томография более чувствительна для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Тем не менее, сканирование с использованием современного оборудования для ПЭТ / КТ так же надежно, как и обычная плановая компьютерная томография. Многие поражения обнаружены при сканировании 18FDG-PET / CT, несмотря на отсутствие внутривенной контрастной инъекции. Однако дифференциация между местным рецидивом и метастазами в лимфатические узлы и обнаружение прямого действия аэродинамической оси или сосудистых структур технически невозможно без внутривенного введения контраста. По этим причинам, применяемым контрастным введением следует рассматривать 18FDG-PET / CT с использованием различных методов исследования для обширных исследований.
Метастазы в щитовидную железу редки и составляют 5,5% биопсии. злокачественные новообразования щитовидной железы. Это обычно обнаруживается при раке молочной железы, почечных клеток, легких, меланомы и толстой кишки. Сообщалось о прямой инвазии из соседних структур, таких как глотка, гортань, трахея или пищевод (рис. 10). Метастатическое заболевание имеет неспецифический вид.
Рис. 10. Метастатический плоскоклеточный рак неизвестного происхождения у пациентки 42 лет. a, b КТ шеи с аксиальным и коронарным усилением демонстрирует инфильтративные гиподенсные поражения левой левой доли щитовидной железы (белые стрелки). Имеются множественные некротические метастазы в шейные лимфоузлы (белые прямоугольные стрелки). Наличие ITN у пациентов с другими классическими новообразованиями является распространенной клинической проблемой с противоречивыми рекомендациями по ведению. Wilhelm et al. наблюдали за 41 пациентом с экстратироидным злокачественным новообразованием и ИНН; 35 из них соответствовали критерию биопсии (узелок ≥ 1 см). Патология выявила четыре папиллярных рака щитовидной железы и пять микропапиллярных опухолей щитовидной железы. Были обнаружены только два метастатических рака. Клинический анамнез (радиационный анамнез, возраст, эндокринные синдромы), ТТГ, размер узла и сонографические характеристики важны для определения, какие узелки следует проследить или провести биопсию. Однако в рекомендациях конкретно не говорится о том, как подойти к ITN, обнаруженным при компьютерной томографии в такой конкретной группы пациентов.
Лимфома щитовидной железы составляет около 5% злокачественных новообразований щитовидной железы. Неходжкинская лимфома является наиболее распространенным типом и может быть наиболее распространенным по отношению к генерализованной лимфоме или первичной опухоли. Первичная лимфома щитовидной железы обычно предшествует тиреоидиту Хашимото. На КТ с контрастированием и без него лимфомы, как правило, имеют низкие значения ослабления. Лимфомы щитовидной железы имеют различный вид и чаще проявляются в виде единичных образований (80%). Они также могут проявляться в виде множественных узлов (от 15% до 20%) или в виде объемной массы, заменяя всю железу вне щитовидной железы (рис. 11 и 12).12). Наличие шейной лимфаденопатии подтверждает такой диагноз. Сообщалось о некрозе опухоли, хотя это случается редко.
Рис. 11. Неходжкинская большая В-клеточная лимфома щитовидной железы у 66-летней пациентки. КТ шеи с аксиальным усилением демонстрирует, что левая доля щитовидной железы и перешеек однородно гиподенсированы и минимально увеличиваются (белые стрелки). Это поражение поражает превертебральные мышцы (черные стрелки). Обратите внимание на несколько увеличенных лимфатических узлов уровня V (белые стрелки). b Изображение после лечения показывает значительное уменьшение размера и инфильтративной левой щитовидной железы с почти полным разрешением левой шейной лимфаденопатии.
Рис. 12. Диффузная большая В-клеточная лимфома щитовидной железы у пациентки 79 лет. КТ шеи с осевым усилением демонстрирует однородно гиподензивную и минимально увеличивающуюся большую твердую массу правой щитовидной железы (длинная белая стрелка), простирающаяся в перешеек щитовидной железы. Он охватывает правую сонную артерию (короткая белая стрелка) и смещает трахею и пищевод влево.
Зоб - это аномальное разрастание щитовидной железы, проявляющееся в виде многоузловых, однообразных -узловое или неузловое диффузное увеличение желез. Зоб состоит из твердого матрикса, коллоидных кист, продуктов крови, кальцификации и фиброза, и эта неоднородность может приводить к различным проявлениям на компьютернойографии (рис. 13, 1414 и 15) 15). УЗИ более чувствительно оценка при узлов щитовидной железы в зобе; однако симптоматический зоб может потребовать хирургического лечения с тотальной тиреоидэктомией, и в этом случае КТ играет дополнительную роль в предоперационной оценке. Специфические аспекты обследования на компьютерной томографии во время предоперационной оценки зоба включают массовый эффект и подозрительные признаки злокачественности.
Рис. 13. Больная 27 лет, страдающая зобом. a, b КТ-изображения шеи с аксиальным и сагиттальным усилением демонстрируют неоднородно увеличивающуюся увеличенную щитовидную железу с разбросанными кальцификациями (белая стрелка), кистозными изменениями и значительным ретростернальным расширением (черные звездочки). Без лимфаденопатии или значительного сужения дыхательных путей.
Рис. 14. 19-летний пациент мужского пола, у которого обнаружен многоузловой зоб и ФНА, что свидетельствует о тиреоидите Хашимото. a, b Сагиттальная и поперечная шкала серого и цветная допплерография шеи демонстрируют гипоэхогенное увеличение доли правой щитовидной железы с небольшими гиперэхогенными регенеративными узлами и выраженной гиперваскуляризацией (белые стрелки). c, d Увеличенные изображения шеи при осевой компьютерной томографии демонстрируют неоднородно увеличивающуюся и увеличенную щитовидную железу, левую больше, чем правую долю, а трахея заметно сужена.
Рис. 15. 33-летняя пациентка с отеком шеи и которой позже был диагностирован тиреоидит Хашимото. КТ шеи с осевым усилением демонстрирует минимальное диффузное увеличение щитовидной железы, особенно перешейка. b Поперечное УЗИ шеи в оттенках серого демонстрирует неоднородное увеличение щитовидной железы и утолщенный перешеек размером 8,6 мм.
Злокачественные новообразования могут сосуществовать в зобе, и компьютерная томография может дать ключ к разгадке, если есть аномальные шейные лимфатические узлы и / или признаки инвазии. Загрудинное разгибание (рис. 15) может повлиять на хирургический доступ, поскольку меньшая протяженность может потребовать частичной или полной стернотомии для облегчения полной резекции. Следовательно, расстояние загрудинной протяженности от вырезки грудины следует измерять на сагиттальном изображении.
интерпретирующий рентгенолог должен описать массовый эффект, подробно указав его степень и направление с нарушением центральных структур, включая трахею, пищевод, гортань и глотку. Следует обратить внимание на верхнюю часть зоба и структуры, непосредственно окружающие щитовидную железу, включая нервно-сосудистые структуры, заглоточное пространство и предвертебральное пространство. Рентгенолог должен оценить голосовые связки на предмет симметрии и признаки паралича голосовых связок.
Воспалительные заболевания щитовидной железы острый инфекционный тиреоидит, тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя и гранулематозный тиреоидит (de Кервена). Тиреоидит Хашимото связан с повышенным риском лимфомы и папиллярной карциномы щитовидной железы. Результаты компьютерной томографии тиреоидита неспецифичны и изменчивы (рис. 14, 1515 и 16) 16). В щитовидной железе очень высокая концентрация йода, что приводит к высокому ослаблению КТ (80–100 единиц Хаунсфилда). На наличие тиреоидита может указывать диффузно увеличенная и гипоаттенуирующая (около 45 единиц Хаунсфилда) щитовидная железа. Вероятно, это связано с разрушением фолликулярных клеток и снижением концентрации йода в щитовидной железе. Обычно ожидается заметное гомогенное усиление. Следовательно, умеренное повышение активности щитовидной железы при тиреоидите предполагает диффузный воспалительный процесс. Важно клинически сопоставить это с тестом функции щитовидной железы и уровнями аутоантител в сыворотке.
Рис. 16. Внематочная щитовидная железа средней линии с тиреоидитом Хашимото у 49-летней пациентки. a Поперечное УЗИ в оттенках серого показывает твердую, четко очерченную, неоднородную область размером 1,6 × 0,8 см (белая стрелка) по средней линии, выше щитовидной железы. Он изоэхоген щитовидной железе без определенной связи с щитовидной железой. b Поперечный цветной допплеровский ультразвук показывает значительное увеличение кровоснабжения. c Осевое усиленное компьютерное сканирование шеи на уровне хряща щитовидной железы демонстрирует среднюю инфра-подъязычную гиперплотную массу мягких тканей (белая стрелка), внедренную в поясную мышцу. Во время эмбриогенеза двухлопастная щитовидная железа мигрирует снизу от отверстия слепой кишки языка к нижней части шеи. Первоначально зачаток щитовидной железы проходит кпереди от примордиальной подъязычной кости, прежде чем он перейдет в петлю кзади и ниже подъязычной кости. Затем он продолжал спускаться в подъязычную часть шеи, кпереди от трахеи, щитовидного хряща и щитовидной железы. Любые остатки щитовидной железы по ходу спуска могут привести к развитию эктопии щитовидной железы. Карциномы щитовидной железы, тиреоидит и зоб могут развиваться в любой эктопической ткани щитовидной железы.
Сканирование щитовидной железы с применением технеция-99 м (Tc99m) играет важную роль в обнаружении ортотопической и эктопической ткани щитовидной железы. Как компьютерная томография, так и УЗИ могут помочь построить эктопическую ткань, когда поражение демонстрирует визуализацию и характеристики улучшения ткани щитовидной железы. Отсутствие расположенной щитовидной железы при УЗИ и КТ также подтверждает диагноз. Кроме того, УЗИ может направлять FNA для цитологического подтверждения отказа щитовидной железы. Эктопическая ткань щитовидной железы как хорошо очерченная, однородная, сильно ослабляющаяся масса по сравнению с соседними мышцами. Обычно он резко усиливается после введения йодсодержащего контраста.
Эктопическая ткань щитовидной железы может быть обнаружена на языке около слепой кишки (90%) и по средней линии между перешейком щитовидной железы и задним отделом языка, боковой части шеи, средостение и полость рта. Чаще всего встречается у основания языка (рис. 16, 1717 и 18). 18). В 70% случаев эктопическая щитовидная железа является единственной функциональной тканью щитовидной железы, присутствующей в организме (рис. 18).
Рис. 17. Внематочная щитовидная железа левой околоушной железы с пальпируемого образования левой околоушной железы у пациента мужского пола 69 лет. a, b КТ шеи с аксиальным и коронарным усилением демонстрирует четко выраженную однородную увеличивающуюся массу (белые стрелки) в левой околоушной железе с сохраненными окружающими жировыми слоями. Он также показывает нормальную щитовидную железу в нормальном положении в нижней части шеи. c Изображение, полученное через 20 минут после введения 5 мКи Tc99m-пертехнетата, показывает нормальное поглощение индикатора щитовидной железой и физиологическое поглощение слюнными железами (короткая черная стрелка). В левой околоушной / поднижнечелюстной области имеется отчетливый очаг аномального скопления радиоактивных индикаторов. Пациенту дали лимонный сок с очевидным нормальным вымыванием из слюнных желез и относительной задержкой в этом аномальном очаге (длинная черная стрелка).
Рис. 18. Язычковая щитовидная железа у 33-летнего мужчины, у которого было ротоглоточное кровотечение. КТ шеи с осевым усилением на уровне нижнего челюсти демонстрирует круглое, частично хорошо очерченное и неоднородно увеличивающееся поражение размером 3 × 3 × 3,4 см (белая стрелка). Основная часть находится на левой стороне ротоглотки и в некоторой степени в средней части основания языка. Щитовидная железа в норме (не оказывает). b Изображение передней части лица и шеи, полученное через 20 минут после инъекции Tc99m-пертехнетата, показывает отсутствие поглощения радиоактивных индикаторов щитовидной железы при нормальном анатомическом расположении щитовидной железы (черные короткие стрелки). Имеется область повышенного поглощения (длинные черные стрелки), соответствующая задней части языка, идентифицированной на компьютерной томографии.
Внематочная ткань щитовидной железы латеральнее ортотопической срединной линии встречается редко. Точное анатомическое определение этого редкого образования обсуждается в литературе. Чтобы избежать путаницы, некоторые механизмы определяют эктопическую щитовидную железу на боковой поверхности шеи как любую ткань щитовидной железы, находящуюся на поверхности ремня, без непрерывности средней линии. Сообщалось о большинстве случаев боковой эктопии щитовидной железы как поражений, связанных с мышцами ремня. Сообщается о нескольких случаях эктопической боковой эктопической ткани щитовидной железы в поднижнечелюстной области, ягулодигастральной области или в субстанции околоушной железы (рис. 17).
Происхождение латеральной эктопической ткани щитовидной железы до конца не изучено. Хотя это спорно, некоторые авторы предполагают, что это, возможно, происходит от бокового щитовидных зачатков (ultimobranchial органы), которые не удался взрыватель со средним зачатком во время хвостовой миграции.
А киста щитовидно-язычного проток (TDC) является воздуховодом остатка между отверстием слепой кишки и перешейком щитовидной железы. Большинство ВМТ расположены ниже подъязычной кости и по средней линии. Чем дальше киста каудальнее, тем больше вероятность, что она вне средней линии в пределах 2 см (рис. 19 и 20).20). На компьютерной томографии ВМТ как четко очерченная область затухания жидкости с тонкими стенками. Стенка кисты может стать толстой с увеличивающимся краем, что указывает на текущую или предыдущую инфекцию. Эти кисты могут быть осложнены кровотечением, инфекцией или злокачественным новообразованием. Поэтому внешний вид их УЗИ и КТ может отличаться в зависимости от их содержания. Узловое усиление в ВМТ может вызвать дальнейшее обследование, чтобы исключить злокачественные новообразования (рис. 21). FNA под контролем УЗИ этих подозрительных узловых считается подходящим следующим диагностическим шагом.
Рис. 19. Давно инфицированная киста щитовидно-язычного протока у 29-летнего пациента мужского пола. Поперечное УЗИ в оттенках серого по средней линии, чуть выше уровня щитовидной железы, показывает овальное кистозное поражение с внутренним эхомом (белые стрелки) и задним усилением (наконечники стрелок). b Поперечный цветной допплеровский ультразвук показывает окружающий периферический кровоток (белая стрелка). c Осевая усиленная компьютерная томография шеи на уровне щитовидного хряща демонстрирует четко выраженное, однородное кистозное поражение, слегка увеличенное за пределы средней линии, встроенное в левую поясничную мышцу с периферическим выходом (белая стрелка). На нем нет кальцификации внутреннего улучшения. Щитовидная железа в норме (не оказывает).
Рис. 20. Рецидивирующая / остаточная киста щитовидно-язычного протока у пациента мужского пола 39 лет. Первая резекция кисты щитовидно-язычного протока показала гистопатологические доказательства рака щитовидной железы клеточного типа Гертла. Однако вторая резекция показала хронического воспаления без злокачественных клеток. a, b Улучшенная аксиальная и сагиттальная компьютерная томография шеи демонстрирует одноглазное кистозное поражение, исходящее от основания языка и распространяющееся через частично резецированную подъязычную кость. Это кистозное поражение имеет периферическую усиливающую стенку, которая становится более толстой по с нижним аспектом, с окружающими жировыми переплетами в месте операции (белая стрелка). Отсутствуют внутренние перегородки, узелки, образования или кальцификаты. c Поперечный вид ультразвукового ультразвукового допплера в субментальной области демонстрирует кистозное поражение и внутренний мусор без обнаруженной внутренней васкуляризации.
Рис. 21. Папиллярная карцинома щитовидной железы, возникшая в результате язычков щитовидно-протока у 28-летнего мужчины. КТ с осевым усилением показывает большое сложное кистозное поражение (белые стрелки), прикрепленное к передней части подъязычной кости. Имеет усиливающие фрески твердые узлы и кальцификаты (черные стрелки). Цервикальной лимфаденопатии нет. b Осевое восстановление с инверсией короткого тау-белка (STIR) МРТ около того же уровня показывает сложное поражение с высокой интенсивностью сигнала (длинные белые стрелки) с твердыми узлами на стенке (короткая белая стрелка). c Осевое насыщенное жиром изображение T1 МРТ после контрастного вещества показывает сложное кистозное поражение с толстой увеличивающейся стенкой (длинные белые стрелки) и увеличивающееся узлами на стенке (короткие белые стрелки).
Аденома паращитовидной железы (ПА) - наиболее частая причина первичного гиперпаратиреоза. Внематочная аденома околощитовидной железы встречается редко. Третий и четвертый глоточные карманы предоставляют собой эмбриологическое происхождение тканей паращитовидных желез, и эктопическая аденома паращитовидных желез может в конечном итоге развиваться в любом месте на пути их перемещения. В большом ретроспективном исследовании пациентов с первичным гиперпаратиреозом была обнаружена внутри щитовидной железы в 0,7% случаев. В другом ретроспективном анализе 202 пациентов с эктопией ПА, внутритироидная локализация была обнаружена в 18% случаев. Аденомы паращитовидной железы в щитовидной железе имитируют узлы щитовидной железы на компьютерной томографии и даже могут обнаруживать поглощение йода при сканировании щитовидной железы. Требуется корреляция с лабораторным обследованием, включая измерение сывороточного гормона паращитовидных желез и уровня кальция. Кроме того, рентгенолог должен искать радиологические проявления гиперпаратиреоза, такие как остеопения, резорбция кости и коричневые опухоли (рис. 22).
Рис. 22. 26-летний пациент мужского пола с повышенным уровнем паратироидных гормонов в сыворотке и кальцием, вторичном отношении к аденоме паращитовидной железы внутри щитовидной железы. a, b Усовершенствованная аксиальная и корональная компьютерная томография шеи демонстрирует четко выраженный гиподенсированный узел правой щитовидной железы (белые стрелки). c Костное, коронарная компьютерная томография показывает литические расширяющиеся поражения правой нижней челюсти и левой лобной кости (белые стрелки). d Поперечное цветное допплеровское ультразвуковое исследование шеи показывает четко очерченный, гетерогенный, преимущественно гипоэхогенный узел правой щитовидной железы размером 2,7 см, с умеренным повышением кровоснабжения и отсутствием внутренних микрокальцификатов (белая стрелка). e, f Отсроченное переднее плоское и объединенное сканирование Sestamibi паращитовидной железы ОФЭКТ / КТ через 2 часа демонстрирует постоянную фокальную активность в правой доле щитовидной железы (белые стрелки). Обратите внимание на рассеянные нижние / верхние челюсти на плоском изображении, представляющие известные коричневые опухоли. В случае неубедительных результатов Tc99m Sestamibi и УЗИ шеи, биопсия FNA с FNA-iPTH (интактный паратироидный гормон) может предоставить совместные биохимические и цитологические доказательства. Повышенное значение FNA-iPTH по сравнению с iPTH в сыворотке считается положительным и диагностическим признаком аденомы паращитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы являются обычным явлением и, как правило, неспецифичны при КТ. Часто встречающиеся результаты при оценке компьютерной томографии шеи узелки щитовидной железы, увеличение желез и кальцификаты.
Ведение ITN зависит от нескольких факторов, включая размер узла, возраст пациента, общее состояние здоровья, а также наличие или отсутствие подозрительных признаков, таких как лимфаденопатия и / или инвазия в соседние структуры.
КТ обеспечивает дополнительную информацию о локальном распространении рака или массового эффекта и полезна при оценке рецидива заболеваний. Кроме того, компьютерная томография играет решающую роль в предоперационной оценке и предоперационном планировании хирургического вмешательства для пациентов с симптоматическим зобом.
