Войти
| Реперфузионная терапия | |
|---|---|
 Материал тромба (в чашке, в верхнем левом углу), удаленный из коронарной артерии во время ангиопластики для прерывания инфаркта миокарда. Показаны пять кусочков тромба (стрелки). | |
| [ редактировать в Викиданных ] |
Реперфузионная терапия - это лечение для восстановления кровотока, проходящего через или вокруг заблокированных артерий, обычно после сердечного приступа ( инфаркта миокарда (ИМ)). Реперфузионная терапия включает лекарственные препараты и хирургическое вмешательство. Эти препараты представляют собой тромболитики и фибринолитики, используемые в процессе, называемом тромболизисом. Выполняемые операции могут быть минимально инвазивными эндоваскулярными процедурами, такими как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующей коронарной ангиопластикой. Ангиопластика использует введение баллона для открытия артерии с возможным дополнительным использованием одного или нескольких стентов. Другие выполняемые операции - это более инвазивные операции обходного анастомоза, при которых артерии пересаживают вокруг закупорки.
Если ИМ представлен с подтверждением ЭКГ подъема сегмента ST, известного как ИМпST, или если аналогичным образом представлена блокада ножки пучка Гиса, то необходима реперфузионная терапия. При отсутствии элевации ST можно предположить, что ИМ без элевации ST, известный как ИМбпST, или нестабильная стенокардия (оба эти явления неразличимы при первоначальной оценке симптомов). Повышение сегмента ST указывает на полностью заблокированную артерию, требующую немедленной реперфузии. При ИМбпST кровоток присутствует, но ограничен стенозом. При ИМбпST следует избегать применения тромболитиков, поскольку нет явной пользы от их использования. Если состояние остается стабильным, может быть предложен сердечный стресс-тест, и при необходимости будет проведена последующая реваскуляризация для восстановления нормального кровотока. Если кровоток становится нестабильным, может потребоваться срочная ангиопластика. В этих нестабильных случаях применение тромболитиков противопоказано.
По крайней мере, 10% пролеченных случаев ИМПСТ не развиваются некрозы в сердечной мышце. Успешное восстановление кровотока называется прерыванием сердечного приступа. Около 25% ИМпST можно прервать, если лечить в течение часа после появления симптомов.
Тромболитическая терапия показана для лечения ИМпST - если она может начаться в течение 12 часов с момента появления симптомов, и человек соответствует критериям исключения, а коронарная ангиопластика недоступна сразу. Тромболизис наиболее эффективен в первые 2 часа. Через 12 часов риск внутричерепного кровотечения, связанного с тромболитической терапией, перевешивает любую пользу. Поскольку необратимое повреждение происходит в течение 2–4 часов после инфаркта, для работы реперфузии существует ограниченное время.
Тромболитические препараты противопоказаны для лечения нестабильной стенокардии и ИМбпST, а также для лечения лиц с признаками кардиогенного шока.
Хотя идеального тромболитического агента не существует, в идеале он должен приводить к быстрой реперфузии, иметь высокую устойчивую проходимость, быть специфичным для недавних тромбов, легко и быстро вводиться, создавать низкий риск внутримозгового кровотечения и системного кровотечения, не иметь антигенности, иметь неблагоприятные последствия. гемодинамические эффекты или клинически значимые лекарственные взаимодействия и быть рентабельными. Доступные в настоящее время тромболитические агенты включают стрептокиназу, урокиназу и альтеплазу (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, rtPA). Совсем недавно были использованы тромболитические агенты, сходные по структуре с rtPA, такие как ретеплаза и тенектеплаза. Эти новые агенты обладают не меньшей эффективностью, чем rtPA, при значительно более простом введении. Тромболитический агент, используемый конкретным человеком, зависит от предпочтений учреждения и возраста пациента.
В зависимости от тромболитического агента используется дополнительная антикоагулянтная терапия с гепарином или низкомолекулярным гепарином может быть полезным. С tPa и родственными агентами (ретеплаза и тенектеплаза) гепарин необходим, чтобы коронарная артерия оставалась открытой. Из-за антикоагулянтного эффекта истощения фибриногена при лечении стрептокиназой и урокиназой там меньше необходимости.
Тромболитическая терапия для прерывания инфаркта миокарда не всегда эффективна. Степень эффективности тромболитика зависит от времени, прошедшего с момента начала инфаркта миокарда, при этом наилучшие результаты достигаются, если тромболитик применяется в течение двух часов после появления симптомов. Частота неудач тромболитиков может достигать 50%. В случае неспособности тромболитического агента открыть коронарную артерию, связанную с инфарктом, пациенту либо проводят консервативное лечение антикоагулянтами и дают возможность «завершить инфаркт», либо затем проводят чрескожное коронарное вмешательство (и коронарную ангиопластику). Чрескожное коронарное вмешательство в этом случае известно как «спасательное ЧКВ» или «спасительное ЧКВ». Осложнения, особенно кровотечения, значительно выше при экстренном ЧКВ, чем при первичном ЧКВ из-за действия тромболитиков.
Внутричерепное кровотечение (ICB) и последующий инсульт - серьезный побочный эффект применения тромболитиков. В факторах риска для развития внутричерепного кровотечения включают предыдущий эпизод внутричерепного кровотечения, преклонный возраст индивида, и тромболитической режим, который используется. В целом риск ICB из-за тромболитиков составляет от 0,5 до 1 процента.
Преимущество быстрой первичной ангиопластики перед тромболитической терапией при остром ИМпST в настоящее время хорошо известно. При быстром выполнении ангиопластика восстанавливает кровоток в закупоренной артерии более чем у 95% пациентов по сравнению со скоростью реперфузии около 65%, достигаемой при тромболизисе. Материально-технические и экономические препятствия, по-видимому, препятствуют более широкому применению ангиопластики, хотя возможность проведения регионализированной ангиопластики при ИМпST в настоящее время изучается в США. Использование коронарной ангиопластики для прерывания инфаркта миокарда предшествует первичному чрескожному коронарному вмешательству. Цель быстрой ангиопластики - открыть артерию как можно скорее и предпочтительно в течение 90 минут после обращения пациента в отделение неотложной помощи. Это время называется временем полета от двери до шара. Немногие больницы могут провести ангиопластику в течение 90 минут, что побудило Американский колледж кардиологов (ACC) в ноябре 2006 г. запустить национальную инициативу Door to Balloon (D2B). По состоянию на 16 марта к D2B Alliance присоединились более 800 больниц. 2007 г.
Одно особенно успешное внедрение протокола первичной ЧКВ находится в регионе здравоохранения Калгари под эгидой Института сердечно-сосудистой системы им. Либина в Альберте. В соответствии с этой моделью, EMS команда реагирования на чрезвычайный может передавать ЭКГ непосредственно в цифровую архивной систему, что позволяет сотрудникам неотложной помощи немедленно подтвердить диагноз. Это, в свою очередь, позволяет перенаправить бригад скорой помощи в те учреждения, которые готовы к проведению срочной ангиопластики. В результате этого протокола среднее время до лечения составило 62 минуты.
Текущие руководящие принципы в Соединенных Штатах ограничивают ангиопластику больницами с доступной операцией экстренного обходного анастомоза в качестве резервного, но это не так в других частях мира.
ЧКВ включает выполнение коронарной ангиограммы для определения местоположения инфаркта с последующей баллонной ангиопластикой (и часто развертыванием интракоронарного стента) стенозированного артериального сегмента. В некоторых случаях экстракционный катетер может использоваться для попытки аспирации (удаления) тромба перед баллонной ангиопластикой. Хотя использование интракоронарных стентов не улучшает краткосрочные результаты при первичном ЧКВ, использование стентов широко распространено из-за меньшего количества процедур для лечения рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой.
Адъювантная терапия во время ангиопластики включает внутривенное введение гепарина, аспирина и клопидогреля. Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa часто используются при первичной ангиопластике, чтобы снизить риск ишемических осложнений во время процедуры. Из-за количества антиагрегантов и антикоагулянтов, используемых во время первичной ангиопластики, риск кровотечения, связанный с процедурой, выше, чем во время плановой процедуры.
Аортокоронарное шунтирование при мобилизации (освобождении) правой коронарной артерии от окружающей ее ткани, жировой ткани (желтый). Трубка, видимая внизу, является канюлей аорты (возвращает кровь из HLM ). Трубка над ней (скрытая хирургом справа) представляет собой венозную канюлю (принимает кровь из тела). Сердце пациента остановлено, аорта пережимается. Голова пациента (не видна) находится внизу. Экстренное шунтирование для лечения острого инфаркта миокарда (ИМ) встречается реже, чем ЧКВ или тромболизис. С 1995 по 2004 год процент людей с кардиогенным шоком, получавших первичное ЧКВ, вырос с 27,4% до 54,4%, в то время как увеличение количества операций по аортокоронарному шунтированию (АКШ) составило лишь 2,1% до 3,2%. Экстренная АКШ обычно проводится для одновременного лечения механического осложнения, такого как разрыв папиллярной мышцы или дефекта межжелудочковой перегородки, с последующим кардиогенным шоком. При неосложненном ИМ уровень смертности может быть высоким, если операция проводится сразу после инфаркта. Если этот вариант поддерживается, состояние пациента перед операцией должно быть стабилизировано с помощью поддерживающих вмешательств, таких как использование внутриаортального баллонного насоса. У пациентов, у которых после инфаркта миокарда развивается кардиогенный шок, как ЧКВ, так и АКШ являются удовлетворительными вариантами лечения с аналогичными показателями выживаемости.
Операция по шунтированию коронарной артерии включает в себя имплантацию артерии или вены от пациента для обхода сужений или окклюзий в коронарных артериях. Можно использовать несколько артерий и вен, однако трансплантаты внутренней грудной артерии продемонстрировали значительно лучшие показатели долгосрочной проходимости, чем трансплантаты большой подкожной вены. У пациентов с поражением двух или более коронарных артерий операция шунтирования связана с более высокими показателями долгосрочной выживаемости по сравнению с чрескожными вмешательствами. У пациентов с поражением одного сосуда операция сравнительно безопасна и эффективна и в отдельных случаях может быть вариантом лечения. Первоначально операция по шунтированию обходится дороже, но в долгосрочной перспективе становится рентабельной. Хирургическое шунтирование изначально более инвазивно, но несет меньший риск повторных процедур (но они снова могут быть минимально инвазивными ).
Ускоренный идиовентрикулярный ритм, похожий на медленную желудочковую тахикардию, является признаком успешной реперфузии. Никакого лечения этого ритма не требуется, так как он редко меняется на более серьезный ритм.
