Войти
| Рассечение позвоночной артерии | |
|---|---|
| Другие названия | Рассечение позвонка |
 | |
| Артерии шеи, со стрелками указывает на правую позвоночную артерию | |
| Специальность | Кардиология |
| Симптомы | Головная боль, затруднение речи, затруднение глотания, нарушение координации |
| Осложнения | Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние |
| Причины | Травма, синдром Данлоса Элера, синдром Марфана |
| Метод диагностики | Компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография, инвазивная ангиография |
| Лечение | Антикоагуляция, ангиопластика, хирургия |
| Медикаменты | Аспирин, гепарин, варфарин |
| Частота | 1,1 на 100000 |
Расслоение позвоночной артерии (VAD ) является лоскутный разрыв внутренней выстилки позвоночной артерии, который находится в области шеи и снабжает кровью д мозг. После разрыва кровь попадает в стенку артерии и образует тромб , утолщая стенку артерии и часто затрудняя кровоток. Симптомы расслоения позвоночной артерии включают боль в голове и шее, а также периодические или постоянные симптомы инсульта, такие как затруднение речи, нарушение координации и потеря зрения. Обычно это диагностируется с помощью КТ или МРТ сканирования с контрастным усилением.
Расслоение позвонка может произойти после физической травмы шеи, например как тупая травма (например, дорожно-транспортное происшествие ), или удушение, или после резких движений шеи, например, кашля, но также может произойти спонтанно. 1–4% спонтанных случаев имеют явное основное заболевание соединительной ткани, затрагивающее кровеносные сосуды. Лечение обычно проводится либо антиагрегантами, такими как аспирин, либо антикоагулянтами, такими как гепарин или варфарин.
Позвоночная артерия расслоение менее распространено, чем расслоение сонной артерии (рассечение крупных артерий в передней части шеи). Эти два состояния вместе составляют 10–25% негеморрагических инсультов у людей молодого и среднего возраста. Более 75% выздоравливают полностью или с минимальным воздействием на функционирование, а остальные имеют более тяжелую инвалидность и очень небольшая часть (около 2%) умирает от осложнений. Впервые он был описан в 1970-х канадским неврологом К. Миллер Фишер.
Расслоение позвоночной артерии - один из двух типов расслоения артерий шеи. Другой тип, расслоение сонной артерии, включает сонную артерию. Расслоение позвоночной артерии далее классифицируется как травматическое (вызванное механической травмой шеи) или спонтанное, и его также можно классифицировать по части вовлеченной артерии: экстракраниальной (часть вне черепа) и внутричерепной (часть внутри череп).
Головная боль возникает в 50–75% всех случаев расслоения позвоночной артерии. Обычно он располагается в задней части головы, либо на пораженной стороне, либо посередине, и развивается постепенно. По характеру оно либо тупое, либо напористое, либо пульсирующее. Около половины пациентов с VAD считают головную боль отчетливой, в то время как у остальных была подобная головная боль раньше. Предполагается, что ДПА с головной болью в качестве единственного симптома довольно часто; 8% всех случаев расслоения позвонков и сонной артерии диагностируются только на основании боли.
Нарушение кровотока через пораженный сосуд может привести к дисфункции части мозга, снабжаемой артерией. Это происходит в 77–96% случаев. Это может быть временным («транзиторная ишемическая атака ») в 10–16% случаев, но многие (67–85% случаев) заканчиваются постоянным дефицитом или инсультом. Позвоночная артерия снабжает часть мозга, которая находится в задней ямке черепа, поэтому этот тип инсульта называется инфарктом заднего кровообращения. Проблемы могут включать затруднения при разговоре или глотании (латеральный медуллярный синдром ); это происходит менее чем в пятой части случаев и происходит из-за дисфункции ствола мозга. У других может возникнуть неустойчивость или отсутствие координации из-за поражения мозжечка, а у третьих может развиться потеря зрения (с одной стороны зрительного восприятия. поле ) из-за вовлечения зрительной коры в затылочной доли. В случае поражения симпатических трактов в стволе мозга может развиться частичный синдром Горнера ; это комбинация опущенного века, суженного зрачка и явно запавшего глаза на одной стороне лица.
Если расслоение артерии распространяется на часть артерии, лежащую внутри черепа, возможно субарахноидальное кровоизлияние (1% случаев). Это возникает из-за разрыва артерии и скопления крови в субарахноидальном пространстве. Он может характеризоваться другой, обычно сильной головной болью; он также может вызывать ряд дополнительных неврологических симптомов.
13–16% всех людей с расслоением позвоночника или сонной артерии имеют расслоение другой шейной артерии. Следовательно, возможно появление симптомов с обеих сторон или симптомы расслоения сонной артерии одновременно с симптомами расслоения позвоночной артерии. Некоторые приводят показатель множественного расслоения сосудов до 30%.
Причины расслоения позвоночной артерии можно разделить на две основные категории: спонтанные и травматические.
Считается, что спонтанные случаи вызваны внутренними факторами, ослабляющими артериальную стенку. Лишь очень небольшая часть (1–4%) имеет явное основное заболевание соединительной ткани, такое как синдром Элерса – Данлоса тип 4 и, реже, синдром Марфана. Синдром Элерса-Данлоса типа 4, вызванный мутациями гена COL3A, приводит к нарушению выработки коллагена , тип III, альфа-1 белка и вызывает хрупкость кожи, а также слабость стенок артерий и внутренних органов. органы. Синдром Марфана возникает в результате мутаций в гене FBN1, нарушения выработки белка фибриллина-1 и ряда физических аномалий, включая аневризму корня аорты.
Также были сообщения о других заболеваниях. генетические состояния, такие как несовершенный остеогенез типа 1, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек и эластическая псевдоксантома,α1дефицит антитрипсина и, но доказательства этих связей слабее. Генетические исследования других генов, связанных с соединительной тканью, в большинстве случаев дали отрицательные результаты. В некоторых случаях сообщалось о других патологиях кровеносных сосудов, таких как фиброзно-мышечная дисплазия. Атеросклероз, по-видимому, не увеличивает риск.
Есть случаи были многочисленные сообщения о связанных факторах риска расслоения позвоночной артерии; многие из этих отчетов страдают от методологических недостатков, таких как систематическая ошибка выбора. Повышенные уровни гомоцистеина, часто из-за мутаций в гене MTHFR, по-видимому, увеличивают риск расслоения позвоночной артерии. Люди с аневризмой корня аорты и люди с мигренью в анамнезе могут быть предрасположены к расслоению позвоночной артерии.
Травматическое расслоение позвонка может быть следствием тупой травмы шеи, например, в дорожно-транспортном происшествии, прямом ударе в шею, удушении или хлыстовой травме. 1–2% пациентов с серьезной травмой могут иметь повреждение сонных или позвоночных артерий. Во многих случаях расслоения позвонков люди сообщают о недавней очень легкой травме шеи или резких движениях шеи, например в контексте занятий спортом. Другие сообщают о недавней инфекции, особенно о инфекциях дыхательных путей, связанных с кашлем. Сообщается, что в 40% случаев травма произошла в течение месяца после рассечения, причем почти в 90% случаев травма была незначительной. Статистически сложно доказать связь расслоения позвоночной артерии с легкой травмой и инфекциями. Вполне вероятно, что многие «спонтанные» случаи на самом деле могли быть вызваны такими относительно незначительными повреждениями у кого-то, у кого есть предрасположенность к другим структурным проблемам с сосудами.
Также сообщалось о расслоении позвоночной артерии в связи с некоторыми формами манипуляции с шеей. Существуют значительные разногласия относительно уровня риска инсульта в результате манипуляции на шее. Возможно, что манипуляция может вызвать расслоение, или может быть, что расслоение уже присутствует у некоторых людей, которые обращаются за манипулятивным лечением. В настоящее время не существует убедительных доказательств, подтверждающих сильную связь между манипуляциями на шее и инсультом, или отсутствие связи.
Реконструкция позвоночных артерий по результатам компьютерной томографии, вид спереди. Снизу V1 - от подключичной артерии до отверстий, V2 - от отверстия до второго позвонка, V3 - между отверстиями до входа в череп, а V4 - внутри черепа, встроенного в твердую мозговую оболочку. Они сливаются с основной артерией, которая затем разделяется на заднюю мозговую артерию.. Позвоночные артерии отходят от подключичной артерии и проходят через поперечное отверстие шесть верхних позвонков шеи. После выхода на уровне первого шейного позвонка его ход меняется с вертикального на горизонтальный, а затем входит в череп через большое затылочное отверстие. Внутри черепа артерии сливаются, образуя базилярную артерию, которая соединяется с кругом Уиллиса. Всего три четверти артерии находятся вне черепа; он обладает высокой подвижностью в этой области из-за вращательного движения шеи и поэтому уязвим для травм. Большинство расслоений происходит на уровне первого и второго позвонков. Позвоночная артерия снабжает ряд жизненно важных структур в задней черепной ямке, таких как ствол мозга, мозжечок и затылочные доли. Ствол мозга выполняет ряд жизненно важных функций (таких как дыхание ) и контролирует нервы лица и шеи. Мозжечок является частью диффузной системы, координирующей движение. Наконец, затылочные доли участвуют в зрении.
Рассечение происходит, когда кровь накапливается в стенке кровеносного сосуда. Скорее всего, это происходит из-за разрыва внутренней оболочки (внутреннего слоя), позволяющего крови проникать в среднюю оболочку, хотя другие данные свидетельствуют о том, что кровь может вместо этого возникают из vasa vasorum, мелких кровеносных сосудов, которые снабжают внешний слой более крупных кровеносных сосудов. Существуют различные теории относительно того, имеют ли люди, перенесшие расслоение сонных и позвоночных артерий, даже если они не страдают заболеванием соединительной ткани, скрытую уязвимость. Биопсия кожи и других артерий показала, что это возможно, но никаких генетических дефектов в генах коллагена или эластина не было убедительно доказано. Другие исследования показали воспаление кровеносных сосудов, измеренное с помощью высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP, маркер воспаления) в крови.
Один раз. расслоение произошло, два механизма способствуют развитию симптомов инсульта. Во-первых, поток через кровеносный сосуд может быть нарушен из-за скопления крови под стенкой сосуда, что приводит к ишемии (недостаточному кровоснабжению). Во-вторых, неровности стенки сосуда и турбулентность увеличивают риск тромбоза (образование тромбов) и эмболии (миграция) этих сгустков мозга. Из различных источников доказательств кажется, что тромбоз и эмболия являются преобладающей проблемой.
Субарахноидальное кровоизлияние из-за разрыва артерии обычно возникает, если расслоение распространяется на участок V4 артерии. Это можно объяснить тем, что артериальная стенка тоньше и не имеет ряда структурных опор на этом участке.
Магнитно-резонансная ангиограмма сосудов шеи у человека с типом синдрома Элерса-Данлоса. IV; на нем показано рассечение левой внутренней сонной артерии, рассечение обеих позвоночных артерий на их сегменты V1 и V2 и рассечение средней и дистальной трети правой подключичной артерии. Такие поразительные эпизоды расслоения типичны для этого «сосудистого» подтипа синдрома Элерса-Данлоса. Существуют различные диагностические методы, позволяющие продемонстрировать кровоток или его отсутствие в позвоночных артериях. золотым стандартом является церебральная ангиография (с или без цифровой субтракционной ангиографии ). Это включает пункцию крупной артерии (обычно бедренную артерию ) и продвижение внутрисосудистого катетера через аорту к позвоночным артериям. В этот момент вводится радиоконтраст, и его последующий поток фиксируется на рентгеноскопии (непрерывное рентгеновское изображение). Сосуд может выглядеть стенозированным (суженным, 41–75%), закупоренным (заблокированным, 18–49%) или в виде аневризмы (область расширения, 5–13%).. Сужение можно описать как «крысиный хвост» или «признак веревочки». Церебральная ангиография - это инвазивная процедура, и она требует больших объемов рентгеноконтрастных материалов, которые могут вызвать такие осложнения, как повреждение почек. Ангиография также напрямую не демонстрирует кровь в стенке сосуда, в отличие от более современных методов. Единственное, что осталось от ангиографии, - это когда предполагается эндоваскулярное лечение (см. Ниже).
Более современные методы включают компьютерную томографию (КТ-ангиографию ) и магнитную резонансная томография (МР-ангиография ). Они используют меньшее количество контраста и не инвазивны. КТ-ангиография и МР-ангиография более или менее эквивалентны, когда используются для диагностики или исключения расслоения позвоночной артерии. Преимущество CTA в том, что некоторые отклонения появляются раньше, он обычно доступен в нерабочее время и может выполняться быстро. При использовании МР-ангиографии наилучшие результаты достигаются при настройке T1 с использованием протокола, известного как «подавление жира». Допплеровское ультразвуковое исследование менее полезно, поскольку дает мало информации о закрытой части артерии. к основанию черепа и в отверстиях позвонков, и любая аномалия, обнаруженная на УЗИ, по-прежнему требует подтверждения с помощью КТ или МРТ.
Лечение направлено на уменьшение количества эпизодов инсульта и повреждений от вздутия артерия. Сообщалось о четырех методах лечения расслоения позвоночной артерии. Два основных метода лечения включают медикаментозное лечение: антикоагулянт (с использованием гепарина и варфарина ) и антиагрегантные препараты (обычно аспирин ). Реже может применяться тромболизис (лекарство, растворяющее тромбы), а иногда обструкцию можно лечить с помощью ангиопластики и стентирования. рандомизированных контролируемых исследований для сравнения различных методов лечения не проводилось. Хирургическое вмешательство используется только в исключительных случаях.
Аспирин (таблетки на фото) обычно используется после инсульта. При расслоении позвоночной артерии он оказывается столь же эффективным, как и антикоагулянтная терапия варфарином. Из анализа существующих небольших исследований по лечению расслоения шейных артерий (сонных и позвоночных) выясняется, что аспирин и антикоагулянтные препараты (гепарин), за которым следует варфарин ) одинаково эффективны для снижения риска дальнейшего инсульта или смерти. Считается, что антикоагулянты более эффективны, чем антитромбоцитарная терапия, но антикоагулянты могут увеличить размер гематомы и усугубить обструкцию пораженной артерии. Антикоагуляция может быть относительно небезопасной, если большой инсульт уже произошел, поскольку геморрагическая трансформация является относительно частым явлением, и если расслоение распространяется на V4 (что несет риск субарахноидального кровоизлияния). Антикоагулянтная терапия может быть целесообразной при быстром кровотоке (через сильно суженный сосуд) на транскраниальном допплере, несмотря на прием аспирина, при полностью закупоренном сосуде, при повторных эпизодах инсульта или если на снимках виден свободно плавающий тромб. Варфарин обычно продолжают в течение 3–6 месяцев, так как в это время кровоток в артерии обычно улучшается, и большинство инсультов случаются в течение первых 6 месяцев после развития расслоения. Некоторые считают, что 3 месяцев достаточно.
Профессиональные руководящие принципы в Великобритании рекомендуют, чтобы пациенты с расслоением VA были включены в клиническое исследование, по возможности сравнивающее аспирин и антикоагулянты. В американских руководствах указано, что преимущества антикоагуляции в настоящее время не установлены.
Тромболизис, стентирование и хирургическое вмешательство не используются так широко, как антикоагулянтные или антитромбоцитарные препараты. Эти методы лечения являются инвазивными и обычно применяются в ситуациях, когда симптомы ухудшаются, несмотря на лечение, или когда лечение может быть небезопасным (например, при неприемлемой тенденции к кровотечениям).
Тромболизис - это ферментативное разрушение сгустков крови. Это достигается путем введения лекарственного средства (такого как урокиназа или альтеплаза ), которое активирует плазмин, фермент, который естественным образом встречается в организме и при активации переваривает сгустки. Тромболизис является общепринятым методом лечения сердечных приступов и инсультов, не связанных с расслоением. При расслоении шейной артерии доступны только небольшие серии случаев. Тромболитический препарат вводят либо внутривенно, либо во время церебральной ангиографии через катетер непосредственно в пораженную артерию. Данные показывают, что тромболизис безопасен, но его место в лечении VAD неясно.
Стентирование включает катетеризацию пораженной артерии во время ангиографии и введение сетчатой трубки; это известно как «эндоваскулярная терапия » (внутри кровеносного сосуда). Это может быть выполнено, чтобы позволить крови течь через сильно суженный сосуд или закрыть аневризму. Однако неясно, приводит ли технический успех процедуры к улучшению результатов, поскольку в обоих случаях проблема часто со временем разрешается спонтанно. Стентирование, а также введение спиралей с помощью ангиографии могут быть выполнены при наличии аневризмы и / или распространения расслоения в V4-разрез артерии.
Хирургия. несет в себе высокий риск осложнений и обычно предлагается только в случае неумолимого ухудшения состояния или противопоказаний к любому из других методов лечения. Были описаны различные процедуры восстановления артерий.
Прогноз спонтанного расслоения шейных артерий включает неврологические и артериальные результаты. Общий функциональный прогноз людей, перенесших инсульт из-за расслоения шейной артерии, не отличается от такового у молодых людей, перенесших инсульт по другим причинам. Показатель выживаемости с хорошим исходом (модифицированный балл Рэнкина от 0–2) обычно составляет около 75% или, возможно, немного выше (85,7%), если используются антиагрегантные препараты. В исследованиях антикоагулянтов и аспирина комбинированная смертность при любом лечении составляет 1,8–2,1%.
После первого эпизода у 2% может возникнуть следующий эпизод в течение первого месяца. После этого риск рецидива составляет 1% в год. Пациенты с высоким артериальным давлением и расслоением нескольких артерий могут иметь более высокий риск рецидива. Дальнейшие эпизоды расслоения шейной артерии чаще встречаются у людей моложе, имеющих семейный анамнез расслоения шейной артерии или диагноз синдрома Элерса-Данлоса или фиброзно-мышечной дисплазии.
Ежегодная заболеваемость составляет около 1,1 на 100 000 в год по данным популяционных исследований в США и Франции. С 1994 по 2003 год заболеваемость увеличилась в три раза; это скорее связано с более широким использованием современных методов визуализации, чем с реальным увеличением. Точно так же люди, живущие в городских районах, с большей вероятностью получат соответствующее обследование, что объясняет повышенный уровень диагностики среди тех, кто живет в городах. Предполагается, что часть случаев у людей с легкими симптомами остается невыявленной.
Существуют разногласия относительно того, чаще ли ДПА встречается у мужчин или у женщин; Совокупность всех исследований показывает, что частота этого заболевания несколько выше у мужчин (56% против 44%). На момент постановки диагноза мужчинам в среднем 37–44 года, а женщинам - 34–44 года. Хотя расслоение сонных и позвоночных артерий составляет лишь 2% инсультов (которые обычно вызваны высоким кровяным давлением и другими факторами риска и чаще возникают у пожилых людей), они вызывают 10-25% инсультов у людей молодого и среднего возраста.
Расслаивающие аневризмы позвоночной артерии составляют 4% от всех церебральных аневризм и, следовательно, являются относительно редкой, но важной причиной субарахноидального кровоизлияния. 237>
Самопроизвольное расслоение позвоночной артерии было описано в 1970-х годах. До этого были отдельные сообщения о случаях расслоения сонной артерии. В 1971 году К. Миллер Фишер, канадский невролог и врач-инсульт, работающий в Массачусетской больнице общего профиля, первым заметил аномалию "струнного знака" в сонных артериях на церебральных ангиограммах. пациентов, перенесших инсульт, и впоследствии обнаружил, что такая же аномалия может возникать в позвоночных артериях. Он сообщил об открытии в статье 1978 года.
Австралийский игрок в крикет Филлип Хьюз умер 27 ноября 2014 года после расслоения позвоночной артерии в результате удар мячом для крикета в сторону шеи во время матча Шеффилд Шилд 25 ноября 2014 года. Мяч попал Хьюзу в основание черепа сразу за его левым ухом, что вызвало расслоение позвоночной артерии, осложненное субарахноидальное кровоизлияние.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
