Остановка дыхания

редактировать
Остановка дыхания
Бэггинг.JPG
Медицинский работник, выполняющий ручную вентиляцию легких через маску с клапаном-мешком на пациенте.
Специальность Пульмонология
Осложнения Кома, остановка сердца, дыхательная недостаточность

Остановка дыхания вызвана апноэ (остановкой дыхания ) или респираторной дисфункцией, настолько серьезной, что она не поддерживает организм (например, агональное дыхание ). Длительное апноэ относится к пациенту, который перестал дышать в течение длительного периода времени. Если сокращение сердечной мышцы не нарушено, состояние известно как остановка дыхания. Резкая остановка легочного газообмена, продолжающаяся более пяти минут, может повредить жизненно важные органы, особенно мозг, возможно навсегда. Недостаток кислорода в мозгу вызывает потерю сознания. Повреждение головного мозга вероятно, если остановка дыхания не лечится более трех минут, и смерть почти неизбежна, если более пяти минут.

Повреждение может быть обратимым, если лечить на достаточно ранней стадии. Остановка дыхания - это опасная для жизни неотложная медицинская помощь, требующая немедленной медицинской помощи и лечения. Чтобы спасти пациента, страдающего от остановки дыхания, цель состоит в том, чтобы восстановить адекватную вентиляцию и предотвратить дальнейшее повреждение. Управленческие вмешательства включают подачу кислорода, открытие дыхательных путей и средства искусственной вентиляции легких. В некоторых случаях надвигающаяся остановка дыхания может быть предопределена признаками, которые демонстрирует пациент, такими как повышенная работа дыхания. Остановка дыхания наступает, когда пациент истощает запасы кислорода и теряет способность дышать.

Остановку дыхания следует отличать от дыхательной недостаточности. Первое относится к полному прекращению дыхания, тогда как дыхательная недостаточность - это неспособность обеспечить адекватную вентиляцию в соответствии с потребностями организма. Без вмешательства оба эти фактора могут привести к снижению содержания кислорода в крови ( гипоксемия ), повышению уровня углекислого газа в крови ( гиперкапния ), недостаточной перфузии кислорода в ткани ( гипоксия ) и могут быть фатальными. Остановка дыхания также отличается от остановки сердца, нарушения сокращения сердечной мышцы. Если не лечить, одно может привести к другому.

СОДЕРЖАНИЕ

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
  • 3 Диагностика
    • 3.1 Первоначальная оценка
    • 3.2 Очистка и открытие верхних дыхательных путей
  • 4 Лечение
    • 4.1 Передозировка опиоидов
    • 4.2 Устройства вентиляции мешок-клапан-маска (BVM)
    • 4.3 Устройства для проходимости дыхательных путей
    • 4.4 Дыхательные пути ларингеальной маски
    • 4.5 Эндотрахеальная интубация
    • 4.6 Хирургические дыхательные пути
    • 4.7 Лекарственные средства для облегчения интубации
    • 4.8 Вентиляция с циклическим изменением объема
    • 4.9 Вентиляция с циклическим изменением давления
    • 4.10 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)
  • 5 См. Также
  • 6 Ссылки
  • 7 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Одним из распространенных симптомов остановки дыхания является цианоз, изменение цвета кожи на голубоватый оттенок в результате недостаточного количества кислорода в крови. Если остановка дыхания остается без лечения, остановка сердца произойдет в течение нескольких минут после гипоксемии, гиперкапнии или того и другого. В этот момент пациенты будут без сознания или вот-вот потеряют сознание.

Симптомы респираторной недостаточности могут отличаться у каждого пациента. Осложнения респираторной недостаточности быстро растут во всем клиническом спектре, отчасти из-за расширенного использования опиоидов в сочетании с отсутствием стандартизированных руководств среди медицинских специалистов. Хотя респираторный компромисс создает проблемы, которые часто являются серьезными и потенциально опасными для жизни, их можно предотвратить с помощью надлежащих инструментов и подходов. Соответствующий мониторинг пациента и терапевтические стратегии необходимы для раннего распознавания, вмешательства и лечения.

Причины

  • Обструкция дыхательных путей : может возникнуть закупорка в верхних и нижних дыхательных путях.
    • Верхние дыхательные пути: обструкция верхних дыхательных путей часто встречается у детей младше 3 месяцев, потому что они дышат через нос. Закупорка носа может легко привести к обструкции верхних дыхательных путей у младенцев. В другом возрасте обструкция верхних дыхательных путей может возникнуть из-за инородного тела или отека глотки, гортани или трахеи. В случае снижения или полной потери сознания язык может потерять мышечный тонус и заблокировать верхние дыхательные пути. К другим потенциальным причинам обструкции относятся опухоли верхних дыхательных путей ( ротовая полость, глотка, гортань ), биологические жидкости (кровь, слизь, рвота) и травмы верхних дыхательных путей. Наиболее распространенным типом опухоли верхних дыхательных путей является плоскоклеточная карцинома, при этом наибольшими факторами риска для этого состояния являются употребление алкоголя и табака, а ВПЧ (генотип 16) является еще одним важным фактором риска. Эпидемиологическое исследование более 5 миллионов случаев травм головы и шеи в Соединенных Штатах, в результате которого были посещены отделения неотложной помощи, показало, что большинство из них происходит из-за падений или удара тупым предметом, а травмы инородным телом чаще встречаются в педиатрической популяции.
    • Нижние дыхательные пути: могут возникать при бронхоспазме, утоплении или нарушениях наполнения воздушного пространства (например, пневмония, отек легких, легочное кровотечение ). Обструктивные состояния нижних дыхательных путей, включая тяжелые приступы астмы или ХОБЛ, также могут привести к остановке дыхания. Во время этих эпизодов, известных как обострения, сопротивление дыхательных путей увеличивается из-за воспалительных изменений в легких. Это приводит к увеличению работы дыхания и снижению доставки кислорода к тканям. При астме это связано с сужением бронхиол, тогда как при ХОБЛ это связано с небольшим коллапсом дыхательных путей во время выдоха и последующим захватом воздуха. Один из способов, которым организм пытается компенсировать эти повышенные респираторные потребности, - это увеличение частоты дыхания, что, в свою очередь, ухудшает утомляемость дыхательных мышц диафрагмы и может в конечном итоге привести к остановке дыхания и смерти без своевременного медицинского вмешательства.
  • Снижение дыхательного усилия: поражение центральной нервной системы приводит к снижению дыхательного усилия. Дыхательный центр головного мозга расположен в мосту и мозговом веществе и в основном управляется повышенным уровнем углекислого газа в крови ( гиперкапния ) с пониженным уровнем кислорода ( гипоксемия ), служащим менее мощным стимулом. Нарушения центральной нервной системы, такие как инсульт и опухоли, могут вызывать гиповентиляцию. Наркотики, такие как опиоиды, снотворные, седативные средства и алкоголь, также могут уменьшать дыхательное усилие. Эти более низкие дыхательные пути притупляют реакцию дыхательного центра мозга на гиперкапнию. Нарушения обмена веществ также могут снизить дыхательное усилие. Гипогликемия и гипотония угнетают центральную нервную систему и нарушают работу дыхательной системы.
  • Слабость дыхательных мышц: нервно-мышечные расстройства могут привести к слабости дыхательных мышц, например, травмы спинного мозга, нервно-мышечные заболевания и нервно-мышечные блокаторы. Усталость дыхательных мышц также может привести к слабости дыхательных мышц, если пациенты дышат более 70% от их максимальной произвольной вентиляции. Продолжительное дыхание, близкое к максимальной, может вызвать метаболический ацидоз или гипоксемию, что в конечном итоге приведет к слабости дыхательных мышц.

Диагностика

Диагноз требует клинической оценки, как подробно описано ниже.

Первоначальная оценка

После того, как вы решите, что сцена безопасна, подойдите к пациенту и попытайтесь поговорить с ним или с ней. Если пациент отвечает устно, вы установили, что есть, по крайней мере, частично проходимые дыхательные пути и что пациент дышит (следовательно, в настоящее время нет остановки дыхания). Если пациент не отвечает, обратите внимание на подъем груди, который является индикатором активного дыхания. Стернальные руб иногда используются для дальнейшей оценки для реагирования. Первоначальная оценка также включает проверку пульса, прижимая два пальца к сонной артерии, лучевой артерии или бедренной артерии, чтобы убедиться, что это просто остановка дыхания, а не остановка сердца и легких. Проверять пульс после встречи с неотзывчивым пациентом больше не рекомендуется для немедицинского персонала. После того, как будет установлено, что у пациента остановка дыхания, приведенные ниже шаги могут помочь в дальнейшем выявлении причины остановки дыхания.

Очистка и открытие верхних дыхательных путей

Первый шаг к определению причины остановки дыхания - очистить и открыть верхние дыхательные пути с правильным положением головы и шеи. Практикующий должен удлинить и приподнять шею пациента до тех пор, пока наружный слуховой проход не окажется в одной плоскости с грудиной. Лицо должно быть обращено к потолку. Нижняя челюсть должна быть поднята вверх, подняв нижнюю челюсть и подтолкнув нижнюю челюсть вверх. Эти шаги известны как наклон головы, подъем подбородка и выпад челюсти соответственно. При подозрении на травму шеи или позвоночника врачу следует избегать выполнения этого маневра, поскольку это может привести к дальнейшему повреждению нервной системы. По возможности шейный отдел позвоночника следует стабилизировать либо вручную, либо с помощью С-образного воротника. С-образный воротник может затруднить вентиляционную поддержку и повысить внутричерепное давление, поэтому он менее предпочтителен, чем ручная стабилизация. Если инородное тело может быть обнаружено, практикующий может удалить его, проведя пальцем по ротоглотке и отсосав. Важно, чтобы практикующий врач не заставил инородное тело проникнуть еще глубже в тело пациента. Инородные тела, которые находятся глубже в теле пациента, можно удалить щипцами Magill или отсасыванием. Heimlick маневр может также использоваться, чтобы сместить инородное тело. Маневр Хеймлика состоит из ручных толчков в верхнюю часть живота, пока дыхательные пути не очистятся. У взрослых в сознании практикующий будет стоять позади пациента, обхватив руками его живот. Один кулак будет сжат, в то время как другая рука сжимает кулак. Вместе обе руки будут толкаться внутрь и вверх, подтягиваясь обеими руками.

Уход

Лечение зависит от причины остановки дыхания. Во многих случаях необходимо создать альтернативный дыхательный путь и обеспечить искусственную вентиляцию легких, которая может включать в себя режимы механической вентиляции. Есть много способов обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержку дыхания. Список ниже включает несколько вариантов.

Передозировка опиоидов

Передозировка опиоидов остается основной причиной смерти: с 2016 по 2017 год показатель смертности в Соединенных Штатах увеличился на 12%. В случаях передозировки, приводящей к остановке дыхания, рекомендованное лечение в соответствии с руководящими принципами Американской кардиологической ассоциации 2015 г. налоксон внутримышечно или интраназально в начальной дозе 0,04-0,4 мг. Дозирование можно повторить до 2 мг, если начальная доза неэффективна. Особое внимание следует уделять лицам с опиоидной зависимостью, поскольку введение налоксона может вызвать тяжелую отмену опиоидов, поэтому рекомендуемые начальные дозы указаны выше. Целью терапии налоксоном является восстановление дыхательного драйва у человека, однако механическая вентиляция легких все же может потребоваться во время первоначальной реанимации.

Устройства вентиляции мешок-клапан-маска (BVM)

Устойчивость к маске клапана мешка может указывать на присутствие инородного тела, которое блокирует дыхательные пути и обычно используется в качестве диагностического инструмента и лечения остановки дыхания. Устройство мешок-клапан-маска имеет самонадувающийся мешок с мягкой маской, которая опирается на лицо. Когда мешок подключен к источнику кислорода, пациент будет получать от 60 до 100% вдыхаемого кислорода. Назначение маски-мешка-клапана - обеспечить адекватную временную вентиляцию и позволить телу самостоятельно контролировать проходимость дыхательных путей. Однако если оставить маску с клапаном-мешком более чем на пять минут, в желудок может попасть воздух. В этот момент следует ввести назогастральный зонд, чтобы удалить скопившийся воздух. Во время этого процесса практикующие должны осторожно позиционировать и маневрировать сумкой-клапаном-маской, чтобы дыхательные пути оставались открытыми. Для обеспечения надлежащего уплотнения при использовании маски клапана мешка для вентиляции обычно используется определенное положение руки. Медработник помещает свой большой и указательный пальцы в форме буквы «C» поверх маски и зажимает челюсть под маской тремя другими пальцами, создавая форму буквы «E». Большой и указательный пальцы оказывают давление на маску, в то время как остальные пальцы поддерживают наклон головы и толчок челюсти. Затем можно использовать свободную руку для вентиляции через мешок. Для детей можно использовать детские сумки. Педиатрические сумки имеют клапан, который ограничивает пиковое давление в дыхательных путях примерно до 35–40 см водяного столба. Практикующие должны настроить параметры клапана, чтобы точно определить каждого из своих пациентов, чтобы избежать гиповентиляции или гипервентиляции. При вентиляции с помощью маски клапана мешка врач должен приложить к мешку давление, достаточное для того, чтобы грудь поднялась. Чрезмерное давление в мешке может фактически нарушить кровоток к сердцу и мозгу, поэтому во время СЛР следует проявлять особую осторожность, чтобы ограничить размер дыхательного объема. Скорость ручной вентиляции не должна превышать 12 раз в минуту или одну вентиляцию каждые 5 секунд, чтобы избежать гипервентиляции.

Устройства для проходимости дыхательных путей

Ротоглотки или носоглотки дыхательные пути используются во время мешка клапана маски вентиляции для предотвращения мягких тканей от блокирования дыхательных путей. Ротоглоточные дыхательные пути могут вызывать рвоту и рвоту. Следовательно, ротоглоточные дыхательные пути должны иметь соответствующий размер. Дыхательные пути неправильного размера могут усугубить обструкцию дыхательных путей. Измеренное расстояние должно быть от угла рта пациента до угла челюсти или мочки уха.

Ларингеальная маска дыхательных путей

Ларингеальной маски дыхательных путей (LMA) представляет собой трубку с надувной манжетой. Дыхательные пути ларингеальной маски можно разместить в нижней части ротоглотки, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей мягкими тканями и создать безопасный канал для вентиляции. Дыхательные пути ларингеальной маски являются стандартной искусственной вентиляцией легких, когда интубация трахеи не может быть выполнена. Чтобы ввести дыхательные пути ларингеальной маски в пациента, спущенную маску следует прижать к твердому нёбу, повернуть мимо основания языка и достичь глотки. Как только маска будет размещена в правильном положении, ее можно надуть. Некоторые преимущества дыхательных путей ларингеальной маски включают минимизацию вздутия желудка и защиту от срыгивания. Потенциальная проблема, связанная с дыхательными путями ларингеальной маски, заключается в том, что чрезмерное надувание делает маску более жесткой и менее способной адаптироваться к анатомии пациента, сдавливая язык и вызывая отек языка. В этом случае давление маски следует уменьшить или использовать маску большего размера. Если пациентам, не находящимся в коме, дать миорелаксанты перед введением ларингеальной маски в дыхательные пути, у них может возникнуть рвота и аспирация после того, как лекарства прекратятся. В этот момент следует немедленно удалить дыхательные пути ларингеальной маски, чтобы исключить рвотную реакцию и выиграть время, чтобы начать новую альтернативную технику интубации.

Эндотрахеальная интубация

Трахеи трубка вставлена в трахею через рот или нос. Эндотрахеальные трубки содержат манжеты с баллонами большого объема с низким давлением, чтобы минимизировать утечку воздуха и риск аспирации. Трубки с манжетами изначально предназначались для взрослых и детей старше 8 лет, но трубки с манжетами использовались у младенцев и детей младшего возраста для предотвращения утечки воздуха. Трубки с манжетами можно надуть до степени, необходимой для предотвращения утечки воздуха. Эндотрахеальная трубка - это гарантированный механизм для защиты дыхательных путей, ограничения аспирации и обеспечения искусственной вентиляции легких у пациентов в коме. Эндотрахеальная трубка - отличный метод для пациентов, которые находятся в коме, имеют затрудненные дыхательные пути или нуждаются в искусственной вентиляции легких. Эндотрахеальная трубка также позволяет отсасывать нижние дыхательные пути. Не рекомендуется вводить лекарственные препараты, которые можно вводить через эндотрахеальную трубку во время остановки сердца. Перед интубацией пациентам необходимо правильное положение пациента и вентиляция 100% кислородом. Целью вентиляции со 100% кислородом является удаление азота у здоровых пациентов и продление безопасного времени апноэ. Трубки с внутренним диаметром более 8 мм подходят для большинства взрослых. Техника введения включает визуализацию надгортанника, задней структуры гортани и непрохождение трубки, если не обеспечивается введение трахеи.

Хирургические дыхательные пути

Хирургическое вмешательство требуется, если верхние дыхательные пути заблокированы инородным телом, произошла массивная травма или если вентиляция не может быть выполнена ни одним из вышеупомянутых методов. Необходимость прохождения хирургических дыхательных путей широко известна как реакция на неудачную интубацию. Для сравнения, хирургическим дыхательным путям требуется 100 секунд, чтобы пройти от разреза до вентиляции, по сравнению с дыхательными путями с ларингеальной маской и другими устройствами. Во время экстренной крикотиротомии пациент лежит на спине с вытянутой шеей и отведенными назад плечами. Врач удерживает гортань в одной руке, в то время как другая рука держит лезвие, чтобы надрезать кожу через подкожную ткань по средней линии перстневидно-щитовидной железы для доступа к трахее. В трахею вставляют полую трубку, чтобы дыхательные пути оставались открытыми. Трахеальный крючок используется, чтобы держать пространство открытым и предотвращать ретракцию. Осложнения могут включать кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и пневмоторакс. Крикотиротомия используется в качестве экстренного хирургического доступа из-за того, что она быстрая и простая. Другой хирургический метод лечения дыхательных путей называется трахеостомией. Трахеостомия выполняется хирургом в операционной. Это предпочтительный метод для пациентов, которым требуется длительная вентиляция легких. При трахеостомии используются кожные проколы и расширители для введения трахеостомической трубки.

Лекарства для облегчения интубации

Пациентов с остановкой дыхания можно интубировать без лекарств. Однако пациентам можно давать седативные и паралитические препараты, чтобы минимизировать дискомфорт и облегчить интубацию. Предварительная обработка включает 100% кислород, лидокаин и атропин. 100% кислород следует вводить в течение 3-5 минут. Время зависит от частоты пульса, функции легких, количества эритроцитов и других метаболических факторов. Лидокаин можно вводить в дозе 1,5 мг / кг внутривенно за несколько минут до седативного эффекта и паралича. Целью введения лидокаина является подавление симпатической реакции в виде увеличения частоты сердечных сокращений, артериального давления и внутричерепного давления, вызванных ларингоскопией. Атропин можно назначать, когда у детей возникает вагусный ответ, о чем свидетельствует брадикардия, в ответ на интубацию. Некоторые врачи даже назначают векуроний, который является нервно-мышечным блокатором для предотвращения фасцикуляции мышц у пациентов старше 4 лет. Фасцикуляции могут вызвать мышечные боли при пробуждении. Ларингоскопия и интубация - неудобные процедуры, поэтому может быть поставлен этотидат. Этомидат - это внутривенное лекарственное средство короткого действия, обладающее седативными анальгетическими свойствами. Препарат хорошо действует и не вызывает угнетения сердечно-сосудистой системы. Кетамин - анестетик, который также можно использовать, но он может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Тиопентал и метогекситал также могут использоваться для седативного эффекта, но они, как правило, вызывают гипотензию.

Циклическая вентиляция по объему

Назначение аппаратов искусственной вентиляции легких - обеспечивать постоянный объем, постоянное давление или их комбинацию при каждом вдохе. Любой заданный объем будет соответствовать определенному давлению на кривой давление-объем и наоборот в любом случае. Настройки на каждом механическом аппарате ИВЛ могут включать частоту дыхания, дыхательный объем, чувствительность триггера, скорость потока, форму волны и соотношение вдоха / выдоха. Вентиляция с циклическим изменением объема включает функцию управления объемом и обеспечивает заданный дыхательный объем. Давление не является фиксированным числом, но зависит от сопротивления и емкости дыхательной системы. Вентиляция с циклическим изменением объема является наиболее простым и наиболее эффективным способом вентиляции дыхательных путей пациента по сравнению с другими методами искусственной вентиляции легких. Каждое усилие вдоха, выходящее за пределы установленного порога чувствительности, будет учитываться и фиксироваться для доставки соответствующего дыхательного объема. Если пациент не дышит достаточно, то вентиляция с циклическим объемом будет инициировать дыхание пациента, чтобы довести частоту дыхания до минимальной частоты дыхания. Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) - это аналогичный метод механической вентиляции, который также обеспечивает вдох с фиксированной частотой и объемом, который соответствует дыханию пациента. В отличие от вентиляции с циклическим объемом, усилия пациента, превышающие фиксированную частоту, не поддерживаются в синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции (SIMV).

Вентиляция с циклическим изменением давления

Вентиляция с циклическим изменением давления включает в себя вентиляцию с контролем давления и вентиляцию с поддержкой давлением. Оба метода предлагают заданное давление на вдохе. Дыхательный объем варьируется в зависимости от стойкости и эластичности дыхательной системы. Вентиляция с циклическим изменением давления может помочь облегчить симптомы у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, ограничивая расширяющееся давление в легких. Вентиляция с контролем давления - это, в частности, вспомогательная вентиляция с циклическим изменением давления. Вспомогательные аппараты ИВЛ описывают режим вентиляции, который поддерживает минимальную частоту дыхания независимо от того, инициирует ли пациент спонтанное дыхание или нет. Каждое усилие вдоха, превышающее порог чувствительности, обеспечивает полную поддержку давления в течение фиксированного времени вдоха. Поддерживается минимальная частота дыхания. При вентиляции с поддержкой давлением минимальная скорость не устанавливается. Вместо этого все вдохи инициируются пациентом. Принцип работы вентиляции с поддержкой давлением заключается в оказании помощи пациенту с постоянным давлением до тех пор, пока поток вдоха пациента не упадет ниже порогового значения. Чем дольше и глубже инспираторный поток пациента, тем больше дыхательный объем. Этот метод искусственной вентиляции легких поможет пациентам взять на себя больше работы по дыханию.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением - это вентиляция с положительным давлением через плотно прилегающую маску, закрывающую нос и рот. Это помогает пациентам, которые могут самостоятельно дышать. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением обеспечивает давление в конце выдоха с настройкой регулировки объема. Существует два способа обеспечения неинвазивной вентиляции с положительным давлением: постоянное положительное давление в дыхательных путях или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. При постоянном положительном давлении в дыхательных путях постоянное давление поддерживается на протяжении циклов дыхания без дополнительной инспираторной поддержки. При двухуровневом положительном давлении в дыхательных путях врач устанавливает положительное давление в дыхательных путях на выдохе и положительное давление на вдохе. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением не должна проводиться людям с гемодинамической нестабильностью, нарушением опорожнения желудка, непроходимостью кишечника или беременными. В таких случаях проглатывание большого количества воздуха может привести к рвоте и, возможно, к смерти. Если возникают частые аритмии, ишемия миокарда и шоковая аритмия, практикующие врачи должны изменить родоразрешение на интубацию трахеи или обычную механическую вентиляцию легких. К людям, которым не следует использовать неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, относятся пациенты с ослабленным дыханием или пациенты с выделениями. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением может использоваться в амбулаторных условиях для пациентов с обструктивным апноэ во сне.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация D
Последняя правка сделана 2023-04-13 11:57:14
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте