Терапия трансгендерными гормонами (от мужчины к женщине)

редактировать
Заместительная гормональная терапия

Терапия трансгендерными гормонами мужчин- Женский тип (MTF ), также известный как трансфемининная гормональная терапия, это гормональная терапия и терапия смены пола на изменить вторичные половые характеристики трансгендеров с мужских или андрогинных на женских. Это один из двух типов трансгендерной гормональной терапии (другой - от женщины к мужчине ) и преимущественно используется для лечения трансгендерных женщин и других трансфемининные личности. Некоторые интерсекс люди также принимают эту форму терапии в соответствии со своими личными потребностями и предпочтениями.

Цель терапии - вызвать развитие вторичных половых характеристик желаемого пола, таких как грудь и женский узор из волос. Распределение, жира и мышцы. Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием, которые могут потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения, чтобы обратить вспять (см. ниже ). Лекарства, используемые для терапии MTF, включают эстрогены, антиандрогены, прогестагены и модуляторы гонадотропин-высвобождающего гормона (модуляторы GnRH).

Хотя терапия не может нейтрализовать последствия первого полового созревания человека, было показано, что развитие вторичных половых характеристик, связанных с его полом, частично или полностью облегчает страдания и дискомфорт, связанные с гендерная дисфория, и может помочь человеку «пройти» или быть замеченным как его пол. Введение экзогенных гормонов в организм влияет на него на всех уровнях, и многие пациенты сообщают об изменениях уровней энергии, настроения, аппетита и т. Д. Цель терапии - предоставить пациентам более удовлетворительное тело, которое больше соответствует их полу идентичность.

Содержание

  • 1 Применение в медицине
  • 2 Требования
  • 3 Противопоказания
  • 4 Лекарства
    • 4.1 Эстрогены
    • 4.2 Антиандрогены
      • 4.2.1 Стероидные антиандрогены
      • 4.2.2 Нестероидные антиандрогены
      • 4.2.3 Модуляторы ГнРГ
      • 4.2.4 Ингибиторы 5α-редуктазы
    • 4.3 Прогестагены
    • 4.4 Разное
  • 5 Взаимодействия
  • 6 Эффекты
    • 6.1 Физические изменения
      • 6.1.1 Развитие груди
      • 6.1.2 Изменения кожи
      • 6.1.3 Изменения волос
      • 6.1.4 Изменения глаз
      • 6.1.5 Жировые изменения
      • 6.1.6 Изменения костей / скелета
      • 6.1.7 Незатронутые характеристики
    • 6.2 Психические изменения
      • 6.2.1 Изменения настроения
      • 6.2.2 Сексуальные изменения
      • 6.2.3 Изменения мозга
    • 6.3 Побочные эффекты
      • 6.3.1 Сердечно-сосудистые эффекты
      • 6.3.2 Гастроинтест исходные эффекты
      • 6.3.3 Метаболические изменения
      • 6.3.4 Костные изменения
      • 6.3.5 Риск рака
  • 7 Мониторинг
  • 8 История
  • 9 См. также
  • 10 Ссылки
  • 11 Дополнительная литература
  • 12 Внешние ссылки

Использование в медицине

Требования

Многие врачи работают в Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH) Стандарты ухода (SoC) моделируют психотерапию и рекомендательное письмо от психотерапевта для трансгендер на гормональную терапию. Другие врачи действуют по модели информированного согласия и не имеют никаких требований к трансгендерной гормональной терапии, кроме согласия. Лекарства, используемые в терапии трансгендерных гормонов, также продаются без рецепта в Интернете нерегулируемыми интернет-аптеками, и некоторые трансгендерные женщины покупают эти лекарства и лечат себя, используя do-it -себя (DIY) или самолечение подход. Многие трансгендеры обсуждают и делятся информацией о гормональной терапии DIY в сообществах Reddit, таких как / r / TransDIY и / r / MtFHRT. Одна из причин, по которой многие трансгендеры обращаются к гормональной терапии своими руками, заключается в том, что в некоторых частях мира, таких как Соединенное Королевство, а также в связи с длительным списком ожидания продолжительностью до нескольких лет стандартной гормональной терапии на базе врача в некоторых частях мира, таких как к зачастую высокой стоимости посещения врача.

Доступность трансгендерной гормональной терапии различается во всем мире и в отдельных странах.

Противопоказания

Некоторые медицинские условия могут быть причина не принимать терапию феминизирующими гормонами из-за вреда, который она может нанести человеку. Такие мешающие факторы описываются в медицине как противопоказания.

Абсолютные противопоказания - те, которые могут вызвать опасные для жизни осложнения и при которых никогда не следует использовать терапию феминизирующими гормонами, - включают в себя анамнезы эстроген-чувствительного рака (например, рак груди ), тромбоз или эмболия (если пациент не принимает одновременно антикоагулянты ) или макропролактинома. В таких случаях за пациентом должен наблюдать онколог, гематолог, кардиолог или невролог соответственно.

Относительные противопоказания, при которых польза от ЗГТ может перевешивать риски, но следует соблюдать осторожность, включают:

С увеличением дозировки возрастают и риски. Следовательно, пациенты с относительными противопоказаниями могут начинать с низких доз и постепенно увеличивать их.

Лекарства

  • v
  • t
Лекарства и дозы, применяемые для трансгендерных женщин
ЛекарстваТорговая маркаТипСпособ примененияДозировка
Эстрадиол РазличныйЭстрогенОральный2–10 мг / день
РазличныйЭстрогенСублингвально1–8 мг / день
КлимараЭстрогенTDпатч25–400 мкг / день
ДивигельЭстрогенгель TD0,5–5 мг / день
РазличныйЭстрогенSCимплант50–200 мг каждые 6–24 мес.
эстрадиола валерат Progynovaэстрогенперорально2–10 мг / день
ПрогиноваЭстрогенСублингвально1–8 мг / день
ДелестрогенЭстрогенIM, SC2–10 мг / wkor. 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола ципионат Депо-эстрадиолЭстрогенв / м, п / к2–10 мг / нед или. 5–20 мг каждые 2 недели
Бензоат эстрадиола Прогинон-BЭстрогенIM, SC0,5–1,5 мг каждые 2–3 дня
Эстриол ОвестинЭстрогенПерорально4–6 мг / день
Спиронолактон АльдактонАнтиандрогенПерорально100– 400 мг / день
ципротерона ацетат Androcurантиандроген;. прогестагенперорально5–100 мг / день
Androcur DepotIM300 мг / месяц
Бикалутамид КасодексАнтиандрогенПероральный25–50 мг / день
Энзалутамид XtandiАнтиандрогенПероральный160 мг / день
аналог ГнРГ РазличныйМодулятор ГнРГРазличныйПеременная
Elagolix Orilissaантагонист GnRHПероральный150 мг / день или. 200 мг два раза в день
финастерид Пропеция5αR ингибитор Пероральный1–5 мг / день
Дутастерид Аводартингибитор 5αRПероральный0,25–0,5 мг / день
Прогестерон ПрометрийПрогесто genперорально100–400 мг / день
медроксипрогестерона ацетат Проверапрогестагенперорально2,5 –40 мг / день
Депо-ПровераПрогестагенIM150 мг каждые 3 мес
Депо-SubQ Provera 104ПрогестагенSC104 мг каждые 3 мес.
гидроксипрогестерона капроат ПролутонПрогестогенIM250 мг / нед
Дидрогестерон ДюфастонПрогестагенПероральный20 мг / день
Дроспиренон СлиндПрогестагенПерорально3 мг / день
Домперидон МотилиумВысвобождающий пролактинПероральный30–80 мг / день

В терапии феминизирующими гормонами для трансгендерных женщин используются различные половые гормональные препараты. К ним относятся эстрогены, вызывающие феминизацию и подавляющие уровни тестостерона ; антиандрогены, такие как антагонисты рецепторов андрогенов, антигонадотропины, модуляторы GnRH и ингибиторы 5α-редуктазы для дальнейшего противодействия эффекты андрогенов, таких как тестостерон; и прогестагены для различных возможных, хотя и неопределенных преимуществ. Эстроген в сочетании с антиандрогеном является основой терапии феминизирующими гормонами для трансгендерных женщин.

Эстрогены

Уровни эстрадиола и тестостерона в течение 12 недель после однократной внутримышечной инъекции 320 мг полиэстрадиолфосфата, полимерный эфир эстрадиола и пролекарство, у мужчин с раком простаты. Демонстрирует подавление уровней тестостерона парентеральным эстрадиолом. Уровни тестостерона по отношению к уровням эстрадиола (и соответствующие дозировки эстрадиола) во время терапии пероральным эстрадиолом отдельно или в комбинации с антиандрогенами у трансгендерных женщин. Пунктирная фиолетовая линия представляет собой верхний предел диапазона женщина / кастрат (~ 50 нг / дл), а пунктирная серая линия - уровень тестостерона в группе сравнения послеоперационных трансгендерных женщин (21,7 пг / мл).

Эстрогены являются основными половыми гормонами у женщин и отвечают за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бедра и женский паттерн распределения жира. Эстрогены действуют путем связывания и активации рецептора эстрогена (ER), их биологической мишени в организме. Доступны и используются в медицине различные формы эстрогенов. Наиболее распространенные эстрогены, используемые трансгендерными женщинами, включают эстрадиол, который является преобладающим естественным эстрогеном у женщин, и сложные эфиры эстрадиола, такие как эстрадиолвалерат и эстрадиол. ципионат, которые являются пролекарствами эстрадиола. Конъюгированные эстрогены (Премарин), которые используются в гормональной терапии менопаузы, и этинилэстрадиол, который используется в противозачаточных таблетках, ранее применялся у трансгендерных женщин, но больше не рекомендуется и редко используется сегодня из-за более высокого риска образования тромбов и сердечно-сосудистые проблемы. Эстрогены можно вводить перорально, сублингвально, трансдермально / местно (через пластырь или гель ), ректально, внутримышечно или подкожной инъекцией, или с помощью имплантата. Парентерально (не - оральные) пути предпочтительны из-за минимального или незначительного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Помимо феминизации, эстрогены обладают антигонадотропным действием и подавляют гонадные производство половых гормонов. В основном они отвечают за подавление уровня тестостерона у трансгендерных женщин. Уровни эстрадиола 200 пг / мл и выше подавляют уровни тестостерона примерно на 90%, в то время как уровни эстрадиола 500 пг / мл и выше подавляют уровни тестостерона примерно на 95%, или в такой же степени, как хирургическая кастрация и модуляторы ГнРГ. Более низкие уровни эстрадиола также могут значительно, но не полностью подавлять выработку тестостерона. Когда уровни тестостерона недостаточно подавляются одним эстрадиолом, можно использовать антиандрогены для подавления или блокирования эффектов остаточного тестостерона. Пероральный эстрадиол часто испытывает трудности с адекватным подавлением уровня тестостерона из-за относительно низких уровней эстрадиола, достигаемых с его помощью.

До орхиэктомии (хирургическое удаление гонад) или операции по смене пола, дозы эстрогенов, применяемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем заместительные дозы, применяемые у цисгендерных женщин. Это помогает снизить уровень тестостерона. Эндокринное общество (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе от 100 до 200 пг / мл. Однако он отмечает, что эти физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до уровня женского. В предложении по обзору Cochrane 2018 года ставится под сомнение идея сохранения более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. В предложении по обзору отмечается, что известно, что высокие дозы эстрадиола парентерально безопасны. Само эндокринное общество рекомендует дозы вводимых эфиров эстрадиола, которые приводят к тому, что уровни эстрадиола заметно превышают нормальный женский диапазон, например 10 мг эстрадиола валерата в неделю при внутримышечной инъекции. Одна такая инъекция приводит к пиковому уровню эстрадиола около 1250 пг / мл и примерно 200 пг / мл через 7 дней. Дозировка эстрогенов может быть уменьшена после орхиэктомии или операции по смене пола, когда подавление гонадного тестостерона больше не требуется.

Антиандрогены

Антиандрогены - это лекарства, предотвращающие действие андрогенов в теле. Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (DHT), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание мужского вторичные половые характеристики, такие как глубокий голос, широкие плечи и мужской рисунок волос, мускулов и распределение жира. Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение и частоту спонтанной эрекции и отвечают за прыщи, запах тела и андроген-зависимое облысение кожи головы. Они также обладают функциональным антиэстрогенным действием на грудь и препятствуют опосредованному эстрогеном развитию груди, даже на низких уровнях. Андрогены действуют путем связывания и активации рецептора андрогена, их биологической мишени в организме. Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с рецептором андрогенов и / или ингибируя или подавляя производство андрогенов.

Антиандрогены, которые напрямую блокируют рецептор андрогенов, известны как рецепторы андрогенов антагонисты или блокаторы, тогда как антиандрогены, которые ингибируют ферментативный биосинтез андрогенов, известны как ингибиторы синтеза андрогенов и антиандрогены, подавляющие Продукция андрогенов в гонадах известна как антигонадотропины. Эстрогены и прогестагены представляют собой антигонадотропины и, следовательно, являются функциональными антиандрогенами. Целью использования антиандрогенов у трансгендерных женщин является блокирование или подавление остаточного тестостерона, который не подавляется одними эстрогенами. Дополнительная антиандрогенная терапия не требуется, если уровень тестостерона находится в пределах нормы для женщин или если человек перенес орхиэктомию. Однако люди с уровнем тестостерона в пределах нормального женского диапазона и со стойкими андрогензависимыми кожными и / или симптомами волос, такими как акне, себорея, жирная кожа или выпадение волос на коже головы, потенциально могут получить пользу от добавления антиандрогенов, поскольку антиандрогены могут уменьшить или устранить такие симптомы.

Стероидные антиандрогены

Стероидные антиандрогены - это антиандрогены, которые напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон в химической структуре. Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. Спиронолактон (альдактон), который является относительно безопасным и недорогим, является наиболее часто используемым антиандрогеном в США. Ципротерон ацетат (Androcur), который недоступен в Соединенных Штатах, широко используется в Европе, Канаде и в остальном мире. Медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), подобное лекарство, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединенных Штатах.

Уровни тестостерона с эстрадиолом (E2) отдельно или в комбинации с антиандроген (AA) в форме спиронолактона (SPL) или ацетат ципротерона (CPA) у трансфемининных людей. Эстрадиол использовался в форме перорального эстрадиола валерата (EV) почти во всех случаях. Пунктирная горизонтальная линия представляет собой верхний предел диапазона женщин / кастратов (~ 50 нг / дл).

Спиронолактон - антиминералокортикоид (антагонист рецептора минералокортикоидов ) и калийсберегающий диуретик, который в основном используется для лечения высокого кровяного давления, отека, высокого уровня альдостерона и низкого уровня калия уровни, вызванные, среди прочего, другими диуретиками. Спиронолактон является антиандрогеном как вторичное и изначально непреднамеренное действие. Он действует как антиандроген, главным образом действуя как антагонист рецепторов андрогенов. Лекарство также является слабым ингибитором стероидогенеза и подавляет ферментативный синтез андрогенов. Однако это действие имеет низкую эффективность, и спиронолактон оказывает смешанное и непостоянное воздействие на уровни гормонов. В любом случае спиронолактон обычно не меняет уровень тестостерона. Исследования на трансгендерных женщинах показали, что уровень тестостерона остается неизменным под действием спиронолактона или снижается. Спиронолактон описывается как относительно слабый антиандроген. Он широко используется при лечении угрей, чрезмерного роста волос и гиперандрогении у женщин, у которых уровень тестостерона намного ниже, чем у мужчин. Из-за своей антиминералокортикоидной активности спиронолактон имеет побочные антиминералокортикоидные эффекты и может вызывать высокий уровень калия. Госпитализация и / или смерть могут быть результатом высокого уровня калия из-за спиронолактона, но риск высокого уровня калия у людей, принимающих спиронолактон, по-предположительно, минимален у тех, у кого нет факторов риска для этого. Таким образом, в большинстве случаев мониторинг уровня калия может не потребоваться. Было обнаружено, что спиронолактон снижает биодоступность высоких доз перорального эстрадиола. Несмотря на широкое распространение, использование спиронолактона в качестве антиандрогена у трансгендерных женщин недавно было поставлено под сомнение из-за различных недостатков для этих целей.

Ципротерона ацетат представляет собой антиандроген и прогестин, который используется при лечении многих андроген-зависимые состояния, а также используется в качестве прогестагена в противозачаточных таблетках. Он работает в первую очередь как антигонадотропин, во вторую очередь за свою мощную прогестагенную активность, и сильно подавляет выработку андрогенов гонадными железами. Было обнаружено, что ацетат ципротерона в дозировке от 5 до 10 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 50-70%, в то время как дозировка 100 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 75%. Было обнаружено, что сочетание 25 мг / день ципротерона ацетата и умеренной дозировки эстрадиола снижает уровень тестостерона у трансгендерных женщин примерно на 95%. В комбинации с эстрогеном 10, 25 и 50 мг ципротерона ацетата в день показали одинаковую степень подавления тестостерона. Ципротерона ацетат не только действует как антигонадотропин, но является антагонистом рецепторов андрогенов. Используемые при лечении рака простаты (100–300 мг / день) это малоэффективно при низких дозировках и более высоких дозах ацетата ципротерона. Ципротерона ацетат может вызывать повышение уровня печеночных ферментов и повреждение печени, включая печеночную недостаточность. Однако чаще всего это происходит у пациентов с очень высокими дозами ципротерона ацетата; о токсичности для печени у трансгендерных женщин не сообщалось. Ципротерона ацетат также имеет ряд побочных эффектов, таких как усталость и увеличение веса, а также другие риски, такие как образование тромбов и доброкачественные опухоли головного мозга и другие. Во время терапии ацетатом ципротерона может быть рекомендован период мониторинга ферментов печени и уровней пролактина.

Медроксипрогестерона ацетат - это прогестин, родственный ципротерона ацетату и иногда используемый в качестве альтернативы ему. Он специально используется в качестве альтернативы ацетату ципротерона в лекарствах, где ацетат ципротерона не одобрен для медицинского применения и недоступен. Ацетат медроксипрогестерона подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин, так же, как ацетат ципротерона. Было обнаружено, что пероральный прием медроксипрогестерона ацетата снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 30-75% в диапазоне доз от 20 до 100 мг / день. Однако есть отличие от ципротерона ацетата, медроксипрогестерона, ацетат также не является антагонистом рецепторов андрогенов. Медроксипрогестерона ацетат имеет те же побочные эффекты и риски, что и ципротерона ацетат, но не связан с проблемами с печенью.

Многие другие прогестагены и, соответственно, антигонадотропины использовались для снижения уровня тестостерона у мужчин и, вероятно, полезны для таких при лечении. трансгендерные женщины тоже. Сами по себе прогестагены, как показывает практика, уровни подавления тестостерона у мужчин максимум примерно на 70-80% или чуть выше женских / кастрированных уровней при использовании в достаточно высоких дозах. Комбинация достаточной дозы прогестагена с очень небольшими дозами эстрогена (например, всего 0,5–1,5 мг эстрадиола перорально в день) является синергетическим с точки зрения зрения антигонадотропным эффектом и способна полностью подавить выработку тестостерона гонадными железами, сниженный уровень тестостерона.

Нестероидные антиандрогены

Нестероидные антиандрогены - это антиандрогены, которые нестероидные и, следовательно, не связаны со стероидными гормонами с точки зрения химической структуры. Эти лекарства в основном используются для лечения рака простаты, но используются для других целей, таких как лечение прыщей, чрезмерного роста волос на теле и высоких уровней андрогенов у женщин. В от стероидных антиандрогенов, нестероидные антиандрогены обладают отличием селективностью в отношении рецептора андрогенов и как чистые антагонисты рецепторов андрогенов. Однако, как и спиронолактон, они не снижают уровень андрогенов, а вместо этого, они предотвращают активацию андрогенами рецептора андрогенов. Нестидные антиандрогены являются более эффективными антагонистами рецепторов андрогенов, чем стероидные антиандрогены, и по этой причине используются в составе модулятора GnRH в степени степени заменили стероидные антиандрогены при лечении рака простаты.

Нестероидные антиандрогены Антиандрогены, которые применялись у трансгендерных женщин, включая препараты поколения флутамид (эулексин), нилутамид (Анандрон, Ниландрон) и бикалутамид (Касодекс). Существуют также более новые и даже более эффективные антиандрогены второго поколения, такие как энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada) и даролутамид (Nubeqa), но очень дорого, так как генерируются недоступны и не использовались у трансгендерных женщин. Флутамид и нилутамид очень высокой токсичностью, включая значительный риск повреждения печени и заболевания легких. Из-за рисков, использование флутамида у цисгендерных и трансгендерных женщин в настоящее время ограничено и не рекомендуется. Флутамид и ниллутамид в клинической практике в степени вытеснены бикалутамидом, причем к середине 2000-х на ботулутамид приходилось почти 90% назначений нестероидных антиандрогенов в США. Сообщается, что бикалудтами обладают превосходной переносимостью и безопасностью по сравнению с флутамидом и нилутамидом, а также по сравнению с ацетатом ципротерона. У женщин практически нет побочных эффектов. Несмотря на значительно улучшенную переносимость и профиль безопасности, бикалутамид по-прежнему имеет небольшой риск повышения ферментов печени и связан с очень редкими случаями повреждения печени и заболеваний легких.

Нестероидные антиандрогены, такие как бикалутамид, могут быть особенно благоприятным проявлением. для трансгендерных женщин, которые хотят сохранить половое влечение, половую функцию и / или фертильность, по сравнению с антиандрогенами, которые подавляют уровень тестостерона и могут значительно нарушить эти функции, например как ципротерона ацетат и модуляторы гонадолиберина. Однако эстрогены подавляют уровень тестостерона, и в высоких дозах они сами по себе могут заметно нарушить половое влечение, функцию и фертильность. Более того, нарушение функций гонад и фертильности эстрогенами может быть необратимым после длительного воздействия.

Модуляторы GnRH

Модуляторы GnRH являются мощными антигонадотропинами и, следовательно, функциональными антиандрогенами. Как у мужчин, так и у женщин гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) вырабатывается в гипоталамусе и вызывает секрецию гонадотропинов лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) из гипофиза. Гонадотропины сигнализируют гонадам о выработке половых гормонов, таких как тестостерон и эстрадиол. Модуляторы GnRH связываются с рецептором GnRH и ингибируют его, тем самым предотвращая высвобождение гонадотропина. В результате модуляторы ГнРГ способны полностью использовать выработку половых гормонов гонад и снижать уровень тестостерона у мужчин и трансгендерных женщин примерно на 95% или до такой же степени, как хирургическая кастрация. Модуляторы ГнРГ также широко известны как аналоги ГнРГ. Однако не все клинически используемые модуляторы ГнРГ являются аналогами ГнРГ.

Есть два типа модуляторов ГнРГ: агонисты ГнРГ и антагонисты ГнРГ. Эти препараты оказывают противоположное действие на рецептор ГнРГ, но, как это ни парадоксально, терапевтические эффекты одинаковы. Агонисты ГнРГ, такие как лейпрорелин (Lupron), гозерелин (Золадекс) и бусерелин (Suprefact), являются рецепторами GnRH суперагонистами и вызывая глубокую102>десенсибилизацию рецептора GnRH, так что рецептор становится нефункциональным. Это происходит потому, что GnRH обычно высвобождается импульсами, но агонисты GnRH присутствуют постоянно, и это приводит к чрезмерному подавлению рецептора и, в конечном итоге, к полной потере функции. В начале лечения агонисты ГнРГ связаны с «обостренным» эффектом на уровнях гормонов из-за острой чрезмерной стимуляции рецептора ГнРГ. У мужчин уровень ЛГ увеличивается до 800%, а уровень тестостерона увеличивается примерно до 140–200% от исходного уровня. Однако постепенно рецептор ГнРГ десенсибилизируется; Уровень тестостерона достигает пика примерно через 2–4 дня, возвращается к исходному уровню примерно через 7–8 дней и снижается до уровня кастрации в течение 2–4 недель. Антигонадотропины, такие как эстрогены и ципротерона ацетат, а также нестероидные антиандрогены, такие как флутамид и бикалутамид, можно заранее и одновременно уменьшить или предотвратить эффекты обострения тестостерона, вызванного агонистами ГнРГ. В отличие от агонистов GnRH, антагонистов GnRH, таких как degarelix (Firmagon) и elagolix (Orilissa), работают, связываясь с рецептором GnRH, не активируя его, тем самым самым вытесним GnRH с рецептора. и предотвращение его активации. В отличие от агонистов ГнРГ, у антагонистов ГнРГ нет начального эффекта всплеска; терапевтические эффекты проявляются немедленно, при этом уровне половых гормонов снижается до уровня кастрации в течение нескольких дней.

Модуляторы гонадолиберина очень эффективны для подавления тестостерона у трансгендерных женщин и имеют мало или совсем не имеюточных эффектов, если половой гормон дефицита можно избежать с помощью сопутствующей терапии эстрогенами. Однако, как правило, очень дороги модуляторы гонадолиберина (обычно от 10 000 до 15 000 долларов США в год в США ), и в них часто отказывают медицинское страхование. Модуляторная терапия гонадолиберин намного менее экономична, чем хирургическая кастрация, и также менее удобна, чем хирургическая кастрация в долгосрочной перспективе. Из-за своей стоимости многие трансгендерные женщины могут использовать модули гонадолиберина и вынуждены использовать другие, часто эффективные варианты подавления тестостерона. Агонисты гонадолиберина назначаются в качестве стандартной практики трансгендерным женщинам в Соединенном Королевстве, однако, Национальная служба здравоохранения (NHS) покрывает их. В этом отличие от остальной части Европы и Соединенных Штатов. Другой недостаток модуляторов ГнРГ заключается в том, что большинство из них являются пептидами и не перорально активны, требуя введения инъекцией, имплантатом или спрей назальный. Однако непептидные и перорально активные антагонисты ГнРГ, элаголикс (Орилисса) и релуголикс (Релумина), были введены для медицинского применения в 2018 и 2019 годах соответственно. Они находятся под патентной защитой и, как и другие модуляторы ГнРГ, настоящее время очень дороги.

У подростков любого пола с помощью показателей модуля ГнРГ можно использовать для остановки нежелательного полового созревания. изменяется в течение периода, не вызывая каких-либо изменений в отношении пола, с которым пациент в настоящее время идентифицирует себя. Существуют серьезные разногласия по поводу самого раннего возраста, в котором клинически, морально и юридически безопасно использовать модули гонадолиберина, и относительно, как долго. Шестое издание Стандартов ухода за здоровьем трансгендеров Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров разрешает лечение со стадии 2 по Таннеру, но не разрешает добавление гормонов до достижения возраста 16 лет, что может быть на пять или более лет позже. Половые стероиды выполняют важные функции в дополнение к их роли в половом созревании, и некоторые изменения скелета (например, увеличение роста), которые можно считать мужскими, не сдерживаются модуляторами ГнРГ.

Ингибиторы 5α-редуктазы

Ингибиторы 5α-редуктазы представляют собой ингибиторы фермента 5α-редуктазы и являются тип специфического ингибитора синтеза андрогенов. 5α-редуктаза представляет собой фермент, который отвечает за превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (DHT). Существует три различных изоформы 5α-редуктазы типов 1, 2 и 3, и эти три изоформы демонстрируют разные паттерны экспрессии в организме. По сравнению с тестостероном, DHT примерно в 2,5-10 раз более эффективен в качестве агониста рецептора андрогенов. Таким образом, 5α-редуктаза значительно усиливает действие тестостерона. Однако 5α-редуктаза экспрессируется только в определенных тканях, таких как кожа, волосяные фолликулы и предстательная железа, и для По этой причине преобразование тестостерона в ДГТ происходит только в определенных частях тела. Кроме того, циркулирующие уровни общего и свободного ДГТ у мужчин очень низкие, примерно на 1/10 и 1/20 от уровня тестостерона, соответственно, и DHT эффективно инактивируется в слабые андрогены в различных тканях, таких как мышцы, жир и печень. Таким образом, считается, что ДГТ играет небольшую роль в качестве системного андрогенного гормона и в большей степени служит средством локального усиления андрогенных эффектов тестостерона тканеспецифическим способом. Превращение тестостерона в ДГТ с помощью 5α-редуктазы играет важную роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной системы (в частности, пениса, мошонки, простаты железы и семенных пузырьков ), рост волос на лице / теле по мужскому типу и выпадение волос на коже головы, но играет незначительную роль в других аспектах маскулинизация. Помимо участия 5α-редуктазы в передаче сигналов андрогенов, она также необходима для превращения стероидных гормонов, таких как прогестерон и тестостерон, в нейростероиды, такие как аллопрегнанолон и 3α-андростандиол соответственно.

Ингибиторы 5α-редуктазы включают финастерид и дутастерид. Финастерид является селективным ингибитором 5α-редуктазы типов 2 и 3, тогда как дутастерид является ингибитором всех трех изоформ 5α-редуктазы. Финастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 70%, тогда как дутастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 99%. И наоборот, ингибиторы 5α-редуктазы не снижают уровень тестостерона, а могут даже немного повысить его. Ингибиторы 5α-редуктазы используются в первую очередь для лечения доброкачественной гиперплазии простаты, состояния, при котором предстательная железа становится чрезмерно большой из-за стимуляции DHT и вызывает неприятные урогенитальные симптомы. Они также используются при лечении андроген-зависимого облысения кожи головы у мужчин и женщин. Лекарства способны предотвратить дальнейшее выпадение волос на коже головы у мужчин и могут восстановить некоторую густоту волос на коже головы. И наоборот, эффективность ингибиторов 5α-редуктазы при лечении выпадения волос на коже головы у женщин менее очевидна. Это может быть связано с тем, что уровни андрогенов намного ниже у женщин, у которых они могут не играть столь важную роль в выпадении волос на коже головы. Ингибиторы 5α-редуктазы также используются для лечения гирсутизма (чрезмерного роста волос на теле / ​​лице) у женщин и очень эффективны при этом показании. Было обнаружено, что дутастерид значительно более эффективен, чем финастерид при лечении выпадения волос на коже головы у мужчин, что объясняется его более полным ингибированием 5α-редуктазы и более продолжительным снижением выработки DHT. В дополнение к их антиандрогенному применению, ингибиторы 5α-редуктазы были обнаружены, что он снижает неблагоприятные аффективные симптомы при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщин. Считается, что это связано с предотвращением ингибиторов 5α-редуктазы превращения прогестерона в аллопрегнанолон во время лютеиновой фазы менструального цикла.

Ингибиторы 5α-редуктазы иногда используются в компоненте феминизирующей гормональной терапии. эстрогенами и / или другими антиандрогенами. Они могут иметь положительные эффекты, ограниченные улучшением выпадения волос на коже головы, роста волос на теле и, возможно, кожных симптомов, таких как акне. Однако клинических исследований ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин было проведено мало, и эти доказательства их эффективности и безопасности в группе ограничены. Более того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают лишь слабой и специфической антиандрогенной активностью и не рекомендуются в качестве общих антиандрогенов.

Ингибиторы 5α-редуктазы имеют переносальные побочные эффекты и хорошоятся как и женщинами. У мужчин наиболее частым побочным эффектом сексуальная дисфункция (частота 0,9–15,8%), которая может включать снижение либидо, эректильную дисфункцию и уменьшение эякулята. Другой побочный эффект у мужчин - изменения груди, такие как болезненность груди и гинекомастия (частота 2,8%). Из-за пониженных уровней ингибиторы андрогенов и нейростероидов 5α-редуктазы могут незначительно повышать риск депрессии (частота ~ 2,0%). Имеются сообщения о том, что небольшой процент мужчин может испытывать стойкую сексуальную дисфункцию и неблагоприятные изменения настроения даже после прекращения приема ингибиторов 5α-редуктазы. Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов 5α-редуктазы у мужчин, такие как гинекомастия и сексуальная дисфункция, на самом деле являются долгожданными изменениями для многих трансгендерных женщин. В любом случае может быть оправдана осторожность при использовании ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, поскольку эта группа уже подвержена высокому риску депрессии и суицидальности.

Прогестагены

Прогестерон, a прогестоген, другой из двух основных половых гормонов у женщин. Он в основном участвует в регуляции женской репродуктивной системы, менструального цикла, беременности и лактации. Не репродуктивные эффекты прогестерона довольно незначительны. В отличие от эстрогенов, прогестерон не участвует в развитии женских вторичных половых признаков, и, следовательно, не считается, что он способствует феминизации у женщин. Одной из областей, представляющих особый интерес с точки зрения воздействия прогестерона на женщин, является развитие груди. Эстрогены ответственны за развитие протоков и соединительной ткани груди и отложение жира в груди во время полового созревания в девочки. И наоборот, высокие уровни прогестерона в сочетании с другими гормонами, такими как пролактин, ответственны за лобулоальвеолярное созревание молочных желез во время беременности. Это позволяет кормить ребенка грудью и кормить грудью после родов. Хотя прогестерон вызывает изменения груди во время беременности, груди претерпевают инволюцию и возвращаются к своему составу и размеру до беременности после прекращения грудного вскармливания. При каждой беременности лобулоальвеолярное созревание происходит снова.

Существует два типа прогестагенов: прогестерон, который является естественным и биоидентичным гормоном в организме; и прогестины, которые являются синтетическими прогестогенами. Существуют десятки клинически используемых прогестинов. Некоторые прогестины, а именно ципротерона ацетат и медроксипрогестерона ацетат и, как описано ранее, используются в высоких дозах в качестве функциональных антиандрогенов из-за их антигонадотропного действия эффекты, помогающие снизить уровень тестостерона у трансгендерных женщин. Однако, кроме специфического использования подавления тестостерона, в настоящее время нет других указаний на наличие прогестагенов у трансгендерных женщин. В связи с этим использование прогестагенов у трансгендерных женщин является спорным, и они обычно не назначаются и не рекомендуются. Помимо прогестерона, ципротерона ацетата и медроксипрогестерона ацетата, другие прогестагены, которые, как сообщалось, использовались у трансгендерных женщин, включают гидроксипрогестерона капроат, дидрогестерон, норэтистерона ацетат, и дроспиренон. Однако прогестины в целом в значительной степени обладают такими же прогестагенными эффектами, и теоретически любой прогестин можно использовать для трансгендерных женщин.

Клинические исследования использования прогестогенов у трансгендерных женщин очень ограничены. Некоторые пациенты и врачи полагают, на основании анекдотических и субъективных утверждений, что прогестагены могут обеспечить такие преимущества, как улучшение развития груди и / или сосков, настроение и либидо у трансгендерных женщин. В настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих такие отчеты. Ни в одном клиническом исследовании не оценивалось использование прогестерона у трансгендерных женщин, и только в нескольких исследованиях сравнивалось использование прогестинов (особенно ацетата ципротерона и ацетата медроксипрогестерона) с отсутствием прогестагена у трансгендерных женщин. Эти исследования, хотя и ограниченные по качеству результатов, не сообщили о пользе прогестагенов на развитие груди у трансгендерных женщин. Это также имело место в ограниченном клиническом опыте. Эти отчеты соответствуют нормальному и даже выше среднего развития груди у женщин с синдромом полной нечувствительности к андрогенам, у которых отсутствует прогестерон и у которых нет лобулоальвеолярного развития молочных желез при гистологическом исследовании. Примечательно, что эпителиальная ткань, которая составляет лобулоальвеолярную ткань, обычно (вне беременности и кормления грудью) составляет только около 10-15% ткани груди. Хотя влияние прогестерона на развитие груди неизвестно, считается, что прогестерон вызывает обратимое увеличение груди во время менструального цикла из-за локальной задержки жидкости в груди. Это может создать обманчивый вид роста груди и может способствовать появлению отдельных сообщений об улучшении размера и / или формы груди с помощью прогестерона у трансгендерных женщин.

Прогестагены обладают некоторыми антиэстрогенными эффектами в груди, например, снижение экспрессии рецептора эстрогена и увеличение экспрессии эстроген- метаболизирующих ферментов, и по этой причине, были использованы для лечения боли в груди и доброкачественных заболеваний груди. Уровни прогестерона во время полового созревания у женщин обычно существенно не повышаются до конца полового созревания у цисгендерных девушек, точки, к которой большая часть развития груди уже завершена. Кроме того, было высказано опасение, что преждевременное воздействие прогестагенов в процессе развития груди нефизиологично и может поставить под угрозу окончательный результат роста груди, хотя это понятие в настоящее время остается теоретическим. Хотя роль прогестагенов в половом развитии груди неясна, прогестерон необходим для лобулоальвеолярного созревания молочных желез во время беременности. Следовательно, прогестагены необходимы любой трансгендерной женщине, желающей кормить грудью или кормить грудью. Исследование показало полное лобулоальвеолярное созревание молочных желез при гистологическом исследовании у трансгендерных женщин, получавших эстроген и высокие дозы ципротерона ацетата. Тем не менее, лобулоальвеолярное развитие обратилось с прекращением приема ципротерона ацетата, что указывает на то, что для поддержания ткани необходимо постоянное воздействие прогестагена.

Что касается влияния прогестагенов на половое влечение, в одном исследовании оценивалось использование дидрогестерона для улучшения половой жизни. желание у трансгендерных женщин и не обнаружил никакой пользы. Другое исследование также показало, что пероральный прием прогестерона не улучшает сексуальную функцию у цисгендерных женщин.

Прогестагены могут иметь побочные эффекты. Пероральный прогестерон оказывает ингибирующее нейростероидное действие и может вызывать побочные эффекты, такие как седативный эффект, изменения настроения и алкоголь -подобные эффекты. Многие прогестины обладают нецелевой активностью, например андрогенной, антиандрогенной, глюкокортикоидной и антиминералокортикоидной активностью, и эти действия также могут вызвать нежелательные побочные эффекты. Кроме того, было обнаружено, что добавление прогестина к терапии эстрогенами увеличивает риск тромбов, сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца и инсульт ) и рак груди по сравнению с терапией только эстрогенами у женщин в постменопаузе. Хотя неизвестно, возникают ли эти риски для здоровья, связанные с прогестинами, у трансгендерных женщин аналогичным образом, нельзя исключать, что это так. Высокие дозы прогестагенов увеличивают риск доброкачественных опухолей головного мозга, включая пролактиномы и менингиомы. Из-за их потенциальных пагубных эффектов и отсутствия поддерживаемых преимуществ некоторые исследователи утверждали, что, помимо цели подавления тестостерона, прогестагены обычно не должны использоваться или пропагандироваться у трансгендерных женщин или должны использоваться только в течение ограниченного времени (например, 2 -3 года). Напротив, другие исследователи утверждали, что риски прогестагенов у трансгендерных женщин, вероятно, минимальны, и что в свете потенциальных, хотя и гипотетических преимуществ, при желании следует использовать. В целом некоторые трансгендерные женщины положительно реагируют на эффекты прогестагенов, тогда как другие реагируют отрицательно.

Прогестерон чаще всего принимают перорально. Однако пероральный прогестерон имеет очень низкую биодоступность и вызывает относительно слабые прогестагенные эффекты даже в высоких дозах. Соответственно, и в отличие от прогестинов, прогестерон для приема внутрь не оказывает антигонадотропного действия у мужчин даже в высоких дозах. Прогестерон также можно принимать различными парентеральными (не пероральными) путями, включая сублингвально, ректально, а также внутримышечно или подкожно. Эти пути введения не имеют проблем с биодоступностью и эффективностью перорального прогестерона и, соответственно, могут вызывать значительные антигонадотропные и другие прогестагенные эффекты. Трансдермальный прогестерон малоэффективен из-за проблем с абсорбцией. Прогестины обычно принимают внутрь. В отличие от прогестерона, большинство прогестинов обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме и могут оказывать полное прогестагенное действие при пероральном приеме. Некоторые прогестины, такие как ацетат медроксипрогестерона и капроат гидроксипрогестерона, вместо этого используются или могут использоваться внутримышечно или подкожно. Почти все прогестины, за исключением дидрогестерона, обладают антигонадотропным действием.

Разное

Galactogogues, например, периферически селективный D2антагонист рецепторов и высвобождающий пролактин домперидон может использоваться для индукции лактации у трансгендерных женщин, которые хотят кормить грудью. Для созревания лобулоальвеолярной ткани груди необходим продолжительный период комбинированной терапии эстрогеном и прогестагеном, прежде чем это станет успешным. Существует несколько опубликованных отчетов о лактации и / или грудном вскармливании у трансгендерных женщин.

Взаимодействия

Многие лекарства, используемые в терапии феминизирующим гормоном, такие как эстрадиол, ципротерона ацетат и бикалутамид, являются субстратами для CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450 . В результате индукторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампин, рифампицин и St. Зверобой, среди прочего, может снижать уровни циркулирующих этих лекарств и тем самым уменьшать их действие. И наоборот, ингибиторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как циметидин, клотримазол, грейпфрутовый сок, итраконазол, кетоконазол и ритонавир, среди прочего, могут повышать уровни циркулирующих этих препаратов и тем самым усиливать их действие. Одновременное применение индуктора или ингибитора цитохрома P450 с терапией феминизирующим гормоном может потребовать корректировки дозировки лекарств.

Эффекты

Эффекты терапии феминизирующими гормонами у трансгендерных женщин
ЭффектВремя до ожидаемого. начала эффектаВремя до ожидаемого. максимума эффектПостоянство при прекращении гормональной. терапии
Развитие груди и увеличение соска /ареолярного увеличения2–6 месяцев1–3 годаПостоянное
Истончение / замедление роста из волос на лице / на теле 4– 12 месяцев>3 годаОбратимое
Прекращение / восстановление выпадения волос на коже головы по мужскому типу 1–3 месяца1–2 летОбратимое
Смягчение кожи / уменьшение жирности и прыщей 3–6 месяцевНеизвестноОбратимое
Перераспределение жировых отложений по женскому типу 3–6 месяцев2–5 летОбратимое
Снижение мышечной массы / силы 3–6 месяцев1–2 годаОбратимый
Расширение и округление таза Не указаноНе указаноПостоянно
Изменения в настроении, эмоциональности и поведении НеопределеноНе указаноОбратимый
Снижение полового влечения 1–3 месяца3–6 месяцевОбратимое
Снижение спонтанное / утренняя эрекция 1–3 месяца3–6 месяцевОбратимая
эректильная дисфункция и уменьшение объема эякулята 1-3 месяцаПеременнаяОбратимая
Сниженная выработка спермы / фертильность Неизвестно>3 годаОбратимая или постоянный
Снижение кисты размер3–6 месяцев2–3 годаНеизвестно
Уменьшение пениса размерНетНеприменимоНеприменимо
Уменьшение предстательной железы размерНе указаноНе указаноНе указано
Голос измененияНетНеприменимоНеприменимо
Сноски и источники Сноски: Источники: Рекомендации: Обзоры / главы книг: Исследования:

Спектр эффектов гормональной терапии у трансгендерных женщин зависит от конкретных лекарств и используемых дозировок. В любом случае основными эффектами гормональной терапии у трансгендерных женщин являются феминизация и демаскулинизация, и они заключаются в следующем:

Физические изменения

груди

Развитая грудь трансгендерной женщины, вызванная гормональной терапией.

Развитие груди, соска и ареол значительно различается в зависимости от генетики, состава тела, возраст начала ЗГТ и многие другие факторы. Для некоторых разработка может занять от пары лет до почти десятилетия. Однако многие трансгендерные женщины сообщают, что во время перехода рост груди часто происходит «срыв» или наблюдается значительная асимметрия груди. У трансгендерных женщин, получающих ЗГТ, часто наблюдается меньшее развитие груди, чем у цисгендерных женщин (особенно, если они начали лечение в молодом возрасте). По этой причине многие ищут увеличение груди. Пациенты-трансгендеры, выбирающие уменьшение груди, встречаются редко. Ширина плеч и размер грудной клетки также играют роль в воспринимаемом размере груди; оба обычно больше у трансгендерных женщин, в результате чего грудь кажется пропорционально меньше. Таким образом, когда трансгендерная женщина решает увеличить грудь, используемые имплантаты имеют тенденцию быть больше, чем те, которые используются цисгендерными женщинами.

В клинических испытаниях цисгендерные женщины использовали стволовые клетки из жира, чтобы отрастить грудь после мастэктомии. Когда-нибудь это может устранить необходимость в имплантатах для трансгендерных женщин.

У трансгендерных женщин, получающих ЗГТ, как и у цисгендерных женщин в период полового созревания, протоки груди и связки Купера развиваются под влиянием эстрогена. Прогестерон вызывает развитие молочных мешочков (альвеол молочной железы ), и при правильных стимулах трансгендерная женщина может лактировать. Кроме того, ЗГТ часто делает соски более чувствительными к стимуляции.

Развитие груди у трансгендерных женщин начинается в течение 2–3 месяцев после начала гормональной терапии и продолжается до 2 лет. Развитие груди, по-видимому, лучше у трансгендерных женщин с более высоким индексом массы тела. В результате для развития груди худым трансгендерным женщинам может быть полезно набрать вес на ранних этапах гормональной терапии. Различные эстрогены, такие как эстрадиола валерат, конъюгированные эстрогены и этинилэстрадиол, по-видимому, дают одинаковые результаты в отношении размеров груди у трансгендерных женщин. Внезапное прекращение терапии эстрогенами было связано с началом галактореи (лактации ).

Кожные изменения

Самый верхний слой кожи, роговой слой, становится тоньше и прозрачнее. Могут появиться сосудистые звездочки или стать более заметными в результате. Коллаген уменьшается, а тактильные ощущения увеличивается. Кожа становится мягче, более восприимчив к слезотечению и раздражению от царапин или бритья и немного светлее из-за небольшого снижения меланина.

сальных желез активности (которая запускается андрогенами) уменьшается, уменьшая выработку масла на коже и кожа головы. Следовательно, кожа становится менее склонной к появлению прыщей. Она также становится более сухой, и могут потребоваться лосьоны или масла. Поры сужаются из-за меньшего количества жира. Многие апокриновые железы - разновидность потовых желез - становятся неактивными, и запах тела уменьшается. или становится менее металлическим, резким или едким, и более сладким и мускусным.

По мере накопления подкожного жира ямочки или целлюлит становятся более заметными на бедрах и ягодицы. Растяжки (striae distensae) могут появляться на коже в этих областях. Восприимчивость к солнечным ожогам увеличивается, возможно, потому, что кожа тоньше и менее пигментирована.

Изменения волос

Антиандрогены лишь незначительно влияют на существующие волосы на лице ; пациенты могут видеть более медленный рост и некоторое снижение плотности и покрытия. Те, у кого период полового созревания меньше десяти лет и / или у которых отсутствует значительное количество волос на лице, могут добиться лучших результатов. Пациенты, принимающие антиандрогены, как правило, имеют лучшие результаты с помощью электролиза и лазерной эпиляции, чем те, кто этого не делает. У пациентов в возрасте от 20 до 30 лет антиандрогены предотвращают появление новых волос на лице, если уровень тестостерона находится в пределах нормы для женщин.

Волосы на теле (на груди, плечах, спине, животе, ягодицах, бедрах, верхних частях тела). рук и верхушек ног) со временем превращается из конечных («нормальных») волосков в крошечные светлые пушковые волоски. Волосы на руках, перианальной области и промежности редуцируются, но могут не превращаться в пушковые волосы на последних двух областях (у некоторых цисгендерных женщин также есть волосы в этих областях). Волосы подмышками немного изменяются по текстуре и длине, а волосы на лобке становятся более типичными по женскому типу. Волосы на голени становятся менее густыми. Все эти изменения в некоторой степени зависят от генетики.

Волосы на голове могут незначительно измениться по текстуре, завиткам и цвету. Это особенно вероятно при росте волос на ранее лысых участках. Брови не меняются, потому что они не являются андрогенными волосами.

Изменения в глазах

Линза глаза изменяется кривизна. Из-за пониженного уровня андрогенов мейбомиевые железы (сальные железы на верхнем и нижнем веках, которые открываются по краям) производят меньше жира. Поскольку масло препятствует испарению слезной пленки, это изменение может вызвать сухость глаз.

Жировые изменения

Распределение жировой (жировой) ткани медленно меняется в течение месяцев и лет. ЗГТ заставляет тело накапливать новый жир по типично женскому образцу, в том числе в бедрах, бедрах, ягодицах, лобке, плечах и груди. (Жир на бедрах, бедрах и ягодицах имеет более высокую концентрацию омега-3 жирных кислот и предназначен для лактации.) Организм начинает сжигать старую жировую ткань. в талии, плечах и спине, делая эти области меньше.

Подкожный жир увеличивается на щеках и губ, делая лицо более округлым, с немного меньшим акцент на челюсти по мере заполнения нижней части щек.

Изменения костей / скелета

Гормональная терапия от мужчины к женщине заставляет бедра слегка поворачиваться вперед из-за изменений в сухожилиях. Дискомфорт в бедре - обычное явление. Это может вызвать снижение общего роста.

Если эстрогеновая терапия начинается до окостенениятаза, которое происходит примерно в возрасте 25 лет, выходное и входное отверстия таза приоткрываются. бедра также расширяются, потому что они соединены с тазом. Таз сохраняет некоторые мужские характеристики, но конечный результат ЗГТ - более широкие бедра, чем у цисгендерного мужчины, и ближе к таковым у цисгендерной женщины.

Незатронутые характеристики

ЗГТ не отменяет изменения костей, которые уже установлены к половому созреванию. Следовательно, это не влияет на высоту, за исключением вышеупомянутых причин; длина рук, ног, кистей и стоп; или ширину плеч и грудной клетки. На протяжении всей жизни, кости становятся более глубокими, имеют более глубокую форму под андрогенов, и ЗГТ препятствует дальнейшему прогрессированию изменений.

Ширина бедер не изменяется у лиц, у которых имело место закрытие эпифиза (сращение и закрытие концов костей, предотвращающее дальнейшее удлинение). Это происходит у людей в возрасте от 18 до 25 лет. Уже установленные изменения формы бедер не могут быть отменены с помощью ЗГТ независимо от того, произошло ли закрытие эпифиза или нет.

Установленные изменения костной структуры лица также подвержены влиянию ЗГТ. Значительное большинство черепно-лицевых изменений происходит в подростковом возрасте. По сравнению с этим постподростковый рост значительно медленнее и минимален. Не исследуется также выступ щитовидного хряща (кадык ). Эти изменения могут быть отменены хирургическим путем (операция по феминизации лица и бритье трахеи, соответственно).

В период полового созревания голос становится более тональным и более резонансным. Эти изменения являются постоянными и не зависят от ЗГТ. Голосовая терапия и / или хирургическое вмешательство могут быть использованы вместо этого, чтобы добиться более женского голоса.

Волосы на лице появляются в период полового созревания и незначительно зависят от ЗГТ. Однако его можно устранить почти навсегда с помощью лазерной эпиляции или навсегда с помощью электролиза.

Психологические изменения

Психологические эффекты феминизирующей гормональной терапии определить сложнее, чем физические изменения. Временная гормональная терапия обычно является первым физическим шагом к переходу, ее начало имеет значительный психологический эффект, который отличается от изменений, вызванных гормонами.

Изменения настроения

Изменения настроения и самочувствия наступления при гормональной терапии у трансгендерных женщин.

Сексуальные изменения

Некоторые трансгендерные сообщают о значительном снижении в либидо, в зависимости от дозировки антиандрогенов. Небольшое количество послеоперационных трансгендерных женщин принимают низкие дозы тестостерона для повышения своего либидо. Многие предоперационные трансгендерные женщины ждут, пока после операции по переназначению начинают активную половую жизнь. Повышение дозы эстрогена или добавление прогестагена повышает либидо у некоторых трансгендерных женщин.

Спонтанные и утренние эрекции значительно уменьшаются по частоте, хотя у некоторых пациентов, перенесших орхиэктомию, по-прежнему наблюдаются утренние эрекции.. Добровольная эрекция может быть, а может и не быть возможной, в количестве от принимаемых гормонов и / или антиандрогенов.

Управление долгосрочными гормональными режимами не изучалось, и их трудно оценить, поскольку исследования долгосрочных применений гормональной терапии не отмечено. Однако можно строить предположения о результатах этих методов лечения трансгендерных людей, получить знания о текущих эффектах гонадных гормонов на половое функционирование у цисгендерных мужчин и женщин.

Во-первых, если один женщина - снизить уровень тестостерона при смене пола от мужчины кине; вполне вероятно, что сексуальное возбуждение и возбуждение будут подавлены; в качестве альтернативы, если высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на сексуальное желание, что было обнаружено в некоторых исследованиях с цисгендерными женщинами, гарантировано сочетание андрогенов с высокими уровнями эстрогена этот результат. К сожалению, на сегодняшний день не было проведено каких-либо рандомизированных клинических исследований, посвященных взаимосвязи между типом и дозой трансгендерной гормональной терапии, поэтому взаимосвязь между ними остается неясной. Как правило, доза эстрогенов, назначаемых при смене пола от мужчины к женщине, в 2–3 раза рекомендуемую дозу для ЗГТ у женщин в постменопаузе. Фармакокинетические исследования показывают, что прием этих повышенных доз может привести к более высокому уровню эстрадиола в плазме; однако долгосрочные побочные эффекты не изучались, и безопасность этого пути неясна.

Как и при любой фармакологической или гормональной терапии, есть потенциальные побочные эффекты, которые в случае терапии трансгендерными гормонами, включают изменения в сексуальном функционировании. Они обладают способностью влиять на половое функционирование, прямо или косвенно, через различные побочные эффекты, такие как цереброваскулярные нарушения, ожирение и колебания настроения. Кроме того, некоторые исследования показывают, что после терапии феминизирующими заболеваниями развивается диабет, который хуже других вызывает сексуальную реакцию. Какой бы маршрут ни выбрали человек и его врач, учитывайте медицинские риски гормональной терапии, так и психологические потребности пациента.

Изменения мозга

Несколько исследований показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин вызывает изменение структуры мозга в сторону женских пропорций. Кроме того, исследование показало, что гормональная терапия у трансгендерных женщин приводит к когнитивным задачам, включая зрительно-пространственную, вербальную память и беглость речи.

Побочные эффекты

Сердечно-сосудистые эффекты

Наиболее значительным сердечно-сосудистым риском для трансгендерных женщин является протромботический эффект (повышенная свертываемость ) эстрогенов. Наиболее значимо это проявляется как повышенный риск венозной тромбоэмболии (VTE): тромбоза глубоких вен (DVT) и тромбоэмболии легочной артерии (PE), которая возникает, когда кровь сгустки от ТГВ отламываются и мигрируют в легкие. Симптомы ТГВ включают боль или отек одной ноги, особенно икры. Симптомы ПЭ включают боль в груди, одышку, обморок и учащенное сердцебиение, иногда без боли в ногах или отека.

ВТЭ чаще возникает в первый год лечения эстрогенами. Риск ВТЭ выше при пероральном приеме небиоидентичных эстрогенов, таких как этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, по сравнению с парентеральными формами эстрадиола, такими как инъекционные, трансдермальные, имплантируемые и интраназальные. Риск ВТЭ также увеличивает с возрастом и у курящих пациентов, поэтому многие клиницисты советуют использовать более безопасные препараты эстрогена курильщикам и пациентам старше 40 лет. Кроме того, риск ВТЭ увеличивается из-за прогестинов и увеличивается с дозировками как эстрогенов, так и прогестинов. 284>Ожирение также увеличивает риск ВТЭ. Предполагается, что повышенный риск ВТЭ с эстрогенами связан с их областью синтез белка в печени, в частности, на выработку факторов свертывания крови. Небиоидентичные эстрогены, такие как конъюгированные эстрогены и особенно этинилэстрадиол, оказывают явно непропорциональное воздействие на синтез белка в печени по сравнению с эстрадиолом. Кроме того, пероральный эстрадиол оказывает в 4-5 большее влияние на синтез белка в печени, чем трансдермальный эстрадиол и парентеральные пути введения эстрадиола.

Потому что риск варфарина - который используется для лечения тромбов - у относительно молодого и в остальном здорового населения низкого, в то время как риск неблагоприятных физических и психологических исходов для нелеченых трансгендерных пациентов, протромботических пациентов мутации (такие как фактор V Лейден, дефицит антитромбина III и протеина C или S ) не являются абсолютными противопоказаниями для гормональной терапии.

Когортное исследование 2018 года с участием 2842 трансфемининных лиц в США, получавшие лечение со средним периодом наблюдения 4,0 года, наблюдали повышенный риск ВТЭ, инсульта и сердечного приступа по сравнению с цисгендерной эталонной популяцией. Используемые эстрогены включают пероральный эстрадиол (от 1 до 10 мг / день) и другие препараты эстрогена. Также использовались другие лекарства, такие как антиандрогены, такие как спиронолактон.

Систематический обзор 2019 и метаанализ 2019 года показал, что частота ВТЭ составляет 2,3 на 1000 человеко-лет. с феминизирующей гормональной терапией у трансгендерных женщин. Для сравнения: среди населения в целом показатель этот показатель составляет 1,0–1,8 на 1000 человеко-лет, а показатель среди женщин в пременопаузе, принимающих противозачаточные таблетки, составляет 3,5 на 1000 пациентов.. Наблюдалась значительная неоднородность частоты ВТЭ во всех включенных исследованных группах, и метаанализ не смог провести анализ подгруппы между типом эстрогена, способом введения эстрогена, дозировкой эстрогена, сопутствующим применением антиандрогена или прогестагена или участниками группы (например, пол, возраст, статус курения, вес), соответствующих известных факторов риска ВТЭ. Из-за включения некоторых исследований с использованием этинилэстрадиола, который более тромботичен и больше не используется у трансгендерных женщин, исследователи отметили, что риск ВТЭ, обнаруженный в их исследовании, может быть завышен.

В исследовании 2016 г. Специально оценивая пероральный эстрадиол, частота ВТЭ у 676 трансгендерных женщин, которые лечились в среднем в течение 1,9 года, была только у одного человека, или 0,15% группы, с частотой 7,8 событий на 10 000 человеко-лет. Доза перорального эстрадиола составляла от 2 до 8 мг / день. Почти все трансгендерные женщины также принимали спиронолактон (94%), подгруппа также принимала финастерид (17%) и менее 5% также принимали прогестоген (обычно прогестерон перорально). Результаты этого исследования показывают, что частота ВТЭ низкая у трансгендерных женщин, принимающих эстрадиол перорально.

Сердечно-сосудистые заболевания у трансгендерных женщин были рассмотрены в недавних публикациях.

Желудочно-кишечные эффекты

Эстрогены могут повышать риск заболевания желчного пузыря, особенно у пожилых людей и людей с ожирением. Они также могут повышать уровень трансаминазы, что указывает на токсичность для печени, особенно при пероральном приеме.

Метаболические изменения

У пациента скорость метаболизма может измениться, вызывая увеличение или уменьшение веса и уровня энергии, изменение режима сна и температурную чувствительность. Недостаток андрогенов приводит к замедлению метаболизма и потере мышечного тонуса. Наращивание мышц требует больше усилий. Добавление прогестогена может увеличить энергию, хотя оно также может повысить аппетит.

Костные изменения

И эстрогены, и андрогены необходимы всем людям для здоровья костей. Молодые здоровые женщины производят около 10 мг тестостерона в месяц, а более высокая минеральная плотность костей у мужчин связана с более высоким уровнем эстрогена в сыворотке крови. И эстроген, и тестостерон помогают стимулировать образование костей, особенно в период полового созревания. Эстроген - это преобладающий половой гормон, замедляющий потерю костной массы даже у мужчин.

Риск рака

Исследования неоднозначны относительно того, увеличивается ли риск рака груди при гормональной терапии у трансгендерных женщин. Два когортных исследования не обнаружили увеличения риска по сравнению с цисгендерными мужчинами, тогда как другое когортное исследование показало почти 50-кратное увеличение риска, так что заболеваемость раком груди была между цисгендерными мужчинами и цисгендерными женщинами. Нет никаких доказательств того, что риск рака груди у трансгендерных женщин выше, чем у цисгендерных. По состоянию на 2019 год было зарегистрировано 20 случаев рака груди у трансгендерных женщин.

Цисгендерные мужчины с гинекомастией не имеют повышенного риска рака груди. Было высказано предположение, что кариотип 46, XY (одна X-хромосома и одна Y-хромосома ) может защищать от рака груди по сравнению с 46, XX кариотип (две Х-хромосомы). Мужчины с синдромом Клайнфельтера (47, кариотип XXY), вызывающим гипоандрогенизм, гиперэстрогенизм и очень высокую частоту гинекомастии (80%), имеют резко выраженную (От 20 до 58 раз) повышенный риск рака груди по сравнению с кариотипическими мужчинами (46, XY), ближе к уровню кариотипических женщин (46, XX). Заболеваемость раком груди у мужчин с кариотипом, мужчин с синдромом Клайнфельтера и женщин с кариотипом составляет примерно 0,1%, 3% и 12,5% соответственно. Женщины с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (46, кариотип XY) никогда не развивают мужских половых признаков и имеют нормальную и полную женскую морфологию, включая развитие груди, но не сообщалось о развитии рака груди.. Риск рака груди у женщин с синдромом Тернера (45, кариотип XO) также значительно снижен, хотя это может быть связано с недостаточностью яичников и гипогонадизмом скорее обязательно, чем генетически.

Рак простаты крайне редко встречается у гонадэктомированных трансгендерных женщин, которые лечились эстрогенами в течение длительного периода времени. В то время как до 70% мужчин обнаруживают рак простаты к 80 годам, в литературе сообщается лишь о нескольких случаях рака простаты у трансгендерных женщин. Таким образом, и в соответствии с тем фактом, что андрогены ответственны за развитие рака простаты, ЗГТ, обладает высокой защитой от рака простаты у трансгендерных женщин.

Риски некоторых типов доброкачественных опухолей головного мозга, включая менингиому и пролактиному, увеличивается при гормональной терапии у трансгендерных женщин. Эти риски в основном связаны с использованием ципротерона ацетата.

Эстрогены и прогестагены могут вызывать пролактиномы, которые являются доброкачественными, пролактин секретирующими опухолями гипофиза. Выделения молока из сосков могут быть признаком повышенного уровня пролактина. Если пролактинома становится достаточно большой, она может вызвать изменения зрения (особенно снижение периферического зрения ), головные боли, депрессию или другие изменения настроения, головокружение, тошнота, рвота и симптомы гипофизарной недостаточности, такие как гипотиреоз.

мониторинг

Особенно на ранних стадиях феминизирующей гормональной терапии, анализ крови выполняется для оценки уровня гормонов и часто функции печени. Эндокринное общество рекомендует пациентам сдать анализы крови каждые три месяца в первый год ЗГТ на эстрадиол и тестостерон, а спиронолактон, если он используется, проверяться каждые 2-3 месяца в первый год. Рекомендуемые диапазоны уровней общего эстрадиола и общего тестостерона включают, но не ограничиваются:

  • v
  • t
Целевые диапазоны уровней гормонов при гормональной терапии для трансгендерных женщин
ИсточникМестоЭстрадиол, всегоТестостерон, всего
Эндокринологическое общество США100–200 пг / мл<50 ng/dL
Всемирная профессиональная ассоциация по охране здоровья трансгендеров (WPATH)США«Уровни [T] эстостерона [...] ниже верхнего предела нормального женского диапазона, а уровни эстрадиола в предменопаузальном женском диапазоне, но значительно ниже супрафизиологических уровней». «[M] определенный уровень в пределах физиологических диапазонов для желаемого гендерного выражения пациента (на основе целей полной феминизации / маскулинизации)».
Центр передового опыта в области здоровья трансгендеров (UCSF )США«Интерпретация уровней гормонов у трансгендеров еще не основ на фактических данных; физиологические уровни гормонов у нетранссгендеров используются в качестве эталонные диапазоны "." Провайдерам рекомендуется проконсультироваться со своими местными лабораториями, чтобы получить референсные диапазоны уровней гормонов для "мужских", так и для "женских" норм, [которые могут эксплуатироваться], а применять. правильный диапазон при интерпретации результатов на основе текущего гормонального пол, а не пол регистрации ".
Fenway Health США100–200 пг / мл<55 ng/dL
Callen-Lorde США«В некоторых руководствах рекомендуется проверять исходные уровни эстрадиола и тестостерона. И на протяжении всего мониторинга терапии эстрогенами. Мы не используем клинического применения для стандартных уровней гормонов, оправдывающего расходы. корректировать свои методы назначения и мониторинга по мере необходимости в соответствии с руководящими принципами или руководствуясь потребностями па циента.. "
Cedars-Sinai Transgender Surgery and Health Program США100–300 пг / мл<55 ng/dL
Международная федерация планирования семьи (IPPF)Соединенное Королевство<200 pg/mL30–100 нг / дл
Национальная служба здравоохранения (NHS) Фонд трастов Соединенное Королевство55–160 пг / мл30– 85 нг / дл
Королевский колледж психиатрии (RCP)Соединенное Королевство80–140 пг / мл«Значительно ниже нормального мужского диапазона»
Vancouver Coastal Health (VCH)КанадаND<45 ng/dL
Источники: См. Шаблон.

Оптимальные диапазоны эстрогена применимы только к лицам, принимающим эстрадиол (или сложный эфир эстрадиола), но не к тем, кто принимает синтетические или другие небиоидентичные препараты (например, конъюгированные эстрогены или этинилэстрадиол).

Врачи также рекомендуют более широкий медицинский мониторинг, включая общий анализ крови ; тесты функции по чек, метаболизма липидов и глюкозы; и мониторинг уровня пролактина, массы тела и артериального давления.

Если уровень пролактина превышает 100 нг / мл, терапию эстрогенами следует прекратить, а уровни пролактина повторно проверить через 6-8 недель. Если уровень пролактина остается высоким, следует заказать МРТ гипофиза для проверки наличия пролактиномы. В лечении терапией эстрогенами можно возобновить с более низкой дозировки. Ципротерона ацетат особенно связан с повышенным уровнем пролактина, прекращение приема ципротерона снижает уровень пролактина. В отличие от терапии эстрогеном и спиронолактоном не занимается повышенным уровнем пролактина.

История

Эффективные фармацевтические препараты для женских половых гормонов впервые стали доступны в 1920-х и 1930-х годах. Один из самых ранних отчетов о гормональной терапии трансгендерных женщин был опубликован датским эндокринологом Кристианом Гамбургером в 1953 году. Одной из его пациенток была Кристин Йоргенсен, которого он лечил с 1950 года. Дополнительные отчеты о гормональной терапии трансгендерных женщин были опубликованы Гамбургером, немецко-американским эндокринологом Гарри Бенджамином и другими исследователями в середине -до конца 1960-х гг. Однако к концу 1950-х годов у Бенджамина было несколько сотен пациентов-трансгендеров, и он лечил трансгендерных женщин гормональной терапией еще в конце 1940-х или начале 1950-х годов. В любом случае, Hamburger считается первым, кто лечит трансгендерных женщин гормональной терапией.

Одна из первых клиник для трансгендеров была открыта в середине 1960-х годов при Медицинской школе Джонса Хопкинса. К 1981 году таких центров было почти 40. В том же году был опубликован обзор гормональных режимов в 20 центрах. Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина (HBIGDA), ныне известная как Всемирная профессиональная ассоциация здоровья трансгендеров (WPATH), была образована в 1979 году с первой версией Стандарты ухода опубликованы в том же году. Эндокринное общество опубликовало руководство по гормональной помощи трансгендерным людям в 2009 году с пересмотренной версией в 2017 году.

Гормональная терапия для трансгендерных женщин первоначально проводилась с использованием высоких доз эстрогена. терапия парентеральными эстрогенами, такими как бензоат эстрадиола, валерат эстрадиола и ундецилат эстрадиола и пероральные эстрогены, такие как этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и диэтилстильбестрол. Прогестагены, такие как гидроксипрогестерон капроат и медроксипрогестерона ацетат также иногда включались. антиандроген и прогестаген ципротерона ацетат был впервые использован у трансгендерных женщин в 1977 году. Спиронолактон, другой антиандроген, был впервые использован у трансгендерных женщин в 1986 году. Антиандрогены хорошо себя проявили. - внедрена в гормональную терапию трансгендерных женщин к началу 1990-х годов. Дозы эстрогенов у трансгендерных женщин были снижены после введения антиандрогенов. Этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и другие небиоидентичные эстрогены перестали использоваться трансгендерными женщинами в пользу эстрадиола примерно с 2000 года из-за повышенного риска тромбов и сердечно-сосудистых проблем.

См. Также

  • icon Портал трансгендеров

Ссылки

Дополнительная литература

Внешние ссылки

Последняя правка сделана 2021-06-11 09:50:52
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте