Войти
| Устойчивое вегетативное состояние | |
|---|---|
| Специальность | Неврология |
A стойкое вегетативное состояние (ПВС ) или отсутствие реакции после комы (PCU ) - это расстройство сознания, при котором пациенты с тяжелым повреждение мозга находится в состоянии частичного возбуждения, а не в состоянии истинного осознания. После четырех недель вегетативного состояния (VS) пациент классифицируется как находящийся в стойком вегетативном состоянии. Этот диагноз классифицируется как постоянное вегетативное состояние через несколько месяцев (три в США и шесть в Великобритании) после нетравматической черепно-мозговой травмы или через год после травматической травмы. Сегодня врачи и нейробиологи предпочитают называть состояние сознания синдромом, в первую очередь из-за этических вопросов о том, можно ли назвать пациента «вегетативным» или нет.
Есть несколько определений, которые различаются в зависимости от технического и непрофессионального использования. В разных странах существуют разные правовые последствия.
Состояние бессознательного бодрствования, которое длится дольше нескольких недель, называется стойким (или «продолжающимся») вегетативным состоянием.
В отличие от смерти мозга, постоянное вегетативное состояние (ПВС) признается статутным законом как смерть только в очень немногих правовых системах. В США суды потребовали подачи ходатайств перед прекращением жизнеобеспечения, которые демонстрируют, что любое восстановление когнитивных функций выше вегетативного состояния оценивается авторитетным медицинским заключением как невозможное. В Англии, Уэльсе и Шотландии юридический прецедент для отмены клинически поддерживаемого питания и гидратации у пациентов с ПВС был установлен в 1993 году в случае Тони Бланда, который получил катастрофическое аноксическое повреждение мозга в больнице. Катастрофа в Хиллсборо 1989 года. Для отмены или отказа в питании и гидратации пациентов с PVS (или «минимально сознательными» - MCS) больше не требуется подавать заявление в Суд защиты.
Эта юридическая серая зона имеет привело к активным сторонникам того, что участникам ПВС должно быть разрешено умереть. Другие также убеждены, что если выздоровление вообще возможно, лечение следует продолжать. Наличие небольшого числа диагностированных случаев ПВС, которые в конечном итоге привели к улучшению, делает определение выздоровления «невозможным» особенно трудным с юридической точки зрения. Этот правовой и этический вопрос поднимает вопросы об автономии, качестве жизни, надлежащем использовании ресурсов, пожеланиях членов семьи и профессиональных обязанностях.
Вегетативное состояние - это хроническое или долговременное состояние. Это состояние отличается от комы : кома - это состояние, в котором отсутствует как сознание, так и бодрствование. Пациенты в вегетативном состоянии могут выйти из комы, но все еще не пришли в сознание. В вегетативном состоянии пациенты могут время от времени открывать веки и демонстрировать циклы сна и бодрствования, но при этом полностью теряют когнитивные функции. Вегетативное состояние также называют «бодрствующей комой». Шансы на восстановление сознания значительно снижаются по мере увеличения времени, проведенного в вегетативном состоянии.
Устойчивое вегетативное состояние - стандартное использование (кроме Великобритании) для медицинского диагноза, сделанное после многочисленных неврологических и других тестов, показало, что из-за обширного и необратимого повреждения мозга у пациента очень маловероятно, что когда-либо он сможет достичь более высоких функций, чем вегетативное состояние. Этот диагноз не означает, что врач поставил диагноз «улучшение» как невозможное, но открывает возможность в США для судебного запроса о прекращении жизнеобеспечения. Неофициальные руководства утверждают, что этот диагноз можно поставить после четырех недель вегетативного состояния. Прецедентное право США показало, что успешные ходатайства о прекращении лечения подавались после постановки диагноза стойкого вегетативного состояния, хотя в некоторых случаях, например, в случае Терри Скьяво, такие постановления вызвали широкие споры.
В Великобритании этот термин не приветствуется в пользу двух более точно определенных терминов, которые были настоятельно рекомендованы Королевским колледжем врачей (RCP). Эти руководящие принципы рекомендуют использовать непрерывное вегетативное состояние для пациентов, находящихся в вегетативном состоянии более четырех недель. Медицинское заключение о постоянном вегетативном состоянии может быть сделано, если после исчерпывающего тестирования и обычных 12 месяцев наблюдения будет поставлен медицинский диагноз, который невозможно при каких-либо обоснованных медицинских ожиданиях улучшения психического состояния. Следовательно, «постоянное вегетативное состояние» в Великобритании может оставаться диагнозом в случаях, которые в США или других странах назвали бы «стойкими».
Хотя фактические критерии тестирования для постановки диагноза «постоянный» в Великобритании очень похожи на критерии для постановки диагноза «постоянный» в США, семантическая разница дает в Великобритании правовую презумпцию, которая обычно используется в судах для прекращения жизнеобеспечения. Британский диагноз обычно ставится только после 12 месяцев наблюдения за статическим вегетативным состоянием. Диагноз стойкого вегетативного состояния в США обычно требует от истца доказать в суде, что выздоровление невозможно на основании информированного медицинского заключения, в то время как в Великобритании «постоянный» диагноз уже дает истцу такую презумпцию и может сократить судебный процесс. требует много времени.
В общем случае определения «постоянный» и «постоянный» иногда объединяются и используются взаимозаменяемо. Однако аббревиатура «ПВС» предназначена для определения «стойкого вегетативного состояния», не обязательно подразумевая постоянство, и используется как таковая в этой статье. Брайан Дженнетт, который первоначально ввел термин «стойкое вегетативное состояние», теперь рекомендовал в своей книге использовать британское разделение на непрерывное и постоянное, утверждая, что «постоянный» компонент этого термина... может похоже, предполагают необратимость ».
Австралийский Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям предложил« невосприимчивость после комы »в качестве альтернативного термина для« вегетативного состояния »в целом.
Большинство пациентов с ПВС не реагируют на внешние раздражители, и их состояния связаны с разными уровнями сознания. Определенный уровень сознания означает, что человек все еще может в разной степени реагировать на стимуляцию. Однако человек в коме не может. Кроме того, пациенты с ПВС часто открывают глаза в ответ на кормление, которое должны делать другие; они способны глотать, тогда как пациенты в коме живут с закрытыми глазами (Emmett, 1989).
Функция коры головного мозга (например, общение, мышление, целенаправленное движение и т. Д.) Теряется, а функции ствола мозга (например, дыхание, поддержание кровообращения и гемодинамической стабильности и т. Д.) Сохраняются. Некогнитивные функции верхнего ствола мозга, такие как открытие глаз, периодические вокализации (например, плач, смех), поддержание нормального режима сна и спонтанные нецеленаправленные движения, часто остаются неизменными.
Глаза пациентов с ПВС могут находиться в относительно фиксированном положении, отслеживать движущиеся объекты или двигаться несинхронизированным (т.е. полностью несинхронизированным) образом. Они могут испытывать циклы сна бодрствования или находиться в состоянии хронического бодрствования. Они могут демонстрировать некоторые виды поведения, которые могут быть истолкованы как следствие неполного сознания, например скрежетание зубами, глотание, улыбка, слезы, хрюканье, стоны или крики без каких-либо видимых внешних стимулов.
Лица с ПВС редко бывают на любом жизнеобеспечивающем оборудовании, кроме трубки для кормления, потому что ствол мозга, центр вегетативных функций (таких как частота сердечных сокращений и ритм, дыхание и желудочно-кишечный тракт активность) относительно нетронутой (Emmett, 1989).
Многие люди спонтанно выходят из вегетативного состояния в течение нескольких недель. Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения мозга и возраста пациента - у молодых пациентов больше шансов на выздоровление, чем у пациентов старшего возраста. В отчете 1994 года было обнаружено, что из тех, кто находился в вегетативном состоянии через месяц после травмы, 54% пришли в сознание через год после травмы, тогда как 28% умерли, а 18% все еще находились в вегетативном состоянии. Но что касается нетравматических повреждений, таких как инсульт, только 14% пришли в сознание через год, 47% умерли, а 39% все еще оставались вегетативными. Пациенты, которые были вегетативными через шесть месяцев после первоначального события, имели гораздо меньше шансов прийти в сознание через год после события, чем в случае тех, у кого просто сообщалось о вегетативном состоянии через один месяц. В статье New Scientist 2000 года приводится пара графиков, показывающих изменения состояния пациента в течение первых 12 месяцев после травмы головы и после инцидентов, лишающих мозг кислорода. Через год шансы, что пациент с ПВС вернется в сознание, очень низки, и большинство пациентов, которые все же вернутся в сознание, имеют значительную инвалидность. Чем дольше пациент находится в ПВС, тем более серьезными могут быть последствия. Реабилитация может способствовать выздоровлению, но многие пациенты никогда не достигают того уровня, когда могут позаботиться о себе.
Существует два аспекта восстановления от стойкого вегетативного состояния: восстановление сознания и восстановление функций. Восстановление сознания может быть подтверждено надежными доказательствами осведомленности о себе и окружающей среде, последовательными произвольными поведенческими реакциями на визуальные и слуховые стимулы и взаимодействием с другими. Восстановление функций характеризуется общением, способностью учиться и выполнять адаптивные задачи, мобильностью, самообслуживанием и участием в развлекательной или профессиональной деятельности. Восстановление сознания может происходить без функционального восстановления, но функциональное восстановление не может происходить без восстановления сознания (Ashwal, 1994).
Существует три основных причины ПВС (стойкое вегетативное состояние):
Медицинские книги (например, Lippincott, Williams, and Wilkins. (2007). A Страница: Детские признаки и симптомы) описывает несколько потенциальных причин ПВС, а именно:
Кроме того, эти авторы утверждают, что врачи иногда используют мнемоническое устройство AEIOU-TIPS, чтобы вспомнить части дифференциального диагноза: прием алкоголя и ацидоз, эпилепсия и энцефалопатия, инфекции, Опиаты, уремия, травмы, передозировка инсулином или воспалительные заболевания, отравления и психогенные причины, а также шок.
Несмотря на общее согласие по поводу определения стойкого вегетативного состояния, недавние отчеты вызвали озабоченность по поводу точности диагноза у некоторых пациентов и степени, в которой в отдельных случаях остаточные когнитивные функции могут оставаться необнаруженными, и пациенты диагностируются как находящиеся в стойком вегетативном состоянии. Объективная оценка остаточной когнитивной функции может быть чрезвычайно сложной, поскольку двигательные реакции могут быть минимальными, непоследовательными и трудными для документирования у многих пациентов или могут быть неопределяемыми у других, поскольку когнитивный результат невозможен (Owen et al., 2002). В последние годы в ряде исследований была продемонстрирована важная роль функциональной нейровизуализации в идентификации остаточной когнитивной функции при устойчивом вегетативном состоянии; Эта технология позволяет по-новому взглянуть на церебральную активность у пациентов с тяжелым поражением головного мозга. Такие исследования, в случае успеха, могут быть особенно полезны, когда есть опасения по поводу точности диагноза и возможности того, что остаточная когнитивная функция останется невыявленной.
Исследователи начали использовать функциональные нейровизуализационные исследования для изучения неявной когнитивной обработки у пациентов с клиническим диагнозом стойкого вегетативного состояния. Активация в ответ на сенсорные стимулы с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и электрофизиологических методов может предоставить информацию о наличии, степень и расположение остаточной функции мозга. Однако использование этих методов у людей с тяжелым поражением головного мозга является методологически, клинически и теоретически сложным и требует тщательного количественного анализа и интерпретации.
Например, исследования ПЭТ показали идентификацию остаточной когнитивной функции при стойком вегетативном состоянии. То есть внешняя стимуляция, такая как болезненный раздражитель, по-прежнему активирует «первичную» сенсорную кору у этих пациентов, но эти области функционально отключены от ассоциативных областей «более высокого порядка», необходимых для осознания. Эти результаты показывают, что части коры действительно все еще функционируют у «вегетативных» пациентов (Matsuda et al., 2003).
Кроме того, другие исследования ПЭТ выявили сохраняющиеся и последовательные ответы в предсказанных областях слуховой коры в ответ на внятные речевые стимулы. Более того, предварительное обследование с помощью фМРТ выявило частично неповрежденные ответы на семантически неоднозначные стимулы, которые, как известно, затрагивают более высокие аспекты понимания речи (Boly, 2004).
Кроме того, в нескольких исследованиях использовалась ПЭТ для оценки центральной обработки токсичных соматосенсорных стимулов у пациентов с ПВС. Вредная соматосенсорная стимуляция активировала средний мозг, контралатеральный таламус и первичную соматосенсорную кору у всех без исключения пациентов с ПВС, даже при отсутствии выявляемых корковых вызванных потенциалов. В заключение, соматосенсорная стимуляция пациентов с ПВС с интенсивностью, которая вызывала боль в контрольной группе, приводила к увеличению нейрональной активности в первичной соматосенсорной коре, даже если метаболизм мозга в состоянии покоя был серьезно нарушен. Однако эта активация первичной коры кажется изолированной и диссоциированной от ассоциативной коры более высокого порядка (Laureys et al., 2002).
Кроме того, имеются данные о частично функциональных церебральных областях в катастрофически поврежденном мозге. Чтобы изучить пять пациентов с ПВС с различными поведенческими особенностями, исследователи использовали ПЭТ, МРТ и магнитоэнцефалографический (МЭГ) ответы на сенсорную стимуляцию. У трех из пяти пациентов совместно зарегистрированные ПЭТ / МРТ коррелируют области относительно сохраненного метаболизма мозга с отдельными фрагментами поведения. Два пациента получили аноксические травмы и продемонстрировали заметное снижение общего церебрального метаболизма до 30-40% от нормы. У двух других пациентов с неаноксическими мультифокальными повреждениями головного мозга было выявлено несколько изолированных областей мозга с более высокими метаболическими показателями, которые составляли до 50–80% от нормы. Тем не менее, их общий уровень метаболизма оставался <50% of normal. MEG recordings from three PVS patients provide clear evidence for the absence, abnormality or reduction of evoked responses. Despite major abnormalities, however, these data also provide evidence for localized residual activity at the корковым уровнем. У каждого пациента частично сохранились ограниченные сенсорные представления, о чем свидетельствуют медленные вызванные магнитные поля и активность гамма-диапазона. У двух пациентов эти активации коррелируют с отдельными поведенческими паттернами и метаболической активностью. Остающиеся активные области, идентифицированные у трех пациентов с ПВС с поведенческими фрагментами, по-видимому, состоят из сегрегированных кортикоталамических сетей, которые сохраняют связь и частичную функциональную целостность. У одного пациента, который получил тяжелую травму тегментарного среднего мозга и парамедианного таламуса, обнаружился широко сохраненный корковый метаболизм и глобальная средняя скорость метаболизма 65% от нормы. Относительно высокая степень сохранения коркового метаболизма у этого пациента определяет первый функциональный коррелят клинико-патологических отчетов, связывающих постоянное бессознательное состояние со структурным повреждением этих областей. Специфические паттерны сохраненной метаболической активности, выявленные у этих пациентов, отражают новые доказательства модульной природы индивидуальных функциональных сетей, лежащих в основе сознательной функции мозга. Вариации церебрального метаболизма у пациентов с хроническим PVS указывают на то, что некоторые области мозга могут сохранять частичную функцию в катастрофически поврежденном мозге (Schiff et al., 2002).
Статистическая ошибочная диагностика PVS - обычное дело. Пример исследования с 40 пациентами в Соединенном Королевстве показал, что 43% их пациентов, классифицированных как PVS, считались таковыми, и еще 33% выздоровели в ходе исследования. Некоторые случаи ПВС могут быть ошибочным диагнозом пациентов, находящихся в недиагностированном состоянии минимального сознания. Поскольку точные диагностические критерии состояния минимального сознания были сформулированы только в 2002 году, могут быть хронические пациенты, которым был поставлен диагноз ПВС до того, как стало известно вторичное понятие состояния минимального сознания.
Существует ли какое-либо сознательное понимание вегетативного состояния пациента - важный вопрос. Следует выделить три совершенно разных аспекта этого. Во-первых, некоторые пациенты могут находиться в сознании просто потому, что им неправильно поставили диагноз (см. Выше). На самом деле они не находятся в вегетативном состоянии. Во-вторых, иногда пациенту ставили правильный диагноз, но затем его обследовали на ранних этапах выздоровления. В-третьих, возможно, когда-нибудь само понятие вегетативных состояний изменится и включит в себя элементы сознательного осознания. Неспособность разобрать эти три примера приводит к путанице. Примером такой путаницы является реакция на эксперимент с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, который показал, что женщина с диагнозом ПВС смогла активировать предсказуемые участки своего мозга в ответ на запросы тестировщика, которые, по ее мнению, играли теннис или переезд из комнаты в комнату в своем доме. Активность мозга в ответ на эти инструкции была неотличима от таковой у здоровых пациентов.
В 2010 году Мартин Монти и его коллеги-исследователи, работающие в MRC Cognition and Brain Sciences Unit в Кембриджском университете, сообщается в статье в Медицинском журнале Новой Англии, что некоторые пациенты в стойких вегетативных состояниях реагировали на словесные инструкции, отображая различные паттерны мозговой активности на фМРТ сканировании. Пять из 54 пациентов, которым был поставлен диагноз, по-видимому, смогли отреагировать, когда им предложили подумать об одном из двух различных видов физической активности. Один из этих пяти также смог «ответить» на вопросы «да» или «нет», снова представив себе одно из этих двух действий. Однако неясно, может ли тот факт, что части мозга пациентов загораются на фМРТ, помочь этим пациентам принять собственное медицинское решение.
В ноябре 2011 года публикация в Ланцет представил прикроватный прибор ЭЭГ и показал, что его сигнал может быть использован для обнаружения осведомленности у трех из 16 пациентов с диагнозом вегетативное состояние.
В настоящее время не существует лечения вегетативного состояния, которое могло бы удовлетворяют критериям эффективности доказательной медицины. Было предложено несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории: фармакологические методы, хирургия, физиотерапия и различные методы стимуляции. В фармакологической терапии в основном используются активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты или метилфенидат. О смешанных результатах сообщалось при использовании дофаминергических препаратов, таких как амантадин и бромокриптин, и стимуляторов, таких как декстроамфетамин. Хирургические методы, такие как глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности процедур. Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыку и музыкокинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие и корковую стимуляцию.
Имеются ограниченные доказательства того, что снотворное золпидем имеет эффект. Результаты немногих опубликованных на данный момент научных исследований эффективности золпидема противоречивы.
В США, по оценкам, может быть от 15 000 до 40 000 пациентов, которые находятся в устойчивом вегетативном состоянии, но из-за плохих записей в домах престарелых трудно определить точные цифры.
Синдром был впервые описан в 1940 году. Эрнстом Кречмером, который назвал это апаллическим синдромом. Термин «стойкое вегетативное состояние» был введен в 1972 г. шотландцем спинальным хирургом Брайаном Дженнеттом и американцем невролог Фред Плам, чтобы описать синдром, который, казалось, стал возможен благодаря возросшей способности медицины сохранять тела пациентов живыми.
Продолжаются дискуссии о том, какой уход, если таковой имеется, должны получать пациенты со стойким вегетативным состоянием в системах здравоохранения, страдающих от ограниченных ресурсов. В деле, рассматриваемом Верховным судом Нью-Джерси, Бетанкур против больницы Тринитас, общественная больница добивалась вынесения постановления о том, что диализ и СЛР для такого пациента представляют собой бесполезную помощь. Американский специалист по биоэтике Джейкоб М. Аппель утверждал, что любые деньги, потраченные на лечение пациентов с ПВС, лучше потратить на других пациентов с более высокой вероятностью выздоровления. Пациент умер естественным образом до принятия решения по делу, в результате чего суд отыскания вопрос спорно.
В 2010 году британские и бельгийские исследователи сообщили в статье, опубликованной в New England Journal медицины что некоторые пациенты в устойчивых вегетативных состояниях действительно обладали достаточным сознанием, чтобы «ответить» на вопросы «да» или «нет» на снимках фМРТ. Однако неясно, поможет ли тот факт, что части мозга пациентов загораются на фМРТ, принять их собственные медицинские решения. Профессор Герайнт Рис, директор Института когнитивной нейробиологии Университетского колледжа Лондона, ответил на исследование, отметив, что «как врачу важно убедиться в том, что человек, с которым вы общаетесь, компетентен принимать эти решения. На данный момент преждевременно делать вывод, что человек, способный ответить на 5 из 6 вопросов «да / нет», полностью сознателен, как вы или я ». Напротив, Джейкоб М. Аппель из больницы Маунт-Синай сказал Telegraph, что это событие может быть долгожданным шагом на пути к выяснению желаний таких пациентов. Аппель заявил: «Я не вижу причин, по которым, если мы действительно убеждены в том, что такие пациенты общаются, общество не должно уважать их желания. На самом деле, как врач, я считаю, что у врачей есть веские доводы в пользу этического обязательства оказывать помощь. таким пациентам, отказавшись от лечения. Я подозреваю, что, если такие люди действительно застряли в своих телах, они могут жить в сильных мучениях и потребуют прекращения их лечения или даже активной эвтаназии. "
Эта статья содержит текст со страниц общественного достояния NINDS на TBI. [1] и [2].
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
