Войти
| Пневмония, связанная с ИВЛ | |
|---|---|
| Специальность | Пульмонология  |
Пневмония, связанная с ИВЛ (ВАП ) - это тип легочной инфекции, которая возникает у людей, находящихся на ИВЛ дыхательных аппаратах в больницах. Таким образом, ВАП обычно поражает тяжелобольных людей, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). ВАП - основной источник увеличения заболеваемости и смертности. Пациенты с ВАП имеют увеличенную продолжительность госпитализации в ОИТ и имеют до 20–30% смертности. Диагноз ВАП варьируется в зависимости от больницы и поставщика медицинских услуг, но обычно требует нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и двух или более других факторов. Эти факторы включают температуру>38 ° C или <36 °C, a white blood cell count of>12 × 10 / мл, гнойные выделения из дыхательных путей в легких и / или снижение газообмена.
Другая, менее изученная инфекция, обнаруженная механически люди, находящиеся на ИВЛ, - это трахеобронхит, связанный с вентилятором (НДС). Как и при ВАП, трахеобронхиальная инфекция может колонизировать трахею и распространяться в бронхи. НДС может быть фактором риска для ВАП.
Люди, находящиеся на механических вентиляция часто бывает седативной и редко может общаться. Таким образом, многие типичные симптомы пневмонии либо отсутствуют, либо не могут быть получены. Наиболее важными признаками являются лихорадка или низкая температура тела, новая гнойная мокрота и гипоксемия (уменьшается количество кислорода в крови). Однако эти симптомы могут быть аналогичными при трахеобронхите.
Факторы риска для ВАП включают основное заболевание сердца или легких, неврологические заболевания и травмы, а также изменяемые факторы риска, такие как наличие главы кровать плоская (повышенный риск) или приподнята, независимо от того, было ли у пациента аспирация перед интубацией и предшествующим воздействием антибиотиков. Пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии по поводу травмы головы или другого тяжелого неврологического заболевания, а также пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии по поводу тупой или проникающей травмы, подвергаются особенно высокому риску развития ВАП. Кроме того, пациенты, госпитализированные с тупой травмой, подвергаются более высокому риску развития ВАП по сравнению с пациентами с проникающей травмой.
Трахеобронхит, связанный с искусственной вентиляцией легких, может быть фактором риска развития ВАП, хотя не все случаи НДС переходят в ВАП.
Микробиологическая флора, ответственная за ВАП, отличается от таковой более распространенной внебольничной пневмонии (ВП). В частности, вирусы и грибки редко вызывают у людей, не имеющих иммунной недостаточности. Хотя любой микроорганизм, вызывающий ВП, может вызвать ВАП, есть несколько бактерий, которые являются особенно важными причинами ВАП из-за их устойчивости к обычно используемым антибиотикам. Эти бактерии упоминаются как множественная лекарственная устойчивость (MDR).
Считается Во многих случаях эта ВАП возникает в первую очередь из-за того, что эндотрахеальная или трахеостомическая трубка позволяет бактериям беспрепятственно проникать в нижние сегменты легких у человека, который часто имеет проблемы с легкими или иммунитетом. Бактерии перемещаются небольшими капельками как через эндотрахеальную трубку, так и вокруг манжеты. Часто бактерии колонизируют эндотрахеальную или трахеостомическую трубку и эмболируют в легкие при каждом вдохе. Бактерии также могут попасть в легкие с помощью таких процедур, как глубокое отсасывание или бронхоскопия. Другая возможность состоит в том, что бактерии уже существуют в слизи, выстилающей бронхиальное дерево, и их просто контролирует первая линия защиты организма. Цилиарное действие клеток, выстилающих трахею, направляет слизь вверх, что приводит к скоплению жидкости вокруг надутой манжеты, где просвет дыхательных путей практически отсутствует. Затем бактерии могут легко колонизировать без нарушения, а затем увеличиваться в количестве, достаточном для того, чтобы стать заразными. Капли, которые попадают в воздушный поток и в легкие, поднимаются по принципу Бернулли. Существует также состояние, называемое окислительным повреждением, которое возникает, когда концентрация чистого кислорода вступает в длительный контакт с клетками, и это повреждает реснички клеток, тем самым подавляя их действие как часть первой линии защиты организма.
Проникают ли бактерии также из носовых пазух или желудка в легкие, по состоянию на 2005 год остается спорным. Однако распространение в легкие из кровотока или кишечника встречается редко.
Попадая в легкие, бактерии затем используют любые недостатки иммунной системы (например, из-за недоедания или химиотерапии ) и умножить. Пациенты с ВАП демонстрируют нарушение функции ключевых иммунных клеток, включая нейтрофил, как в крови, так и в альвеолярном пространстве, причем это нарушение вызвано провоспалительными молекулами, такими как C5a. Эти дефекты иммунной функции, по-видимому, случайно связаны с развитием ВАП, поскольку они наблюдаются до развития клинической инфекции. Сочетание бактериального поражения и последствий иммунного ответа приводит к нарушению газообмена с появлением симптомов.
Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии сложна и не стандартизована. Критерии, используемые для диагностики ВАП, различаются в зависимости от учреждения, но, как правило, представляют собой комбинацию нескольких следующих рентгенологических, клинических и лабораторных признаков:
В качестве примера, некоторые учреждения могут потребовать один клинический симптом, такой как одышка, один клинический признак n таких как лихорадка, плюс доказательства на рентгенограмме грудной клетки и в культурах трахеи.
Не существует золотого стандарта для получения культур для идентификации бактерий, вирусов или грибов, вызывающих пневмонию, и есть инвазивные и неинвазивные -инвазивные стратегии получения образца культуры. Одна неинвазивная стратегия собирает культуры из трахеи людей с симптомами ВАП. Другой является более инвазивным и предлагает бронхоскопию плюс бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) людям с симптомами ВАП. Обе стратегии также требуют нового или увеличивающегося инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки, а также клинических признаков / симптомов, таких как лихорадка и одышка. Нет убедительных доказательств того, что инвазивный метод сбора культур более эффективен, чем неинвазивный метод. Кроме того, количественный подход к оценке культуры (выполнение бактериального подсчета патогена, вызывающего пневмонию) не превосходит качественный подход (определение наличия патогена). В последние годы основное внимание уделяется быстрой диагностике, позволяющей обнаруживать значительные уровни патогенов до того, как это станет очевидным на микробных культурах. Было использовано несколько подходов, включая использование биомаркеров хозяина , таких как IL-1β и IL-8. В качестве альтернативы было предпринято молекулярное обнаружение бактерий, и сообщалось, что амплификация панбактериального гена 16S может обеспечить измерение бактериальной нагрузки. Испытание исключения ВАП на основе биомаркеров (VAP-RAPID2) недавно завершилось набором, и результаты ожидаются (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01972425).
Посев крови может выявляют микроорганизмы, вызывающие ВАП, но часто бесполезны, поскольку они положительны только в 25% клинических случаев ВАП. Даже в случаях с положительными посевами крови бактериемия может быть источником, отличным от легочной инфекции.
Профилактика ВАП включает ограничение воздействия резистентных бактерий, прекращение механической вентиляции легких сразу же возможно, и различные стратегии для ограничения инфекции при интубации. Устойчивые бактерии распространяются во многом так же, как и любые другие инфекционные заболевания. Правильное мытье рук, стерильная техника для инвазивных процедур и изоляция людей с известными резистентными микроорганизмами являются обязательными для эффективного инфекционного контроля. Было предложено множество агрессивных протоколов отлучения от груди, чтобы ограничить количество времени, которое человек проводит при интубации. Одним из важных аспектов является ограничение количества седативных средств, которые получает человек на ИВЛ.
Слабые данные свидетельствуют о том, что подъем изголовья кровати как минимум на 30 градусов может помочь предотвратить ВАП, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять риски, связанные с этим. Антисептические жидкости для полоскания рта, такие как хлоргексидин, также могут снизить риск ВАП, хотя доказательства в основном ограничены теми, кто перенес операцию на сердце.
Американские и канадские руководящие принципы настоятельно рекомендуют использование надгортанной секреции дренаж (SSD). По этой причине могут использоваться специальные трахеальные трубки со встроенным просветом для отсасывания, такие как трахеальная трубка EVAC от Covidien / Mallinckrodt. Новая технология манжеты на основе полиуретанового материала в сочетании с подсвязочным дренажом (трахеальная трубка SealGuard Evac от Covidien / Mallinckrodt) показала значительную задержку раннего и позднего начала ВАП.
Существует мало доказательств того, что использование Эндотрахеальные трубки, покрытые серебром, снижают частоту ВАП в первые десять дней вентиляции. Имеются предварительные доказательства того, что использование пробиотиков может снизить вероятность получения ВАП, однако неясно, влияют ли пробиотики на ОИТ или на смерть в больнице.
Лечение ВАП должно проводиться с использованием известных бактерий-возбудителей. Однако при первом подозрении на ВАП бактерии, вызывающие инфекцию, обычно не известны, и назначают антибиотики широкого спектра действия (эмпирическая терапия ) до тех пор, пока не будет определена конкретная бактерия и ее чувствительность. Эмпирические антибиотики должны учитывать как факторы риска резистентных бактерий у конкретного человека, так и местную распространенность резистентных микроорганизмов. Если у человека ранее были эпизоды пневмонии, может быть доступна информация о предшествующих причинных бактериях. Таким образом, выбор начальной терапии полностью зависит от знаний местной флоры и может варьироваться от больницы к больнице. Сообщалось, что лечение ВАП одним антибиотиком дает такие же результаты, как и комбинация нескольких антибиотиков, с точки зрения частоты излечения, продолжительности пребывания в ОИТ, смертности и побочных эффектов.
Факторы риска для инфицирование штаммом МЛУ включает вентиляцию легких в течение более пяти дней, недавнюю госпитализацию (последние 90 дней), проживание в доме престарелых, лечение в клинике гемодиализа и предшествующее применение антибиотиков ( последние 90 дней).
Возможные комбинации эмпирической терапии включают (но не ограничиваются ими):
Терапия обычно меняется после того, как становятся известны бактерии-возбудители и продолжалось до исчезновения симптомов (часто от 7 до 14 дней). Для пациентов с ВАП, не вызванной неферментирующими грамотрицательными бациллами (такими как Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), имеющиеся данные, по-видимому, подтверждают использование коротких курсов антимикробной терапии (< or =10 days).
Людей, не имеющих факторов риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, можно лечить по-разному в зависимости от местных знаний о распространенных бактериях. Подходящие антибиотики могут включать цефтриаксон, ципрофлокса. cin, левофлоксацин или ампициллин / сульбактам.
С 2005 года продолжаются исследования ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к традиционной терапии. Тобрамицин и полимиксин B обычно используются в некоторых центрах, но нет клинических данных, подтверждающих их использование.
ВАП, возникающая на ранней стадии после интубации, обычно включает меньшее количество резистентных организмов и, таким образом, связана с более благоприятным исходом. Поскольку дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, сама по себе связана с высокой смертностью, определение точного вклада ВАП в смертность затруднено. По состоянию на 2006 год оценки варьируются от 33% до 50% смерти пациентов, у которых развивается ВАП. Смертность более вероятна, если ВАП ассоциирована с определенными микроорганизмами (Pseudomonas, Acinetobacter), инфекциями кровотока и неэффективными первоначальными антибиотиками. ВАП особенно часто встречается у людей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
От 8 до 28% пациентов, получающих ИВЛ, страдают ВАП. ВАП может развиться в любой момент во время ИВЛ, но чаще всего возникает в первую неделю ИВЛ. Имеются некоторые свидетельства гендерных различий в течении ВАП: мужчины чаще получают ВАП, но женщины с большей вероятностью умирают после заражения ВАП.
| Классификация | D |
|---|
