Войти
| Повреждение грудной аорты | |
|---|---|
 | |
| Анатомия грудной аорты |
Повреждение грудной аорты относится к любой травме, которая затрагивает часть аорты, которая находится в грудной полости. Травмы грудной аорты обычно возникают в результате физической травмы ; однако они также могут быть результатом патологического процесса. Основными причинами этой травмы являются замедление (например, автомобильная авария) и травмы с раздавливанием. Существуют разные степени повреждения аорты в зависимости от степени повреждения, и лечение, будь то хирургическое или медицинское, зависит от этой степени. Трудно определить, есть ли у пациента травма грудной клетки, только по симптомам, но с помощью визуализации и физического осмотра можно определить степень травмы. Все пациенты с повреждением грудной аорты нуждаются в хирургическом лечении с использованием эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства, либо с помощью лекарств, чтобы поддерживать их кровяное давление и частоту сердечных сокращений в соответствующем диапазоне. Однако большинство пациентов с травмой грудной аорты не живут в течение 24 часов.
Повреждения аорты обычно возникают в результате травм, таких как замедление и травмы раздавливания. Травмы, вызванные замедлением, почти всегда возникают при ударах на высокой скорости, например, в дорожно-транспортных происшествиях и падениях со значительной высоты. Могут произойти несколько механических процессов, которые отражаются на самой травме. Недавно предложенный механизм заключается в том, что аорта может быть сдавлена между костными структурами (такими как рукоятка, ключица и первое ребро ) и позвоночник. В восходящей части аорты (почти вертикальной части аорты) одним из механизмов повреждения является перекрут (двустороннее перекручивание). Существуют клинические предикторы повреждения аорты. Предикторы включают, если пациент старше 50 лет, был ли пациентом без ограничений, имел гипотонию, травму грудной клетки, требующую торакотомии, травму позвоночника или травму головы. Если четыре из этих критериев соблюдены, вероятность повреждения аорты составляет 30%
Стенка аорты состоит из трех различных компонентов: внутреннего слоя (интима), мышечного слоя (медиа) и внешнего слоя. (адвентиция). Травматическое повреждение грудной аорты может вызвать повреждение любой из этих частей. Следовательно, повреждение аорты оценивается по шкале от повреждения части внутреннего слоя до полного разрыва всех трех слоев.
Существует 4 степени повреждения аорты.
В дополнение к 4 степеням повреждения аорты, риск разрыва также можно разделить на категории. Если в повреждение вовлечены и внутренний слой, и мышечный слой стенки аорты, то повреждение классифицируется как серьезное повреждение аорты. Если в повреждение вовлечены только внутренний слой и часть мышечного слоя, повреждение характеризуется как минимальное повреждение аорты. Рентгенологически это будет видно как лоскут интимы размером менее 1 см.
Между подвижной восходящей аортой и относительно неподвижной нисходящей грудной аортой находится перешеек аорты. Когда происходит внезапное замедление, подвижная восходящая аорта продвигается вперед, создавая хлыстовый эффект на перешейке аорты. Однако при разрыве восходящей аорты проксимальнее перешейка задействован другой механизм. Когда происходит быстрое замедление, сердце отодвигается к левой задней части грудной клетки. Это вызывает внезапное повышение внутриаортального давления и может вызвать разрыв аорты. Это известно как эффект гидроудара.
В зависимости от места повреждения грудной клетки могут иметь место последующие травмы. Если повреждение находится в нисходящей грудной аорте, это может привести к гемотораксу. Если повреждение восходящей аорты может привести к гемоперрикарду и последующей тампонаде или сдавить ВПВ.
Трудно полагаться на симптомы при диагностике повреждения грудной аорты. Однако некоторые симптомы включают сильную боль в груди, кашель, одышку, затрудненное глотание из-за сжатия пищевода, боль в спине и охриплость голоса из-за поражения возвратного гортанного нерва. Могут быть внешние признаки, такие как синяк на передней грудной стенке из-за травмы. Клинические признаки необычны и неспецифичны, но могут включать генерализованную гипертензию из-за повреждения симпатических афферентных нервов в перешейке аорты. Шум также может быть слышен, когда турбулентный кровоток проходит через разрыв.
В терминологии повреждения аорты есть несоответствия. Есть несколько терминов, которые используются как синонимы для описания повреждений аорты, таких как разрыв, разрыв, рассечение и разрыв. Разрыв используется как термин для обозначения последствий разрыва, в то время как разрез - это разрез по оси или поперечный разрез. Во всех смыслах последний используется, когда разрыв происходит по всей или почти всей окружности аорты. Разрыв определяется как насильственное разрушение ткани. Некоторые не согласны с использованием термина «разрыв», поскольку они считают, что это означает, что слеза несовместима с жизнью; тем не менее, этот термин точно определяет степень разрыва аорты. Разрыв может быть полным или частичным и может быть дополнительно классифицирован по положению разрыва.
Золотым стандартом диагностики повреждения грудной аорты является аортаография. Этот метод включает введение катетера в аорту и непосредственное введение контрастного вещества. Основное преимущество аортаграфии - это возможность точно определить место травмы для хирургического планирования. Другой метод визуализации - КТ-ангиограмма, чувствительность которой составляет 100%. КТ-ангиограмма зависит от времени проведения КТ-сканирования после болюсного внутривенного введения контрастного вещества из периферического места внутривенного введения. Поскольку КТ-ангиограмма имеет чувствительность 100% и менее инвазивна из-за периферического расположения IV линии, чем аортаграфия, она является основным методом визуализации. Это позволяет визуализировать аорту и обеспечивает точное расположение травматических повреждений. КТ-ангиограмма действительно показывает как прямые, так и косвенные признаки повреждения аорты. Косвенный признак, который вы можете увидеть, - это удаление жира из-за гематомы. Этот знак должен указать рентгенологу на наличие основной травмы. Некоторые прямые признаки КТ включают наличие лоскута интимы, неправильную форму аорты, дефекты наполнения, вторичные по отношению к тромбу, или образование кармана аорты.
Однако неконтрастные компьютерные томограммы, грудная клетка X- лучи и чреспищеводное эхо также могут быть использованы. На рентгенограмме грудной клетки наиболее чувствительной находкой является расширенное средостение более 8 см. Также можно увидеть апикальный колпачок и смещение трахеи по обе стороны грудной клетки от средней линии. Однако нормальный рентген грудной клетки не исключает диагноз повреждения грудной аорты. Рентген грудной клетки также может быть полезен для диагностики последующих проблем, вызванных разрывом аорты, таких как пневмоторакс или гемоторакс. Неконтрастные компьютерные томограммы могут показать лоскут интимы, периаортальную гематому, дефект наполнения просвета, аномалию контура аорты, псевдоаневризму, ограниченный разрыв, разрыв стенки сосуда, активную экстравазацию внутривенного контраста из аорты и, следовательно, полезны для оценки минимального повреждения аорты. Трансэзофагеальные эхосигналы полезны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, но чувствительность и специфичность этого исследования варьируются в зависимости от клинического пользователя. Трансэзофагеальное эхо основывается на размещении ультразвукового зонда в пищеводе пациента, чтобы получить ультразвуковое исследование сердца. Если ожидается повреждение пищевода, у пациента травма лица или если пациенту трудно удержаться вдали от него, то трансэзофагеальное эхо-эхо противопоказано.
Лечение первой линии для пациентов с Повреждение грудной аорты заключается в поддержании проходимости дыхательных путей пациента с помощью интубации и лечении вторичных повреждений, таких как гемоторакс. После того, как у пациента есть проходимые дыхательные пути и вылечены другие опасные для жизни травмы, можно начинать лечение повреждения аорты.
Из-за постоянного риска внезапного разрыва или обескровливания необходимо срочное лечение. Пациенту может быть выполнено эндоваскулярное или хирургическое вмешательство. Эндоваскулярное лечение является золотым стандартом в настоящее время благодаря более высокому уровню успешности и меньшему количеству осложнений. Пациенты, которые могут пройти эндоваскулярную пластику без противопоказаний, должны ее продолжить. Ремонт следует отложить, если есть опасное для жизни внутрибрюшное или внутричерепное кровотечение или если у пациента есть риск заражения.
Эндоваскулярное восстановление обычно выполняется путем первого доступа к сосуду через бедренную артерию. Катетер вводится в место повреждения и раскрывается просветный стент. Затем кровь может перекачиваться через стент и предотвращать разрыв стенки аорты.
Хирургическое лечение проводится путем торакотомии или вскрытия грудной стенки. С этого момента можно использовать несколько методов, но наиболее успешные методы позволяют использовать дистальную перфузию для предотвращения ишемии. При проведении операции следует постоянно контролировать приток крови к частям тела, удаленным от травмы, чтобы знать, происходит ли оксигенация.
В ожидании операции осторожно необходима регулировка артериального давления и частоты пульса. Систолическое артериальное давление должно поддерживаться между 100 и 120 мм рт. Ст., Обеспечивая перфузию дистальнее травмы, но снижая риск разрыва, в то время как частота сердечных сокращений должна быть ниже 100 ударов в минуту. Эсмолол является первым выбором для поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за его короткого времени действия, но если артериальное давление выходит за пределы допустимого диапазона, в качестве второго агента можно добавить нитропруссид натрия. Лечение аналогично тому, что делается при расслоении аорты.
Если у пациента минимальное повреждение аорты, пациенту можно управлять без хирургического вмешательства. Скорее всего, за пациентом можно следить с помощью серийных изображений. Если у пациента действительно разовьется более серьезная травма, включая повреждение всей толщины через слой носителя, тогда пациента следует лечить хирургическим путем.
Повреждение грудной аорты является второй по значимости причиной смерти включая тупую травму. 80% пациентов с травмой грудной аорты умирают немедленно. Из пациентов, прошедших обследование, только 50% доживают до 24 часов. Из пациентов, которые выживают в первые 24 часа, у 14% развивается параплегия.
Поражение грудной аорты в 90% случаев чаще всего вызывается проникающей травмой. Из этих случаев около 28% ограничены грудным отделом аорты, включая восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту. Из повреждений грудной аорты наиболее частым местом повреждения является артериальная связка, за которой следует часть аорты после начала левой подключичной артерии. Наиболее распространенным механизмом, приводящим к повреждению грудного отдела аорты, является столкновение с автомобилем. Другие механизмы включают авиакатастрофы, падение с большой высоты и приземление на твердую поверхность или любую травму, которая вызывает значительное давление на грудину. Частота повреждений грудного отдела аорты составляет примерно 1 из 100 000.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
