Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

редактировать

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Другие названияБританцы: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (GORD); желудочный рефлюкс, кислотный рефлюкс, рефлюкс, гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс бариевый рентген.jpg
Рентген показывает рентгеноконтраст из желудка (белый материал ниже диафрагмы ), попадающего в пищевод (три вертикальных скопление белого материала по средней линии грудной клетки) из-за тяжелого рефлюкса
Произношение
  • ГЭРБ
Специальность Гастроэнтерология
СимптомыВкус кислоты, изжога, неприятный запах изо рта, боль в груди, проблемы с дыханием
Осложнения Эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта
ДлительностьДолгосрочные
ПричиныНеадекватное закрытие нижнего сфинктера пищевода
Риск факторы Ожирение, беременность, курение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, прием некоторых лекарств
Метод диагностики Гастроскопия, серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, мониторинг pH пищевода, манометрия пищевода
Дифференциальный диагноз sis Язвенная болезнь, рак пищевода, спазм пищевода, ангина
ЛечениеИзменение образа жизни, лекарства, хирургия
ЛекарстваАнтациды, H2блокаторы рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики
Частота~ 15% (западное население)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ ), также известная как кислотный рефлюкс, представляет собой длительное состояние, при котором содержимое желудка поднимается до пищевод, что может вызвать симптомы или осложнения. Симптомы включают привкус кислоты во рту, изжога, неприятный запах изо рта, боль в груди, срыгивание, проблемы с дыханием и стирание зубов. Осложнения включают эзофагит, стриктуру пищевода и пищевод Барретта.

Факторы риска: ожирение, беременность, курение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и прием некоторых лекарств. Используемые лекарства могут включать антигистаминные препараты, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты и снотворные. Кислотный рефлюкс возникает из-за плохого закрытия нижнего сфинктера пищевода, который находится на стыке между желудком и пищеводом. Диагностика среди тех, кому не удается улучшить результаты с помощью более простых методов, может включать гастроскопию, серию исследований верхних отделов ЖКТ, мониторинг pH пищевода или манометрию пищевода.

лечение варианты включают изменение образа жизни; лекарства; а иногда и хирургическое вмешательство для тех, кому не удалось улучшить состояние после первых двух мер. Изменения в образе жизни включают отказ от лежания в течение трех часов после еды, поднятие изголовья кровати, снижение веса, отказ от продуктов, вызывающих симптомы, и отказ от курения. Лекарства включают антациды, H2блокаторы рецепторов, ингибиторы протонной помпы и прокинетики.

. В западном мире от 10 до 20% население поражено ГЭРБ. Еще более распространен эпизодический гастроэзофагеальный рефлюкс без неприятных симптомов или осложнений. Классические симптомы ГЭРБ были впервые описаны в 1925 году, когда Фриденвальд и Фельдман прокомментировали изжогу и ее возможную связь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В 1934 году гастроэнтеролог Ашер Винкельштейн описал рефлюкс и приписал симптомы кислотности желудочного сока.

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
    • 1.1 Взрослые
    • 1.2 Дети
    • 1.3 Рот
    • 1.4 Пищевод Барретта
  • 2 Причины
  • 3 Диагноз
    • 3.1 Эндоскопия
    • 3.2 Степень тяжести
    • 3.3 Дифференциальный диагноз
  • 4 Лечение
    • 4.1 Изменение образа жизни
    • 4.2 Лекарства
      • 4.2. 1 Ингибиторы протонной помпы
      • 4.2.2 Антациды
      • 4.2.3 Другие препараты
    • 4.3 Хирургия
    • 4.4 Особые группы населения
      • 4.4.1 Беременность
      • 4.4.2 Младенцы
  • 5 Эпидемиология
  • 6 История
  • 7 Исследования
  • 8 См. Также
  • 9 Ссылки
  • 10 Дополнительная литература

Признаки и симптомы

Взрослые

Наиболее частые симптомы ГЭРБ у взрослых - это кислый привкус во рту, срыгивание и изжога. Менее распространенные симптомы включают боль при глотании / боль в горле, повышенное слюноотделение (также известное как слюноотделение), тошнота, боль в груди и кашель.

ГЭРБ иногда вызывают повреждение пищевода. Эти травмы могут включать одно или несколько из следующих:

ГЭРБ иногда вызывает повреждение гортани (LPR). Другие осложнения могут включать аспирационную пневмонию.

Дети

ГЭРБ бывает трудно обнаружить у младенцев и детей, поскольку они не могут описать, что они чувствуют. и индикаторы должны соблюдаться. Симптомы могут отличаться от типичных для взрослых. ГЭРБ у детей может вызывать повторяющуюся рвоту, рвоту без усилий, кашель и другие респираторные проблемы, такие как хрипы. Также распространены безутешный плач, отказ от еды, плач из-за еды, а затем вытаскивание бутылки или груди только для того, чтобы снова поплакать, неспособность набрать достаточный вес, неприятный запах изо рта и отрыжка также распространены. У детей может быть один или несколько симптомов; ни один симптом не является универсальным для всех детей с ГЭРБ.

Из примерно 4 миллионов младенцев, рожденных в США каждый год, до 35% из них могут иметь трудности с рефлюксом в первые несколько месяцев жизни, известные как «срыгивание». Большинство детей перерастают рефлюкс к первому дню рождения. Тем не менее, у небольшого числа не будет, особенно при наличии семейного анамнеза ГЭРБ.

Рот

Фронтальный вид сильной эрозии зубов при ГЭРБ. Тяжелая эрозия зубов при ГЭРБ.

Кислота рефлюкс в рот может вызвать разрушение эмали, особенно на внутренней поверхности зубов. Могут возникнуть сухость во рту, ощущение кислоты или жжения во рту, неприятный запах изо рта и покраснение неба. Другие не столь распространенные симптомы ГЭРБ включают затруднение глотания, водяные приливы, заполняющие рот слюной, хронический кашель, хриплый голос, тошноту и рвоту.

Признаки эрозии эмали - это появление гладкой поверхности. шелковисто-глазированные, иногда матовые, эмалевые поверхности с отсутствием перикимат вместе с неповрежденной эмалью по краю десны. Это будет очевидно у людей с реставрациями, так как структура зуба обычно растворяется намного быстрее, чем реставрационный материал, из-за чего создается впечатление, будто она «стоит выше» окружающей зубной структуры.

Пищевод Барретта

ГЭРБ может привести к пищеводу Барретта, типу кишечной метаплазии, которая, в свою очередь, является предшественником рака пищевода. Риск развития дисплазии Барретта не определен, но оценивается примерно в 20% случаев. Из-за риска развития хронической изжоги, прогрессирующей до болезни Барретта, EGD каждые пять лет рекомендуется людям с хронической изжогой или принимающим лекарства от хронического GERD.

Причины

Сравнение здоровое состояние до ГЭРБ

Кислотный рефлюкс происходит из-за плохого закрытия нижнего пищеводного сфинктера, который находится на стыке между желудком и пищеводом. Факторы, которые могут способствовать ГЭРБ:

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая увеличивает вероятность ГЭРБ из-за механических факторов и факторов моторики.
  • Ожирение : увеличение индекса массы тела связано с более тяжелая ГЭРБ. В большой серии из 2000 пациентов с симптоматической рефлюксной болезнью было показано, что 13% изменений воздействия кислоты в пищеводе связаны с изменениями индекса массы тела.

Факторы, которые были связаны с ГЭРБ, но не окончательно:

В 1999 году обзор существующих исследований показал, что в среднем 40% пациентов с ГЭРБ также имели H. pylori инфекция. Ликвидация H. pylori может привести к увеличению секреции кислоты, что приводит к вопросу о том, отличаются ли пациенты с ГЭРБ, инфицированные H. pylori, от неинфицированных пациентов с ГЭРБ. двойное слепое исследование, опубликованное в 2004 году, не обнаружило клинически значимой разницы между этими двумя типами пациентов в отношении субъективных или объективных показателей тяжести заболевания.

Диагноз

Эндоскопический изображение язвенной стриктуры или сужения пищевода возле соединения с желудком : это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и может быть причиной дисфагии или затруднений. глотание.

Диагноз ГЭРБ обычно ставится при наличии типичных симптомов. Рефлюкс может присутствовать у людей без симптомов, и для постановки диагноза необходимы как симптомы, так и осложнения, а также рефлюкс содержимого желудка.

Другие исследования могут включать эзофагогастродуоденоскопию (EGD). Проглатывание бария Рентген не следует использовать для диагностики. Манометрия пищевода не рекомендуется для диагностики, ее рекомендуется проводить только перед операцией. Амбулаторный мониторинг pH пищевода может быть полезен тем, у кого не наблюдается улучшения после ИПП, и не нужен тем, у кого виден пищевод Барретта. Обследование на H. pylori обычно не требуется.

В настоящее время золотым стандартом диагностики ГЭРБ является мониторинг pH пищевода. Это наиболее объективный тест для диагностики рефлюксной болезни, позволяющий контролировать пациентов с ГЭРБ в их реакции на медикаментозное или хирургическое лечение. Одним из методов диагностики ГЭРБ является кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы с улучшением симптомов, предполагающим положительный диагноз. Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы может помочь предсказать аномальные результаты 24-часового мониторинга pH у пациентов с симптомами, указывающими на ГЭРБ.

Эндоскопия

Эндоскопия, поиск в желудок с помощью оптоволоконного зонда, обычно не требуется, если случай типичный и поддается лечению. Рекомендуется, когда люди плохо реагируют на лечение или имеют тревожные симптомы, включая дисфагию, анемию, кровь в стуле (определяется химически), хрипы, потеря веса или изменения голоса. Некоторые врачи рекомендуют проводить эндоскопию один раз в жизни или раз в 5-10 раз в год для людей с длительным ГЭРБ, чтобы оценить возможное наличие дисплазии или пищевода Барретта.

Биопсия, выполненная во время гастроскопии, может показать:

  • Отек и базальная гиперплазия (неспецифические воспалительные изменения)
  • Лимфоцитарное воспаление (неспецифическое)
  • Нейтрофильное воспаление (обычно из-за рефлюкса или Helicobacter гастрита )
  • Эозинофильное воспаление (обычно из-за рефлюкса): наличие интраэпителиальных эозинофилов может указывать на диагноз эозинофильный эзофагит (ЭЭ), если эозинофилы присутствуют в достаточно большом количестве. Менее 20 эозинофилов на поле микроскопа с большим увеличением в дистальном пищеводе при наличии других гистологических признаков ГЭРБ больше соответствует ГЭРБ, чем ЭЭ.
  • Бокароклеточная кишечная метаплазия или пищевод Барретта
  • Удлинение сосочков
  • Истончение сквамозной клетки l ayer
  • Дисплазия
  • Карцинома

Рефлюксные изменения могут быть не эрозивными по своей природе, что приводит к «неэрозивной рефлюксной болезни».

Тяжесть

Тяжесть может быть задокументирована с помощью системы баллов Джонсона-ДеМистера: 0 - Нет 1 - Минимальная - эпизодические эпизоды 2 - Умеренная - посещения врача 3 - Тяжелая - мешает повседневной деятельности

Дифференциальный диагноз

Перед постановкой диагноза следует исключить другие причины боли в груди, например, болезнь сердца. Другой вид кислотного рефлюкса, который вызывает респираторные и гортанные признаки и симптомы, называется ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) или «экстраэзофагеальная рефлюксная болезнь "(EERD). В отличие от ГЭРБ, LPR редко вызывает изжогу и иногда называется тихим рефлюксом.

Лечение

Лечение GERD может включать выбор продуктов питания, изменение образа жизни, лекарства и, возможно, хирургическое вмешательство. Первоначальное лечение часто проводится с помощью ингибитора протонной помпы, такого как омепразол. В некоторых случаях человек с симптомами ГЭРБ может справиться с ними, принимая безрецептурные препараты. Часто это безопаснее и дешевле, чем прием лекарств по рецепту. В некоторых руководствах рекомендуется попытаться лечить симптомы с помощью H2антагониста перед использованием ингибитора протонной помпы из соображений стоимости и безопасности.

Изменение образа жизни

Определенные продукты могут способствовать развитию ГЭРБ, но большинство диетических вмешательств малоэффективны. Некоторые данные свидетельствуют о том, что снижение потребления сахара и увеличение потребления клетчатки могут помочь. Тем, у кого есть симптомы ГЭРБ, рекомендуется избегать определенных продуктов и не есть перед тем, как лечь спать. Продукты, которые могут вызвать ГЭРБ, включают кофе, алкоголь, шоколад, жирную пищу, кислую пищу и острую пищу.

Потеря веса может быть эффективной для уменьшения тяжести и частоты симптомов. Поднятие изголовья всей кровати с помощью блоков или использование клиновидной подушки, которая приподнимает плечи и голову человека, может подавить ГЭРБ в положении лежа. Хотя умеренные упражнения могут улучшить симптомы у людей с ГЭРБ, энергичные упражнения могут их усугубить.

Воздержание от курения или алкоголя, по-видимому, существенно не облегчает симптомы.

Лекарства

Основными лекарствами, используемыми при ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы, H2блокаторы рецепторов и антациды с или без альгиновой кислоты. Использование кислотоподавляющей терапии - это обычная реакция на симптомы ГЭРБ, и многие люди получают от этого лечения больше, чем того требует их случай. Чрезмерное использование подавления кислотности является проблемой из-за побочных эффектов и затрат.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол, являются наиболее эффективными, за ними следуют блокаторы H 2 рецепторов, такие как ранитидин. Если один раз в день ИПП эффективен лишь частично, их можно использовать два раза в день. Их следует принимать за полчаса до часа до еды. Существенной разницы между ИЦП нет. При длительном применении этих препаратов следует принимать минимальную эффективную дозу. Их также можно принимать только при появлении симптомов у людей с частыми проблемами. Блокаторы H 2 рецепторов приводят к улучшению примерно на 40%.

Антациды

Доказательства эффективности антацидов слабее, с преимуществом около 10% (NNT = 13), а комбинация антацида и альгиновой кислоты (например, гевискон ) может улучшить симптомы на 60% (NNT = 4). метоклопрамид (прокинетик) не рекомендуется либо отдельно, либо в сочетании с другими видами лечения из-за опасений по поводу побочных эффектов. Преимущество прокинетического мозаприда невелико.

Другие агенты

сукральфат имеет эффективность, аналогичную блокаторам H 2 рецепторов; однако сукральфат необходимо принимать несколько раз в день, что ограничивает его использование. Баклофен, агонист рецептора ГАМК B, хотя и эффективен, имеет аналогичные проблемы с необходимостью частого дозирования в в дополнение к более сильным побочным эффектам по сравнению с другими лекарствами.

Хирургия

Стандартным хирургическим лечением тяжелой ГЭРБ является фундопликация по Ниссену. В этой процедуре верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижнего сфинктера пищевода, чтобы укрепить сфинктер и предотвратить кислотный рефлюкс и восстановить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуется только тем, у кого нет улучшения с помощью ИЦП. Качество жизни улучшается в краткосрочной перспективе по сравнению с медикаментозной терапией, но существует неопределенность в отношении преимуществ перед хирургическим вмешательством по сравнению с долгосрочным медицинским лечением с помощью ингибиторов протонной помпы. При сравнении различных методов фундопликации, операция частичной задней фундопликации более эффективна, чем операция частичной передней фундопликации, а частичная фундопликация дает лучшие результаты, чем полная фундопликация.

Диссоциация пищевода и желудка - это альтернативная процедура, которая иногда используется для лечения детей с неврологическими нарушениями с ГЭРБ. Предварительные исследования показали, что у него может быть более низкая частота отказов и более низкая частота повторного рефлюкса.

В 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило устройство под названием LINX, которое состоит из серии металлических бусинок с магнитными сердечниками, которые хирургическим путем помещаются вокруг нижнего сфинктера пищевода для людей с тяжелыми симптомами, которые не поддаются лечению другими методами. Улучшение симптомов ГЭРБ аналогично таковому при фундопликации Ниссена, хотя нет данных о долгосрочных эффектах. По сравнению с процедурами фундопликации по Ниссену, эта процедура показала снижение таких часто встречающихся осложнений, как синдром вздутия живота. Побочные реакции включают затрудненное глотание, боль в груди, рвоту и тошноту. Противопоказаниями, которые не рекомендуют использовать устройство, являются пациенты, которые имеют или могут иметь аллергию на титан, нержавеющую сталь, никель или чёрное железо материалы. В предупреждении говорится, что устройство не должно использоваться пациентами, которые могут подвергнуться магнитно-резонансной томографии (МРТ) или пройти ее из-за серьезной травмы пациента и повреждения устройства.

Пациентам с симптомами, которые не улучшаются с помощью ИПП, может помочь операция, известная как трансоральная фундопликация без разреза. Льготы могут длиться до шести лет.

Особые группы населения

Беременность

Во время беременности можно попытаться изменить диету и изменить образ жизни, но часто это малоэффективно. Если эти изменения неэффективны, рекомендуются антациды на основе кальция. Антациды на основе гидроксида алюминия и магния также безопасны, как и ранитидин и ИПП.

Младенцы

Младенцы могут почувствовать облегчение от меньших, более частых кормлений, более частых отрыжка во время кормления, удерживание ребенка в вертикальном положении через 30 минут после кормления, держать голову ребенка приподнятой, лежа на спине, исключить молоко и сою из рациона матери или кормить молочными смесями без белков. Их также можно лечить такими лекарствами, как ранитидин или ингибиторы протонной помпы. Однако эффективность ингибиторов протонной помпы в этой популяции не обнаружена, и доказательства их безопасности отсутствуют.

Эпидемиология

В западных популяциях ГЭРБ поражает примерно от 10% до 20% население и 0,4% впервые заболевают этим заболеванием. Например, от 3,4 до 6,8 миллионов канадцев страдают ГЭРБ. Распространенность ГЭРБ в развитых странах также тесно связана с возрастом, причем чаще всего страдают взрослые в возрасте от 60 до 70 лет. В Соединенных Штатах у 20% людей симптомы появляются в течение недели, а у 7% - каждый день. Нет данных, подтверждающих преобладание пола в отношении ГЭРБ.

История

Устаревшим методом лечения является ваготомия («высокоселективная ваготомия»), хирургическое удаление блуждающего нерва нервные ветви, иннервирующие слизистую оболочку желудка. Это лечение в значительной степени заменено лекарствами. Сама по себе ваготомия ухудшала сокращение пилорического сфинктера желудка и замедляла опорожнение желудка. Исторически для решения этой проблемы ваготомию сочетали с пилоропластикой или гастроэнтеростомией.

Исследования

Ряд эндоскопических устройств был протестирован для лечения хронических заболеваний. изжога.

  • Endocinch, накладывает швы в нижний пищеводный сфинктер (LES) для создания небольших складок, которые помогают укрепить мышцы. Однако долгосрочные результаты были неутешительными, и Бард больше не продает устройство.
  • Процедура Stretta использует электроды для подачи радиочастотной энергии на LES. Систематический обзор 2015 года и метаанализ в ответ на систематический обзор (без метаанализа), проведенный SAGES, не подтвердили утверждения о том, что Stretta является эффективным средством лечения ГЭРБ. Систематический обзор 2012 года показал, что он улучшает симптомы ГЭРБ.
  • NDO Surgical Plicator создает складку или складку ткани около гастроэзофагеального перехода и фиксирует складку с помощью имплантата на основе швов. Компания прекратила свою деятельность в середине 2008 года, и устройство больше не находится на рынке.
  • Трансоральная фундопликация без разреза, при которой используется устройство под названием Esophyx, может быть эффективным.

См. Также

Ссылки

Дополнительная литература

КлассификацияD
Внешние ресурсы
Последняя правка сделана 2021-05-21 12:55:45
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте