Войти
Инфекции, вызванные воздействием ионизирующего излучения, могут быть чрезвычайно опасными и опасными. общественные и государственные интересы. Многочисленные исследования показали, что восприимчивость организмов к системной инфекции повышается после воздействия ионизирующего излучения. Риск системной инфекции выше, если у организма комбинированное повреждение, такое как обычный взрыв, термический ожог или радиационный ожог. Существует прямая количественная зависимость между степенью нейтропении, развивающейся после воздействия радиации, и повышенным риском развития инфекции. Поскольку контролируемых исследований терапевтического вмешательства на людях нет, почти вся текущая информация основана на исследованиях на животных.
Инфекции, вызванные ионизирующим излучением, могут быть эндогенными, происходящие из полости рта и желудочно-кишечного тракта бактериальной флоры, и экзогенные, происходящие из поврежденной кожи после травмы.
Микроорганизмы, вызывающие эндогенные инфекции, обычно грамотрицательные бациллы, такие как Enterobacteriaceae (т.е. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.) И Pseudomonas aeruginosa.
Воздействие более высоких доз радиации связано с системными анаэробными инфекциями, вызванными грамотрицательными бациллами и грамположительные кокки. Грибковые инфекции также могут возникать у тех, кто не прошел противомикробную терапию и остается лихорадочным более 7–10 дней.
Экзогенные инфекции могут быть вызваны микроорганизмами, колонизирующими кожу, такими как Staphylococcus aureus или Streptococcus spp. и организмы, полученные из окружающей среды, такие как Pseudomonas spp.
Организмы, вызывающие сепсис после воздействия ионизирующего излучения:
| - | Эндогенные | Экзогенные |
|---|---|---|
| Низкие дозы | Staphylococcus spp. Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E coli ) | В настоящее время не известно |
| Высокие дозы | Грибы, анаэробные бактерии | Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae |
Лечение установленной или предполагаемой инфекции после облучения (характеризующейся нейтропенией и лихорадкой) аналогично лечению других фебрильных нейтропений. Однако существуют важные различия между этими двумя состояниями. Пациенты, у которых развивается нейтропения после облучения, подвержены радиационным повреждениям других тканей, таких как желудочно-кишечный тракт, легкие и центральная нервная система. Этим пациентам могут потребоваться терапевтические вмешательства, которые не требуются при другие типы нейтропенических инфекций. Реакция облученных животных на противомикробную терапию иногда бывает непредсказуемой, как это было очевидно в экспериментальных исследованиях, в которых лечение метронидазолом и пефлоксацином оказывало вредное воздействие.
Противомикробные препараты. которые уменьшают количество строгого анаэробного компонента кишечной флоры (например, метронидазол ), как правило, не следует назначать, поскольку они могут усиливать системную инфекцию аэробными или факультативными бактериями, что способствует смертности после облучения.
Следует выбирать эмпирическую схему приема антибиотиков, исходя из характера бактериальной восприимчивости и внутрибольничных инфекций в конкретном районе и учреждении и степени нейтропения. Эмпирическую терапию широкого спектра действия (варианты выбора см. Ниже) с применением высоких доз одного или нескольких антибиотиков следует начинать при появлении лихорадки. Эти противомикробные препараты должны быть направлены на искоренение грамотрицательных аэробных организмов (например, Enterobacteriaceae, Pseudomonas), которые составляют более трех четвертей изолятов, вызывающих сепсис. Поскольку аэробные и факультативные грамположительные бактерии (в основном альфа-гемолитические стрептококки) вызывают сепсис примерно у четверти пострадавших, для остальных пациентов может потребоваться покрытие этих организмов..
В каждом учреждении или учреждении должен быть разработан стандартизированный план ведения пациентов с лихорадкой и нейтропенией. Эмпирические схемы должны содержать антибиотики, широко активные против грамотрицательных аэробных бактерий (a хинолоны [т.е. ципрофлоксацин, левофлоксацин ], цефалоспорины четвертого поколения [например, цефепим, цефтазидим ], или аминогликозид [т.е. гентамицин, амикацин ]) Антибиотики, направленные против грамположительных бактерий, должны быть включены в тех случаях и учреждениях, где распространены инфекции, вызванные этими организмами. (амоксициллин, ванкомицин или линезолид ).
Это антимикробные агенты, которые можно использовать для терапии инфекции после облучения:
a. Первый выбор: ципрофлоксацин (хинолон второго поколения) или левофлоксацин (хинолон третьего поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин. Ципрофлоксацин эффективен против грамотрицательных микроорганизмов (включая виды Pseudomonas), но плохо защищает от грамположительных организмов (включая Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae ) и некоторых атипичных патогенов. Левофлоксацин расширил грамположительный охват (чувствительный к пенициллину и устойчивый к пенициллину S. pneumoniae) и увеличил активность в отношении атипичных патогенов.
б. Второй выбор: цефтриаксон (цефалоспорин третьего поколения) или цефепим (цефалоспорин четвертого поколения) +/- амоксициллин или ванкомицин. Цефепим проявляет расширенный спектр активности в отношении грамположительных бактерий (стафилококков ) и грамотрицательных организмов, включая Pseudomonas aeruginosa и некоторые Enterobacteriaceae, которые обычно устойчивы к большинству цефалоспоринов третьего поколения. Цефепим - это инъекционный препарат, который не доступен в пероральной форме.
c. Третий выбор: гентамицин или амикацин (оба аминогликозиды) +/- амоксициллин или ванкомицин (все для инъекций). По возможности следует избегать аминогликозидов из-за связанной с ними токсичности.
Второй и третий варианты противомикробных препаратов подходят для детей, поскольку хинолоны не одобрены для использования в этой возрастной группе.
| Антимикробная терапия сепсиса после облучения (продолжительность 21–28 дней) |
|---|
| • Хинолоны, 2-го или 3-го поколения - Ципрофлоксацин (2-й) или левофлоксацин (3-й) |
| • Цефалоспорины, 3-го или 4-го поколения - Цефтриаксон (3-й) или Цефепим (4-й) |
| • Аминогликозиды – Гентамицин или Амикацин |
| • ± Амоксициллин или Ванкомицин |
| • ± Амфотерицин В (стойкая лихорадка 7 дней на приеме) |
Использование Эти агенты следует рассматривать у лиц, получивших дозы выше 1,5 Гр, их следует назначать тем, у кого развивается лихорадка и нейтропения, и вводить в течение 48 часов после воздействия. По возможности оценка дозы облучения должна производиться с помощью биологической дозиметрии и подробного анамнеза облучения.
Если инфекция подтверждена посевами, эмпирический режим может потребовать корректировки, чтобы обеспечить соответствующий охват для конкретного изолята (ов). Когда у пациента сохраняется лихорадка, начальный режим следует продолжать как минимум 7 дней. Возможно, потребуется продолжить терапию в течение как минимум 21–28 дней или до тех пор, пока риск инфекции не снизится из-за восстановления иммунной системы. Ситуация с большим количеством пострадавших может потребовать применения пероральных противомикробных препаратов.
Модификации этой начальной схемы антибиотикотерапии следует производить, когда микробиологическая культура показывает специфические бактерии, устойчивые к исходным антимикробным препаратам. На изменение, если необходимо, следует повлиять на тщательную оценку истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, рентгенограммы грудной клетки и эпидемиологической информации. Возможно, потребуется добавить противогрибковое покрытие с амфотерицином B.
При диарее следует исследовать посев кала на энтеропатогены (например, Salmonella, Shigella, Campylobacter и Иерсиния ). Мукозит и эзофагит полости рта и глотки предполагают инфекцию, вызванную простым герпесом, или кандидоз. Следует рассмотреть либо эмпирическую противовирусную, либо противогрибковую терапию, либо и то, и другое.
Помимо инфекций, вызванных нейтропенией, пациент с острым лучевым синдромом также подвержен риску вирусных, грибковых и паразитарных инфекций. При подозрении на эти типы инфекции следует провести посев и начать прием соответствующих лекарств, если это показано.
