Войти
| Выпадение прямой кишки | |
|---|---|
| Другие названия | Полное выпадение прямой кишки, внешнее выпадение прямой кишки |
 | |
| A. наружное выпадение прямой кишки на всю толщину и B. выпадение слизистой оболочки. Обратите внимание на окружное расположение складок при пролапсе на всю толщину по сравнению с радиальными складками при пролапсе слизистой оболочки. | |
| Специализация | Общая хирургия |
Выпадение прямой кишки - это когда стенки прямой кишки выпали до такой степени, что они выступают за анус и видны вне тела. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что существует от 3 до 5 различных типов выпадения прямой кишки, в зависимости от того, виден ли выпадший участок снаружи, и задействована ли полная или только частичная толщина стенки прямой кишки.
Выпадение прямой кишки может протекать без каких-либо симптомов, но в зависимости от характера выпадения могут быть слизистые выделения (слизь, идущая из заднего прохода), ректальное кровотечение, степени недержания кала и затрудненная дефекация симптомы.
Выпадение прямой кишки обычно чаще встречается у пожилых женщин, хотя может возникать в любом возрасте и у любого пола. Это очень редко опасно для жизни, но симптомы могут быть изнурительными, если их не лечить. Большинство случаев внешнего пролапса можно успешно лечить, часто с помощью хирургической процедуры. Внутреннее выпадение традиционно труднее лечить, и хирургическое вмешательство может не подходить для многих пациентов.
A. Внутренняя инвагинация прямой кишки. В . Внешний (полный) выпадение прямой кишки Различные виды выпадения прямой кишки могут быть трудными для понимания, так как используются разные определения, и некоторые распознают одни подтипы, а другие нет. По существу, выпадение прямой кишки может быть
Наружное (полное) выпадение прямой кишки (прохождение прямой кишки, выпадение прямой кишки на всю толщину, наружное выпадение прямой кишки) представляет собой полную периферическую инвагинацию стенки прямой кишки, которая выступает из заднего прохода и видна снаружи.
Внутренняя инвагинация прямой кишки (оккультное выпадение прямой кишки, внутренняя прокиденция) может быть определена как воронкообразное зависание верхняя стенка прямой кишки (или нижняя сигмовидная ) стенка, которая может возникнуть во время дефекации. Это складывание, возможно, лучше всего представить как складывание носка наизнанку, создавая «трубку внутри трубки». Другое определение - «там, где прямая кишка схлопывается, но не выходит из ануса». Многие источники различают внутреннюю инвагинацию прямой кишки и выпадение слизистой оболочки, подразумевая, что первое представляет собой выпадение стенки прямой кишки на полную толщину. Однако в публикации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки указывается, что внутренняя инвагинация прямой кишки затрагивает слизистую и подслизистую слои, отделяющиеся от подлежащей мышечной ткани. прикрепления слоя слизистой оболочки, в результате чего отделившаяся часть ректальной выстилки «скользит» вниз. Это может означать, что авторы используют термины «внутреннее выпадение прямой кишки» и «выпадение внутренней слизистой оболочки» для описания одних и тех же явлений.
Выпадение слизистой оболочки (частичное выпадение слизистой оболочки прямой кишки) относится к пролапсу ослабления прикрепления подслизистой оболочки к собственной мышце дистального слоя прямой кишки и слизистой оболочки прямой кишки. Большинство источников определяют пролапс слизистой оболочки как внешнее сегментарное выпадение, которое легко спутать с выпадением (3-й или 4-й степени) геморроем (геморроем). Однако некоторые описывают как внутреннее выпадение слизистой оболочки (см. Ниже), так и периферическое выпадение слизистой оболочки. Другие не считают выпадение слизистой оболочки истинной формой выпадения прямой кишки.
Внутреннее выпадение слизистой оболочки (выпадение внутренней слизистой оболочки прямой кишки, RIMP) относится к пролапсу слизистого слоя стенки прямой кишки, который не выступает наружу. Существует некоторое противоречие вокруг этого состояния относительно его связи с геморроидальной болезнью или того, является ли это отдельной сущностью. Также используется термин «геморроидальный пролапс слизистой оболочки».
Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, солитарная язва прямой кишки, SRU) возникает при внутренней инвагинации прямой кишки и является частью спектра состояний ректального пролапса. Он описывает изъязвление слизистой оболочки прямой кишки, вызванное повторяющимся фрикционным повреждением, когда внутренняя инвагинация проталкивается в анальный канал во время натуживания. SRUS можно рассматривать как следствие внутренней инвагинации, которая проявляется в 94% случаев.
Синдром пролапса слизистой оболочки (MPS) признается некоторыми. Он включает синдром солитарной язвы прямой кишки, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспалительные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание.
Выпадение прямой кишки и внутренняя инвагинация прямой кишки классифицированы в соответствии с размером выпавшего участка прямой кишки, функцией ректальной подвижности от крестца и раздувания прямой кишки. Эта классификация также учитывает расслабление сфинктера:
Выпадение внутренней слизистой оболочки прямой кишки классифицировалось в соответствии с уровнем опускания инвагинации, который позволял прогнозировать тяжесть симптомов:
A. Нормальная анатомия: (r) прямая кишка, (a) анальный канал. B. Ректо-ректальная инвагинация. C. Ректо-анальная инвагинация Наиболее широко используемая классификация внутреннего выпадения прямой кишки основана на высоте ректальной / сигмовидной стенки, от которой они происходят, и остается ли инвагинация в прямой кишке или распространяется в анальный канал. Высота инвагинация из анального канала обычно оценивается с помощью дефекографии.
Ректо-ректальная (высокая) инвагинация (интраректальная инвагинация) - это место, где инвагинация начинается в прямой кишке, не выходит в анальный канал, но остается в прямой кишке. (т.е. инвагинация берет начало в прямой кишке и не распространяется в анальный канал. Инвагинация включает просвет прямой кишки только дистальнее инвагинации). Обычно это инвагинация, которая начинается в верхней части прямой кишки или нижней сигмовидной кишке.
Ректо-анальная (низкая) инвагинация (интраанальная инвагинация) - это место, где инвагинация начинается в прямой кишке и выходит в анальный канал ( т.е. инвагинация происходит из прямой кишки, а инвагинация включает часть анального канала)
Была описана анатомо-функциональная классификация внутренней инвагинации прямой кишки с аргументом, что вышеупомянутые другие факторы, помимо высоты инвагинации анальный канал, по-видимому, важен для прогнозирования симптомов. Параметры этой классификации включают анатомическое происхождение, диаметр кишечной инвагинации, ассоциированную ректальную гипочувствительность и ассоциированную задержку толстокишечного транзита:
Пациенты могут иметь сопутствующие гинекологические состояния, которые могут потребовать многопрофильного лечения. Запор в анамнезе важен, потому что некоторые операции могут усугубить запор. Недержание кала также может повлиять на выбор лечения.
Выпадение прямой кишки можно легко спутать с выпадением геморроя. Выпадение слизистой оболочки также отличается от выпадения геморроя (3-й или 4-й степени), при котором наблюдается сегментарное выпадение геморроидальных тканей в положениях 3,7 и 11’O часов. Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадения прямой кишки на всю толщину (полное выпадение прямой кишки) по ориентации складок (борозд) в выпавшем участке. При выпадении прямой кишки на всю толщину эти складки проходят по окружности. При выпадении слизистой оболочки эти складки расположены радиально. Складки при выпадении слизистой оболочки обычно связаны с внутренним геморроем. Кроме того, при выпадении прямой кишки между выпавшим кишечником и анальным краем имеется борозда, тогда как при геморроидальной болезни борозда отсутствует. Выпадение геморроя в узком месте очень болезненно, в то время как, если выпадение прямой кишки не задушено, оно вызывает небольшую боль и его легко уменьшить.
Выпадение может быть очевидным, или может потребоваться напряжение и приседание. Это. Анус обычно рыхлый (рыхлый, открытый) с пониженным давлением покоя и сжатия. Иногда необходимо наблюдать за пациентом, когда он напрягается в унитазе, чтобы увидеть, как происходит выпадение (промежность можно увидеть в зеркало или поместив эндоскоп в унитаз). Возможно, потребуется использовать фосфатную клизму, чтобы вызвать напряжение.
Кожа перианальной области может быть мацерирована (размягчение и отбеливание кожи, которая постоянно остается влажной) и показать экскориацию.
Они могут выявить заложенность и отек (припухлость) дистальной слизистой оболочки прямой кишки, а в 10-15% случаев может быть солитарная язва прямой кишки на передней стенке прямой кишки. Локализованное воспаление или изъязвление можно провести биопсией, что может привести к диагнозу SRUS или глубокого кистозного колита. Редко новообразование (опухоль) может образовываться на переднем крае инвагинации. Кроме того, пациенты часто являются пожилыми людьми и, следовательно, имеют повышенную заболеваемость колоректальным раком. У взрослых перед хирургическим вмешательством обычно проводится полноразмерная колоноскопия. Эти исследования могут использоваться с контрастными веществами (бариевая клизма ), которые могут выявить связанные с ними аномалии слизистой оболочки.
Это исследование используется для диагностики внутренней инвагинации или демонстрации подозрение на внешнее выпадение, которое не удалось выявить при обследовании. Обычно в этом нет необходимости при очевидном наружном выпадении прямой кишки. Дефекография может выявить связанные состояния, такие как цистоцеле, пролапс свода влагалища или энтероцеле.
может использоваться для исключения инерции толстой кишки, если в анамнезе есть тяжелые запоры. Пациентам с пролапсом континента и запором с медленным транзитом, годным для операции, может быть полезна субтотальная колэктомия с ректопексией.
Это исследование объективно документирует функциональное состояние сфинктеров. Однако некоторые оспаривают клиническое значение результатов. Его можно использовать для оценки дисэнергии тазового дна (анизм является противопоказанием для определенных операций, например, STARR), и этим пациентам может быть полезна послеоперационная биологическая обратная связь. Обычно обнаруживается снижение давления сдавливания и покоя, которое может предшествовать развитию пролапса. Тонус покоя обычно сохраняется у пациентов с выпадением слизистой оболочки. У пациентов с пониженным давлением в состоянии покоя леваторопластика может сочетаться с лечением пролапса для дальнейшего улучшения удержания мочи.
Может использоваться для оценки недержания мочи, но существуют разногласия по поводу того, что уместность могут показать результаты, поскольку они редко требуют изменения хирургического плана. На электромиограмме может быть денервация поперечно-полосатой мускулатуры. Увеличение периодов нервной проводимости (повреждение нерва), это может иметь значение для прогнозирования послеоперационного недержания мочи.
Серьезный пример полного (внешнего) выпадения прямой кишки. Обратите внимание на расположение складок слизистой оболочки по окружности. Выпадение прямой кишки - это «опускание» прямой кишки так, что оно видно снаружи. Через анальные сфинктеры появляется покрасневший, похожий на хоботок объект. Пациентов это состояние смущает. Симптомы могут быть изнурительными в социальном отношении без лечения, но редко представляют опасность для жизни.
Истинная частота выпадения прямой кишки неизвестна, но считается, что это редкость. Поскольку большинство больных - пожилые люди, о состоянии обычно не сообщают. Это может произойти в любом возрасте, даже у детей, но пик наступает в четвертом и седьмом десятилетии. У женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Это редко встречается у мужчин старше 45 и у женщин младше 20 лет. Мужчины, как правило, молоды и сообщают о значительных симптомах функции кишечника, особенно затрудненная дефекация, или имеют предрасполагающее заболевание (например, врожденное атрезия заднего прохода ). Дети обычно моложе 3 лет.
35% женщин с выпадением прямой кишки никогда не имели детей, что позволяет предположить, что беременность и роды не являются существенными факторами. Анатомические различия, такие как более широкий выход таза у женщин, могут объяснить асимметрию гендерного распределения.
Сопутствующие состояния, особенно у молодых пациентов, включают аутизм, синдромы задержки развития и психические состояния, требующие нескольких лекарств.
Признаки и симптомы включают:
Первоначально образование может выходить через анальный канал только во время дефекации и натуживания, а затем самопроизвольно возвращаться. Позже, возможно, придется отодвинуть образование после дефекации. Это может прогрессировать до хронического выпадения и тяжелого состояния, определяемого как спонтанное выпадение, которое трудно удержать внутри, и возникает при ходьбе, длительном стоянии, кашле или чихании (маневры Вальсальвы ). Хронически выпадавшая ткань прямой кишки может претерпевать патологические изменения, такие как утолщение, изъязвление и кровотечение.
Если пролапс застревает за пределами анальных сфинктеров, он может быть ущемлен и существует риск перфорации. Это может потребовать срочной хирургической операции, если пролапс нельзя уменьшить вручную. Нанесение сахарного песка на открытую ткань прямой кишки может уменьшить отек (припухлость) и облегчить это.
Микрофотография, показывающая стенку прямой кишки с изменениями, наблюдаемыми при выпадении прямой кишки. Наблюдается заметное увеличение фиброзной ткани в подслизистой оболочке и фиброзной ткани +/- гладких мышц гиперплазия в собственной пластинке. Пятно HE Точная причина неизвестна и является предметом многочисленных споров. В 1912 году Московицль предположил, что выпадение прямой кишки представляет собой скользящую грыжу через тазовый фасциальный дефект.
Эта теория была основана на наблюдении, что пациенты с ректальным пролапсом имеют подвижное и неподдерживаемое тазовое дно, а также Можно увидеть грыжевой мешок брюшины из мешочка Дугласа и стенку прямой кишки. Помимо выпадения прямой кишки иногда можно увидеть и другие соседние структуры. Хотя мешок с грыжей Дугласа грыжа, происходящий из тупика Дугласа, может выступать из заднего прохода (через переднюю стенку прямой кишки), это отличается от выпадения прямой кишки.
Вскоре после изобретения дефекографии, в 1968 году Броден и Снеллман использовали кинедефекографию, чтобы показать, что выпадение прямой кишки начинается с периферической инвагинации прямой кишки, которая постепенно увеличивается. время. Передний край инвагинации может располагаться на расстоянии 6–8 см или 15–18 см от анального края. Это доказало более старую теорию 18 века, высказанную Джоном Хантером и Альбрехтом фон Галлером, о том, что это состояние, по сути, представляет собой инвагинацию прямой кишки на полную толщину, начинающуюся примерно на 3 дюйма выше зубной щели. линия и выступает наружу.
Поскольку у большинства пациентов с выпадением прямой кишки в течение длительного периода времени наблюдается запор, считается, что продолжительное, чрезмерное и повторяющееся напряжение во время дефекации может предрасполагать к выпадению прямой кишки. Поскольку выпадение прямой кишки само по себе вызывает функциональную обструкцию, небольшое выпадение может привести к большему напряжению, что приведет к возрастающему повреждению анатомии.Это чрезмерное напряжение может быть связано с предрасполагающей к дисфункции тазового дна (например, затрудненная дефекация ) и анатомическими факторами:
Некоторые авторы задаются вопросом, являются ли эти аномалии причиной или вторичными к пролапсу. Другие предрасполагающие факторы / сопутствующие состояния включают:
Связь сапсом матки (10-25%) и цистоцеле (35%) может свидетельствовать о наличии некоторой основной аномалии тазового дна, которая влияет на несколько органов таза. Было показано, что этот результат отсутствует у здоровых субъектов. 159>поврежден является причиной ослабления тазового дна и анального сфинктера, может быть основной причиной целого ряда заболеваний тазового дна.
Функция сфинктера при выпадении прямого кишки почти всегда снижена. Это может быть результатом прямого повреждения сфинктера из-за хронического растяжения выпадающей прямой кишки. Альтернативно, инвагинация прямой кишки может привести к хронической стимуляции тормозного рефлекса (RAIR - сокращение наружного анального сфинктера в ответ на стул в прямой кишке). Показано, что RAIR отсутствует или притупляется. Давление сжатия (максимальное произвольное сокращение) может измениться так же, как и тон покоя. Скорее всего, это повреждение наружного анального сфинктера денервации.
Предполагаемый механизм недержания кала при выпадении прямого кишки - хроническое растяжение и травма анального сфинктера, а также прямой канал (инвагинация), соединяющий прямую кишку с внешней средой, который не защищен сфинктерами.
Предполагаемый механизм затрудненной дефекации - нарушение прямой способности кишки и анального канала сокращаться и полностью выводить содержимое прямой кишки. Сама инвагинация прямой кишки может механически перекрывать прямую кишку просвет, создавая закупорку, которая усугубляет напряжение, анизм и нарушение моторики толстой кишки.
Некоторые считают, что внутренняя инвагинация представляет собой начальную форму прогрессирующего расстройства. крайним из наружного выпадения прямой кишки. Промежуточными стадиями постепенно увеличиваются размеры инвагинации. Однако внутренняя инвагинация редко прогрессирует до наружного выпадения прямой кишки. Факторы, которые приводят к прогрессированию пациента от внутренней инвагинации до полного пролапса прямой кишки, остаются неизвестными. Исследования дефекографии показывают, что степень внутренней инвагинации присутствует у 40% бессимптомных субъектов, что повышает вероятность того, что она может предрасполагать пациента к развитию симптомов или усугублять другие проблемы.
Считается, что хирургическое вмешательство является настоящим из использования полного выпадения прямой кишки. Для людей с медицинскими проблемами, которые делают их непригодными для операций, и для тех, у кого минимальные симптомы, консервативные меры могут быть полезны. Корректировка диеты, в том числе увеличение количества пищевых волокон, может уменьшению запоров и, как следствие, уменьшению напряжения. Формирующий объем агент (например, псиллиум ) или размягчитель стула также могут уменьшить запор.
Операция часто требуется для предотвращения дальнейших повреждений анальных сфинктеров. Цели операции - восстановить нормальную анатомию и свести к минимуму симптомы. Не существует единого мнения о том, какие процедуры более эффективны, и описано более 50 различных операций.
Хирургические подходы при выпадении прямых кишок могут быть перине или абдоминальными. Под промежностным доступом подразумевается хирургический доступ к прямой и сигмовидной кишке через разрез вокруг анального отверстия и промежности (область между гениталиями и анусом). Абдоминальный доступ (трансабдоминальный доступ) заключается в том, что хирург разрезает брюшную полость и получает хирургический доступ к полости таза. Процедуры при выпадении прямой кишки могут вызвать фиксацию кишечника (ректопексию), резекцию (удаление части) или и то, и другое. Также предлагаются трансанальные (эндо-анальные) процедуры, при которых доступ к внутренней прямой кишке осуществляется через сам задний проход.
Абдоминальный доступ несет небольшой риск импотенции у мужчин (например, 1-2% при ректопексии брюшной полости). Абдоминальные операции могут быть открытыми или лапароскопическими (хирургия замочной скважины).
Лапароскопические процедуры Время восстановления после лапароскопической операции короче и менее болезненно, чем после традиционной абдоминальной хирургии. Вместо того, чтобы открывать полость таза широким разрезом (лапаротомия), лапароскоп (тонкая трубка с подсветкой) и хирургические инструменты вводятся в полость таза через небольшие разрезы. Ректопексия и передняя резекция были выполнены лапароскопически с хорошими результатами.
Перинеальный доступ обычно приводит к уменьшению послеоперационной боли и осложнений, а также сокращению продолжительности пребывания в больнице. Эти процедуры обычно имеют более высокую частоту рецидивов. Процедуры на промежности включают ректосигмоидэктомию промежности и пластику Делорма. Как они могут быть под регионарной анестезией или даже местным анестетиком с внутривенной седацией, таким образом избегайте связанных, связанных с общим наркозом. В качестве альтернативы могут быть выбраны процедуры промежности для снижения повреждений нервов, например, у молодых пациентов мужского пола, у которых сексуальная дисфункция может быть серьезной проблемой.
Промежуточная ректосигмоидэктомия
Целью перинеальной ректосигмоидэктомии является резекция или удаление избыточного кишечника. Делается это через промежность. Нижняя часть прямой кишки прикреплена к крестцу через фиброз, чтобы предотвратить выпадение в будущем. Надрезают всю толщину стенки прямой кишки на уровне чуть выше зубчатой линии. Избыточная стенка прямой кишки и сигмовидной кишки удаляется, и новый край толстой кишки повторно соединяется (анастомозируется) с анальным каналом с помощью швов или скоб. Эту форму можно сочетать с пластикой леватор для подтяжки мышц таза. Комбинированная проктосигмоидэктомия промежности с передней леваторопластикой также называется процедурой Альтемейера. Леваторпластика проводится для коррекции диастаза элеватора, который обычно связан с выпадением кишки. Промежуточная ректосигмоидэктомия была впервые предложена Микуличем в 1899 году и долгие годы оставалась предпочтительным методом лечения в Европе. Его популяризировал Альтемайер. Процедура проста, безопасна и эффективна. Воздержание Леваторпластика может восстановлению удержания мочи (2/3). Осложнения используются менее чем в 10% случаев и включает тазовое кровотечение, тазовый абсцесс и расхождение анастомоза (расщепление швов внутри), кровотечение или утечку при расхождении. Смертность низкая. Частота рецидивов выше, чем при абдоминальной пластике, 16-30%, но более поздние исследования показывают более низкую частоту рецидивов. Дополнительная леваторопластика может снизить частоту рецидивов до 7%.
Процедура Делорма
Это модификация перинеальной ректосигмоидэктомии, отличающаяся темная, что из выпавшего сегмента иссекается только слизистая и подслизистая, а не полная резекция. Выпадение обнажается, если его еще нет, и слизистые и подслизистые слои отделяются от лишней длины кишечника. Оставшийся мышечный слой складывается (складывается) и помещается в качестве опоры над тазовым дном. Затем края слизистой оболочки снова сшивают. «Проктэктомия слизистой оболочки» впервые обсуждалась Делорм в 1900 году, теперь она снова становится все более популярной, благодаря низкой заболеваемости и позволяет избежать разреза брюшной полости, одновременно эффективно устраняя выпадение. Процедура идеально подходит для пациентов с пролапсом на всю толщину, ограниченной частичной окружностью (например, передней стенкой) или менее обширным пролапсом (в этой ситуации может быть затруднена перинеальная ректосигмоидэктомия). Недержание кала улучшается после операции (40–75% пациентов). После операции среднее давление покоя и сжатия увеличилось. Запоры уменьшаются в 50% случаев, но часто возникают позывы и тенезмы. Осложнения, в том числе инфекция, задержка мочи, кровотечение, анастомоз расхождение (раскрытие сшитых краев внутрь), стриктура (сужение просвета кишки), диарея и закупорка каловых массами в 6-32% случаев. Летальность наступает в 0–2,5% случаев. Частота рецидивов выше, чем при абдоминальном доступе (7–26% случаев).
Анальное окружение (процедура Тирша)
Эта процедура может работать под местной анестезией. После уменьшения пролапса вокруг ануса накладывается подкожный шов (шов под кожей) или другой материал, чтобы предотвратить дальнейшее выпадение. Размещение серебряной проволоки вокруг заднего прохода, впервые описанное Тиршем в 1891 году. Используемые материалы включают нейлон, шелк, силиконовые стержни, силикон, сетку Marlex, сетку Mersilene, фасцию, сухожилие и дакрон. Эта операция не исправляет выпадение как таковое, она просто дополняет анальный сфинктер, сужая анальный канал с целью предотвращения того, чтобы выпадение стало наружным, оно остается в прямом кишке. Эта цель достигается в 54–100% случаев. Осложнения включают разрыв окружающего материала, закупорку фекалий, сепсис и эрозию кожи или анального канала. Частота рецидивов выше, чем при других процедурах промежности. Эта процедура чаще всего используется для людей, которые имеют риск побочных эффектов от общего наркоза.
Внутренняя инвагинация кишки (инвагинация прямая кишки, внутренняя инвагинация, внутреннее выпадение прямой кишки, скрытое выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация прокиденция и инвагинация прямой кишки) заболевание вызвано как воронкообразное вздутие стенки прямое кишки, которое может происходить во время дефекации.
Это явление было впервые показано в конце 1960-х годов, когда впервые была обновлена и получила широкое распространение дефекография. Степень внутренней инвагинации была у 40% бессимптомных субъектов, что увеличивает вероятность того, что у некоторых она представляет собой нормальный вариант и может предрасполагать к развитию симптомов или усугублять другие проблемы.
Внутренняя инвагинация может быть бессимптомной, но общие симптомы включают:
Ректо-ректальное инвагинация может быть бессимптомной, за исключением легкой затрудненной дефекации. «Прерванная дефекация» по утрам считается характерной.
инвагинация кишечника обычно вызывает более серьезные симптомы натуживания, неполного опорожнения, потребности в опорожнении кала на пальцах, необходимости опоры для промежности во время дефекации, позывов, частых или перемежированных недержания кала.
Было замечено, что инвагинации толщиной ≥3 мм и thos Те, по-видимому, вызывают обструкцию ректального опорожнения, дают клинические симптомы.
Существуют две точки зрения относительно внутренней инвагинации, а именно: является ли это первичн ым явлением или вторичным по отношению к (следствием) иного состояния.
Некоторые считают, что это представляет собой начальную форму прогрессирующего спектра расстройств, крайним из которых является наружное выпадение прямой кишки. Промежуточными стадиями будут постепенно увеличиваться размеры инвагинации. Складывающийся участок прямой кишки может вызвать повторную травму слизистой оболочки и вызвать синдром солитарной язвы прямой кишки. Однако внутренняя инвагинация редко прогрессирует до наружного выпадения прямой кишки.
Другие утверждают, что у большинства пациентов инвагинация прямой кишки, по всей видимости, является следствием затрудненной дефекации, а не причиной, возможно связанной с чрезмерным напряжением у пациентов с затрудненной дефекацией.. Пациенты с другими причинами затрудненной дефекации (обструкция выходного отверстия ), например, анизмом, также имеют более высокую частоту внутренней инвагинации. Энтероцеле сосуществуют у 11% пациентов с внутренней инвагинацией. Симптомы внутренней инвагинации перекрываются с симптомами ректоцеле, действительно, эти два состояния могут возникать вместе.
Пациенты с синдромом солитарной язвы прямой кишки в сочетании с внутренней инвагинацией (94% пациентов с SRUS), как было показано, изменили биомеханику стенки прямой кишки по сравнению с пациентами с одной только внутренней инвагинацией. Предполагаемый механизм затрудненной дефекации заключается в выдвижении инвагинации, закупоривая просвет прямой кишки во время попытки дефекации. В одном исследовании анализировались образцы резецированной стенки прямой кишки у пациентов с затрудненной дефекацией, связанной с инвагинацией прямой кишки, перенесших трансанальную ректальную резекцию скобками. Они сообщили о нарушениях кишечной нервной системы и рецепторов эстрогена. Одно исследование пришло к выводу, что инвагинация передней стенки прямой кишки имеет ту же причину, что и ректоцеле, а именно недостаточную поддержку ректо-вагинальных связок.
Следующие состояния чаще встречаются у пациентов с внутренней инвагинацией прямой кишки, чем в общей популяции:
В отличие от наружного выпадения прямой кишки, внутренняя инвагинация прямой кишки является не виден снаружи, но все же может быть диагностирован с помощью пальцевого ректального исследования, в то время как пациент напрягается, как если бы он испражнялся. Визуализация, такая как проктограмма дефекации или динамическая МРТ-дефекография, могут продемонстрировать аномальное складывание стенки прямой кишки. Некоторые выступают за использование аноректального физиологического тестирования (аноректальная манометрия ).
Нехирургические меры по лечению внутренней инвагинации включают повторное обучение тазового дна, наполнитель (например, псиллиум ), суппозитории или клизмы для облегчения запоров и натуживания. FI) или парадоксальное сокращение тазового дна (anismus ), то показана переподготовка с помощью биологической обратной связи. Некоторые исследователи рекомендуют консервативное лечение внутренней инвагинации по сравнению с наружным выпадением прямой кишки, которое обычно требует хирургического вмешательства.
Как и в случае наружного выпадения прямой кишки, описано множество различных хирургических вмешательств. Как правило, часть стенки прямой кишки может быть резецирована (удалена) или прямая кишка может быть зафиксирована (ректопексия) до ее исходного положения. положение напротив крестцовых позвонков, или комбинация обоих методов. Операция для внутреннее выпадение прямой кишки может происходить через абдоминальный или трансанальный доступ.
Очевидно, что существует широкий спектр тяжести симптомов, что означает, что некоторым пациентам может помочь операция, а другим - нет. Многие процедуры получают противоречивые отчеты об успехе, что приводит к отсутствию консенсуса относительно наилучшего способа решения этой проблемы. Рецидив инвагинации после лечения является проблемой. Ниже обсуждаются две из наиболее часто используемых процедур.
Эта процедура направлена на «[исправление] опускания заднего и среднего отделов таза в сочетании с укреплением ректовагинальной перегородки».
Было показано, что ректопексия улучшает анальное недержание (фекальное истечение ) у пациентов с инвагинацией прямой кишки. Показано, что частота рецидивов низкая (около 5%). Это также улучшает симптомы затрудненной дефекации.
Осложнения включает запор, который уменьшается, если метод не использует заднюю ректальную прямую мобилизацию (освобождение кишки от прикрепленной спины)
Преимущество лапроскопического подхода - сокращение времени заживления и меньшее количество осложнений.
Эта операция направлена на «удаление аноректальной слизистой оболочки по окружности и укрепить переднюю стенку аноректального перехода с помощью циркулярного степлера». STARR не исправляет опускание прямой кишки, а удаляет лишнюю ткань. Методика была снята налоговая система наложения скобок при выпадении геморроя. С тех пор были разработаны специальные циркулярные степлеры для использования при наружном выпадении прямого кишки и внутренней инвагинации прямого кишки.
После STARR сообщалось об осложнениях, иногда серьезных, но теперь эта процедура безопасна и эффективна. STARR противопоказан пациентам со слабыми сфинктерами (осложнение - недержание кала и ургентные позывы) и с анизмусом (парадоксальное сокращение тазового дна во время попытки дефекации). Было показано, что операция улучшает ректальную чувствительность и уменьшает ректальный объем, что считается причиной позывов к позывам. 90% пациентов не отмечают позывов через 12 месяцев после операции. Анальный сфинктер также может быть растянут во время операции. STARR сравнивался с биологической обратной связью, и было обнаружено, что он более эффективен для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки (пролапс слизистой оболочки, выпадение слизистой оболочки заднего прохода) является подтипом выпадения прямой кишки и относится к ненормальному опусканию ректальной слизистой оболочки через анус. Это отличается от внутреннего инвагинации (скрытого пролапса) или полного выпадения прямой кишки (внешнего пролапса, procidentia), потому что эти состояния затрагивают всю толщину стенки прямой кишки, а не только слизистую оболочку (слизистую оболочку).
Слизистая оболочка пролапс - это состояние, отличное от выпадения (3-й или 4-й степени) геморроя, хотя они могут выглядеть одинаково.
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки может быть причиной затрудненной дефекации (обструкции выходного отверстия). а также.
Степень тяжести симптомов увеличивается с увеличением размера пролапса, а также от того, спонтанно ли он уменьшается после дефекации, требует ли пациент ручного уменьшения или становится несостоятельным. Симптомы идентичны запущенному геморроидальному заболеванию и включают:
Считается, что состояние, наряду с полным выпадением прямой кишки и внутренней инвагинацией прямой кишки, связано с хроническим напряжением во время дефекации и запора.
Выпадение слизистой оболочки возникает в результате ослабления прикрепления подслизистой оболочки (между слоем слизистой оболочки и собственной мышечной тканью ) дистальной прямой кишки. Часть выпавшей слизистой оболочки прямой кишки может изъязвляться, что приводит к кровотечению.
Выпадение слизистой оболочки можно отличить от наружного выпадения прямой кишки на всю толщину (полное выпадение прямой кишки) по ориентации складок (борозд) в выпавшем участке. При выпадении прямой кишки на всю толщину эти складки проходят по окружности. При выпадении слизистой оболочки эти складки расположены радиально. Складки при пролапсе слизистой оболочки обычно связаны с внутренним геморроем.
EUA (обследование под анестезией) аноректума и наложение полос на слизистую оболочку резиновыми лентами.
Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS, SRU), это заболевание прямой кишки и анального канала, вызванные напряжением и повышенным давлением во время дефекации. Это повышенное давление заставляет переднюю часть выстилки прямой кишки вдавливаться в анальный канал (внутренняя инвагинация прямой кишки). Выстилка прямой кишки многократно повреждается этим трением, что приводит к изъязвлению. Таким образом, SRUS можно рассматривать как следствие внутренней инвагинации (подтип ректального пролапса), что может быть продемонстрировано в 94% случаев. Это может быть бессимптомно, но оно может вызвать боль в прямой кишке, ректальное кровотечение, неполное опорожнение и затрудненную дефекацию (обструкция выходного отверстия прямой кишки).
Симптомы включают:
Считается, что заболевание встречается редко. Обычно оно возникает у молодых взрослые, но могут пострадать и дети.
Считается, что основная причина SRUS связана с чрезмерным напряжением во время дефекации.
Повышенная активность анального сфинктера во время дефекации пациенту требуется больше усилий для отхождения стула. Это давление создается за счет модифицированного valsalva manovoure (попытка принудительного выдоха через закрытую голосовую щель, приводящего к повышению абдоминального и внутриректального давления). У пациентов с SRUS было более высокое внутриректальное давление при натуживании, чем у здоровых людей. SRUS также ассоциируется с длительной и неполной эвакуацией стул.
Требуется больше усилий из-за сопутствующего анизма или нерасслабления / парадоксального сокращения puborectalis (которое обычно должно расслабляться во время дефекации). Повышенное давление заставляет переднюю выстилку прямой кишки прижиматься к сокращенной лобно-прямой кишке, и часто во время натуживания выстилка выпадает в анальный канал, а затем возвращается в нормальное положение.
Повторяющееся защемление подкладки может вызвать набухание и скопление ткани. Считается, что изъязвление вызвано плохим кровоснабжением (ишемия ) в сочетании с повторяющейся травмой трения из-за выпадения слизистой оболочки и повышенным давлением, вызывающим изъязвление. Травма от твердого стула также может способствовать.
Место язвы обычно находится на передней стенке ректальной ампулы, примерно в 7–10 см от заднего прохода. Однако область изъязвления может быть ближе к анусу, глубже внутри или на боковой или задней стенке прямой кишки. Название «одиночный» может ввести в заблуждение, поскольку может быть более одной язвы. Кроме того, существует «предязвенная фаза», когда язвы нет вообще.
Патологические образцы срезов прямой кишки, взятые у пациентов с SRUS, показывают утолщение и замену мышцы фиброзной тканью и избытком коллагена. Редко SRUS может проявляться в виде полипов в прямой кишке.
Таким образом, SRUS ассоциируется с внутренним, реже внешним выпадением прямой кишки. Некоторые считают, что SRUS представляет собой спектр различных заболеваний с разными причинами.
Еще одно заболевание, связанное с внутренней инвагинацией, - это cystica profunda (также известный как CCP, или proctitis cystica profunda), которое является cystica profunda в прямой кишке. Cystica profunda характеризуется образованием муцина кист в мышечных слоях слизистой оболочки кишечника, и это может происходить в любом месте желудочно-кишечного тракта. Когда это происходит в прямой кишке, некоторые считают, что это взаимозаменяемый диагноз с SRUS, поскольку особенности состояний частично совпадают. Действительно, CCP управляется так же, как и SRUS.
Электромиография может показать половой нерв моторная латентность.
Осложнения встречаются редко, но включают массивные ректальные кровотечение, изъязвление предстательной железы или образование стриктуры . В очень редких случаях рак может возникнуть на участке выпавшей выстилки прямой кишки.
SRUS обычно ставится неверно, и диагноз не ставится в течение 5–7 лет. Клиницисты могут быть незнакомы с этим заболеванием и лечить воспалительное заболевание кишечника или простой запор.
Утолщение слизистой оболочки или изъязвление также могут быть ошибочно приняты за тип рака.
Дифференциальный диагноз SRUS (и CCP) включает:
Дефекография, ректороманоскопия, трансректальное УЗИ, биопсия слизистой оболочки , аноректальная манометрия и электромиография Все были использованы для диагностики и изучения СРУС. Некоторые рекомендуют биопсию как важную для диагностики, поскольку язвы могут быть не всегда, а другие заявляют, что дефекография является исследованием выбора для диагностики SRUS.
Хотя SRUS является не серьезное с медицинской точки зрения заболевание, оно может быть причиной значительного снижения качества жизни пациентов. Лечить сложно, и лечение направлено на минимизацию симптомов.
Прекращение натуживания во время дефекации с помощью правильной осанки, потребления пищевых волокон (возможно, включая объемные слабительные, такие как псиллиум ), смягчители стула (например, полиэтиленгликоль и биологическая обратная связь, переподготовка для координации тазового дна во время дефекации.
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, но только если оно не хирургическое лечение не удалось, и симптомы достаточно серьезны, чтобы оправдать вмешательство. Улучшение после операции составляет около 55-60%.
Изъязвление может сохраняться даже после исчезновения симптомов.
Группа состояний, известная как синдром пролапса слизистой оболочки (MPS), теперь признана. Она включает SRUS, выпадение прямой кишки, глубокий кистозный проктит и воспалительные полипы. Классифицируется как хроническое доброкачественное воспалительное заболевание. расстройство. Объединяющим признаком является выпадение прямой кишки различной степени, будь то внутренняя инвагинация (скрытый пролапс) или наружное выпадение..
Розбад порнография (или rosebudding или ректальный пролапс порнография) является анальным сексом практиком, которая происходит в некоторых крайних анальные порнографии, где порнографический актер или актриса выполняет ректальный пролапс, где стенки прямая кишка выпадает из ануса. Выпадение прямой кишки - серьезное заболевание, требующее внимания профессионального врача. Однако, в бутоне розы порнографии она осуществляется сознательно. Мишель LHOOQ, пишущий для VICE, утверждает, что rosebudding является примером производителей, делающих «крайность» контента из-за легкой доступности бесплатной порнографии в Интернете. Она также утверждает, что rosebudding способ для порнографических актеров и актрис, чтобы отличиться. Повторное выпадение прямой кишки может вызвать проблемы с кишечником и анальную утечку и, следовательно, поставить под угрозу здоровье актеров или актрис, которые в них участвуют. LHOOQ также утверждает, что те, кто участвует в этой форме порнографии не знают о последствиях.
Пролапс относится к «падению или сползание части тела от своего обычного положения или отношений ". Оно образовано от латинского pro- - «вперед» + labi - «скользить». «Пролапс». Словарь Merriam-Webster.Пролапс может относиться ко многим различным медицинским состояниям, кроме выпадения прямой кишки.
procidentia имеет значение, аналогичное «пролапсу», относящемуся к «опусканию или выпадению органа или части». Оно образовано от латинского procidere - «падать вперед». Procidentia обычно относится к выпадению матки, но ректальная procidentia также может быть синонимом ректального пролапса.
Инвагинация определяется как инвагинация (складывание), особенно в отношении «проскальзывания отрезка кишечника в прилегающий участок». Оно образовано от латинского intus - «внутри» и susceptio - «действие предприятия», от suscipere - «брать на себя». «Инвагинация». Словарь Merriam-Webster.Инвагинацию прямой кишки не следует путать с другими инвагинациями с вовлечением толстой кишки или тонкой кишки, которые иногда могут быть медицинскими чрезвычайная ситуация. Инвагинация прямой кишки, напротив, не опасна для жизни.
Intussusceptum относится к проксимальному отделу стенки прямой кишки, который выдвигается в просвет дистального участка прямой кишки (так называемые intussuscipiens). В результате наложены 3 слоя стенки прямой кишки. От просвета наружу первый слой представляет собой проксимальную стенку инвагинации, средний - загнутую назад стенку инвагинации, а внешний - дистальную стенку прямой кишки, intussuscipiens.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
