Войти
| Легочная эмболия | |
|---|---|
 | |
| Спираль грудной клетки КТ с рентгеноконтрастным агентом, показывающая множественные дефекты наполнения как на бифуркации («седловидная» легочная эмболия), так и в легочных артериях | |
| Специальность | Гематология, кардиология, пульмонология |
| Симптомы | Одышка, боль в груди, кровохарканье |
| Осложнения | Обморок, аномально низкое кровяное давление, внезапная смерть |
| Обычное начало | Пожилой возраст |
| Факторы риска | Рак, длительный постельный режим, курение, инсульт, определенные генетические состояния, лекарства на основе эстрогена, беременность, ожирение, после операции |
| Метод диагностики | На основании симптомов, D-димер, КТ легочной ангиографии raphy, сканирование вентиляции / перфузии легких |
| Лечение | Антикоагулянты (гепарин, варфарин, DOAC ) |
| Частота | ~ 450,000 в год (США), 430,000 (Европа) |
| Смертность | 50,000–200,000 в год (США) |
Тромбоэмболия легочной артерии (PE) - это блокировка легочная артерия веществом, которое переместилось из другого места тела через кровоток (эмболия ). Симптомы ПЭ могут включать одышку, боль в груди, особенно при вдохе, и кашель с кровью. Также могут присутствовать симптомы сгустка крови в ноге, такие как красная, теплая, опухшая и болезненная нога. Признаки ПЭ включают низкий уровень кислорода в крови, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и иногда легкую лихорадку. Тяжелые случаи могут привести к потере сознания, аномально низкому кровяному давлению и внезапной смерти.
ТЭЛА обычно возникает из-за сгустка крови в ноге, который перемещается в легкое. Риск тромбов увеличивается при раке, длительном постельном режиме, курении, инсульте, некоторых генетические состояния, лекарства на основе эстрогенов, беременность, ожирение и после некоторых типов хирургических вмешательств. Небольшая часть случаев связана с эмболизацией воздухом, жиром или амниотической жидкостью. Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами анализов. Если риск низкий, анализ крови, известный как D-димер, может исключить заболевание. В противном случае КТ-ангиография легких, сканирование вентиляции / перфузии легких или УЗИ ног могут подтвердить диагноз. Вместе тромбоз глубоких вен и ТЭЛА известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ).
Меры по предотвращению ТЭЛА включают начало движения как можно скорее после операции, ниже упражнения для ног во время сидения и употребление антикоагулянтов после некоторых хирургических вмешательств. Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин, варфарин или одним из пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC). Они рекомендуются как минимум на три месяца. В тяжелых случаях может потребоваться тромболизис с использованием лекарств, таких как тканевый активатор плазминогена (tPA), вводимый внутривенно или через катетер, а в некоторых может потребоваться хирургическое вмешательство (легочная тромбэктомия ). Если разбавители крови не подходят, можно использовать временный фильтр из полой вены.
Легочная эмболия ежегодно поражает около 430 000 человек в Европе. В Соединенных Штатах ежегодно происходит от 300 000 до 600 000 случаев заболевания, что приводит к от 50 000 до 200 000 смертей. Ставки у мужчин и женщин одинаковы. Они становятся более распространенными с возрастом.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии обычно возникают внезапно и может включать одно или несколько из следующих: одышка (одышка), тахипноэ (учащенное дыхание), боль в груди «плевритного» характера ( ухудшается от дыхания), кашель и кровохарканье (кашель с кровью). Более серьезные случаи могут включать такие признаки, как цианоз (посинение, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения кровотока через легкие и в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти связаны с ПЭ. Хотя ПЭ может проявляться обмороком, менее 1% случаев обморока вызваны ПЭ.
При физикальном обследовании легкие обычно в норме. Иногда шум трения плевры может быть слышен над пораженным участком легкого (в основном при ПЭ с инфарктом ). Иногда присутствует плевральный выпот, который является экссудативным, обнаруживается по уменьшению перкуссии, слышимым звукам дыхания и вокальному резонансу. Напряжение правого желудочка может быть обнаружено по левому парастернальному выступу, громкому легочному компоненту второго тона сердца и / или повышенному яремному венозному давлению. Может присутствовать субфебрильная лихорадка, особенно при сопутствующем легочном кровотечении или инфаркте.
Поскольку легочные эмболы меньшего размера имеют тенденцию оседать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они более вероятны чтобы вызвать инфаркт легких и небольшие излияния (оба из которых болезненны), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую как тахикардия. Более крупные ПЭ, которые имеют тенденцию оседать в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение и обмороки, но часто безболезненны, потому что есть нет инфаркта легких из-за коллатерального кровообращения. Классическое проявление ПЭ с плевритной болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвано большой фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и мелкие ПЭ. Таким образом, малые ПЭ часто пропускают, потому что они вызывают только плевритную боль без каких-либо других результатов, а большие ПЭ часто пропускают, потому что они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывающие изменения ЭКГ и небольшое повышение уровней тропонина и натрийуретического пептида в мозге.
ПЭ иногда описывают как массивные, субмассивные и немассивные в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя их точные определения неясны, общепринятое определение массивной ПЭ - это определение, при котором наблюдается гемодинамическая нестабильность, такая как устойчивое низкое кровяное давление, замедление сердечного ритма или отсутствие пульса.
Тромбоз глубоких вен на правой ноге является фактором риска ПЭ Около 90% эмболов происходят из проксимального голени тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбозы тазовых вен. ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочное кровообращение. Эти состояния обычно рассматриваются как континуум, называемый венозной тромбоэмболией (ВТЭ).
Развитие тромбоза классически связано с группой причин, называемой триадой Вирхова (изменения кровотока, факторы в стенке сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска.
После первого PE поиск вторичных причин обычно кратко. Только когда возникает вторая ПЭ, и особенно когда это происходит во время лечения антикоагулянтом, предпринимается дальнейший поиск основных состояний. Это будет включать тестирование ("скрининг тромбофилии") на лейденскую мутацию фактора V, антифосфолипидные антитела, протеин C и S и уровни антитромбина. и более поздняя мутация протромбина, мутация MTHFR, концентрация фактора VIII и более редкие наследственные нарушения свертывания крови.
A Хэмптон-горб у человека с тромбоэмболией правой нижней доли легочной артерии Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется пересмотр клинических критериев для определения необходимости тестирования. Пациентам с низким риском, возрастом менее 50, частотой сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровнем кислорода более 94% в воздухе помещения и отсутствием отека ног, кашля с кровью, хирургического вмешательства или травмы в течение последних четырех недель, предыдущие сгустки крови или использование эстрогена, дальнейшее тестирование обычно не требуется.
Если есть сомнения, за этим следует тестирование, чтобы определить вероятность подтверждения диагноза визуализацией, с последующей визуализацией, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза ПЭ.
Диагноз ПЭ основывается в первую очередь на утвержденных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичная клиническая картина (одышка, боль в груди ) нельзя однозначно отличить от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основывается на клинических соображениях, то есть на истории болезни, симптомах и результатах медицинского осмотра с последующей оценкой клинической вероятности.
Наиболее часто используемый метод для прогнозирования клинической вероятности, оценка Уэллса, - это правило клинического прогнозирования, использование которого осложняется наличием нескольких версий. В 1995 г. Филип Стивен Уэллс первоначально разработал правило прогнозирования (на основе поиска в литературе) для прогнозирования вероятности ПЭ на основе клинических критериев. Правило прогнозирования было пересмотрено в 1998 г. Это правило прогнозирования было дополнительно пересмотрено при упрощении во время проверки Wells et al. в 2000 году. В публикации 2000 года Уэллс предложил две разные системы оценки с использованием пороговых значений 2 или 4 с одним и тем же правилом прогнозирования. В 2001 году Уэллс опубликовал результаты, используя более консервативное значение 2 для создания трех категорий. Была предложена дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более недавнее пороговое значение 2, но включающая результаты начальных исследований Уэллса. Совсем недавно дальнейшее исследование вернулось к более раннему использованию Уэллсом порогового значения в 4 точки для создания только двух категорий.
Существуют дополнительные правила прогнозирования для PE, такие как Женевское правило. Что еще более важно, использование любого правила связано со снижением частоты рецидивов тромбоэмболии.
Оценка Уэллса:
Традиционная интерпретация
Альтернативная интерпретация
Рекомендации по диагностическому алгоритму были опубликованы исследователями; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезового МДКТ. Эти исследователи рекомендовали:
Критерии исключения легочной эмболии (PERC) помогают оценить людей, у которых есть подозрение на легочную эмболию, но маловероятно. В отличие от оценки Уэллса и Женевской оценки, которые представляют собой правила клинического прогнозирования, предназначенные для стратификации риска людей с подозрением на ПЭ, правило PERC предназначено для исключения риска ПЭ у людей, когда врач уже разделил их на категория низкого риска.
Люди из этой категории низкого риска без каких-либо из этих критериев могут не проходить дальнейшее тестирование на ПЭ: низкая сатурация кислорода - SaO2 <95%, unilateral leg swelling, coughing up blood, prior DVT or PE, recent surgery or trauma, age>50, употребление гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснование этого решения заключается в том, что дальнейшие исследования (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) могут причинить больше вреда (от радиационного воздействия и контрастного красителя), чем риск ПЭ. Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% с частотой ложноотрицательных результатов 1,0% (16/1666).
У людей с низким или средним подозрением ПЭ, нормальный уровень D-димера (показанный в анализе крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ПЭ, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%. D-димер очень чувствителен, но не специфичен (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом PE, но отрицательный D-димер с хорошей степенью уверенности является признаком отсутствия PE. Низкая вероятность предварительного тестирования также важна для исключения ПЭ. Типичное пороговое значение составляет 500 мкг / л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа. Тем не менее, лицам старше 50 лет рекомендуется изменить пороговое значение на возраст человека, умноженное на 10 мкг / л (с учетом использованного анализа), поскольку это уменьшает количество ложноположительных тестов без пропуска каких-либо дополнительных случаи ПЭ.
При подозрении на ПЭ проводится несколько анализов крови, чтобы исключить важные вторичные причины ПЭ. Сюда входят полный анализ крови, статус свертывания (PT, aPTT, TT ) и некоторые скрининговые тесты (скорость оседания эритроцитов, функция почек, ферменты печени, электролиты ). Если один из них является ненормальным, могут потребоваться дальнейшие исследования проблемы.
Уровни тропонина повышаются на 16–47% при тромбоэмболии легочной артерии.
В Для типичных людей, не относящихся к группе высокого риска ТЭЛА, визуализация помогает подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии. Медицинские общества рекомендуют тесты, такие как D-димер, чтобы сначала предоставить подтверждающие доказательства необходимости визуализации, и визуализация будет сделана, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств, подтверждающих диагноз ПЭ..
КТ-ангиография легких является рекомендуемым методом диагностической визуализации первой линии для большинства людей.
Ультразвук ног может подтвердить наличие ПЭ, но не может его исключить.
КТ-ангиография легких (CTPA) - это легочная ангиограмма, полученная с помощью компьютерной томографии (CT) с радиоконтрастом, а не справа катетеризация сердца. Его преимущества в том, что он точен, неинвазивен, он чаще доступен и может выявить другие легочные заболевания в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивный характер CTPA также делают его полезным для беременных.
На компьютерной томографии легочная эмболия может быть классифицирована по уровню вдоль артериального дерева.
Сегментарная и субсегментарная легочная эмболия с обеих сторон
КТ-ангиография легких, показывающая «седловидный эмбол» на бифуркации основной легочной артерии и тромбообразование в долевых артериях с обеих сторон.
Тромбоэмболия легочной артерии (белая стрелка), которая возникла в течение длительного времени и вызвала инфаркт легкого (черная стрелка), видимый как знак обратного ореола.
Оценка точности КТ ангиографии легких затрудняется быстрым изменением количества рядов детекторов, доступных в многодетекторных CT (MDCT) машинах. Согласно когортному исследованию , односрезовая спиральная компьютерная томография может помочь в диагностике обнаружения у людей с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. В этом исследовании чувствительность составляла 69%, а специфичность составляла 84%. В этом исследовании, в котором частота обнаружения составила 32%, прогностическая ценность положительного результата составила 67,0%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть необъективными из-за возможной ошибки включения, поскольку компьютерная томография была последним диагностическим инструментом у людей с тромбоэмболией легочной артерии. Авторы отметили, что отрицательного результата КТ одного среза недостаточно, чтобы исключить легочную эмболию самостоятельно. В отдельном исследовании, в котором использовались 4 и 16 сканеров срезов, сообщалось о чувствительности 83% и специфичности 96%, что означает, что это хороший тест для исключения легочная эмболия, если она не видна на изображениях и очень хорошо подтверждает наличие легочной эмболии, если она видна. В этом исследовании было отмечено, что дополнительное тестирование необходимо, когда клиническая вероятность несовместима с результатами визуализации. CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (не обязательно улучшая результат) по сравнению с сканированием VQ.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. (A) После вдыхания 20 мКи газа ксенон -133 были получены сцинтиграфические изображения в задней проекции, показывающие равномерную вентиляцию легких.. (B) После внутривенной инъекции 4 мКи технеция -99m-меченного альбумина, сцинтиграфические изображения показаны здесь в задней проекции. Этот и другие изображения показали снижение активности во многих областях. A сканирование вентиляции / перфузии (или V / Q сканирование, или сцинтиграфия легких ) показывает, что некоторые области легкого вентилируются , но не перфузировали кровью (из-за закупорки сгустком). Этот тип обследования так же точен, как и многосрезовая компьютерная томография, но используется реже из-за большей доступности технологии компьютерной томографии. Это особенно полезно для людей, у которых есть аллергия на йодсодержащий контраст, нарушена функция почек или беременна (из-за более низкого радиационного воздействия по сравнению с КТ). Тест может быть выполнен с использованием плоского двухмерного изображения или однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), которая позволяет получать трехмерное изображение. Гибридные устройства, сочетающие ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ / КТ), дополнительно позволяют анатомически характеризовать любую аномалию.
Часто выполняемые тесты не чувствительны к ПЭ, но могут быть диагностическими.
Селективная легочная ангиография на гиограмме обнаружен сгусток (обозначенный A), вызывающий центральную обструкцию левой главной легочной артерии. Запись ЭКГ показана внизу. Исторически золотым стандартом для диагностики была легочная ангиография с помощью рентгеноскопии, но она вышла из употребления с увеличением доступности неинвазивных методов, обеспечивающих аналогичную диагностическую точность.
Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию примерно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, перевернутый зубец T в отведении III и перевернутый зубец T в отведениях V1 и V3. Основное использование ЭКГ - исключить другие причины боли в груди. электрокардиограмма (ЭКГ) обычно выполняется людям с болью в груди для быстрой диагностики инфаркта миокарда (сердечного приступа), важного дифференциального диагноза у человека с болью в груди. Хотя при ТЭЛА могут наблюдаться определенные изменения ЭКГ, ни одно из них не является достаточно конкретным, чтобы подтвердить или достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз. На ЭКГ могут быть обнаружены признаки деформации правых отделов сердца или острого легочного сердца в случае больших ТЭЛА - классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III. и перевернутый зубец T в отведении III (S1Q3T3), который встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% людей без диагноза.
Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может возникать и при других острых заболеваниях легких и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто встречающиеся признаки на ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение оси вправо и блокада правой ножки пучка Гиса. Синусовая тахикардия, однако, по-прежнему обнаруживается только у 8–69% людей с ПЭ.
Результаты ЭКГ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть результатов, выявленных с деформацией ПЖ на ЭКГ (частота сердечных сокращений>100) ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, элевация ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса и фибрилляция предсердий) связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти.
Случаи с инвертированным T в отведениях V 1-3 подозреваются на ТЭЛА или инфаркт миокарда нижнего отдела. В случаях ТЭЛА наблюдаются перевернутые зубцы T в отведениях II и aV F, но в случаях нижнего инфаркта миокарда не обнаруживаются перевернутые зубцы T во II и aV F.
При массивной и субмассивной ПЭ, дисфункцию правой стороны сердца можно увидеть на эхокардиографии, это признак того, что легочная артерия серьезно закупорена, а правый желудочек имеет низкое давление насос, не может выдержать давление. Некоторые исследования (см. Ниже) предполагают, что это открытие может быть показанием для тромболизиса. Не каждому человеку с (подозреваемой) тромбоэмболией легочной артерии требуется эхокардиограмма, но повышение уровня сердечных тропонинов или натрийуретического пептида мозга может указывать на перенапряжение сердца и требовать проведения эхокардиограммы и иметь важное значение для прогноза.
Специфический вид правого желудочка на эхокардиографии называется знаком Макконнелла. Это обнаружение акинезии свободной середины стенки, но нормальное движение верхушки. Этот феномен имеет 77% чувствительность и 94% специфичность для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне дисфункции правого желудочка.
Воспроизвести медиа Ультразвук сердца с признаками ПЭ
Воспроизвести медиа Ультразвуковое исследование сердца с признаками ПЭ
Тромбоэмболия легочной артерии может быть предотвращена у людей с факторами риска. Пациенты, госпитализированные в больницу, могут получать профилактические препараты, включая нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс, а также антитромбозные чулки для уменьшения риск ТГВ в ноге, который может сместиться и переместиться в легкие.
После завершения антикоагуляции у пациентов с предшествующей ТЭЛА, долгосрочное применение аспирина полезно для предотвращения рецидива.
Антикоагулянтная терапия - основа лечения. В срочном порядке может потребоваться поддерживающее лечение, такое как кислород или обезболивание. Люди часто попадают в больницу на ранних стадиях лечения и, как правило, остаются под стационарным лечением до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтических уровней (если используется варфарин). Однако все чаще пациенты с низким риском лечатся в домашних условиях, как это уже принято при лечении ТГВ. Доказательства в пользу того, что один подход отличается от другого, слабы.
Антикоагулянтная терапия - основа лечения. В течение многих лет антагонисты витамина K (варфарин или, реже, аценокумарол или фенпрокумон ) были краеугольным камнем. Поскольку антагонисты витамина К не действуют немедленно, начальное лечение заключается в применении быстро действующих инъекционных антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса, в то время как пероральные антагонисты витамина К инициируются и титруются (обычно как часть стационарного лечения в больнице) до международного нормализованного отношения, теста, который определяет дозу. Что касается инъекционного лечения, НМГ могут уменьшить кровотечение у людей с тромбоэмболией легочной артерии по сравнению с НФГ. Согласно тому же обзору, НМГ снижали частоту повторных тромботических осложнений и уменьшали размер тромба по сравнению с гепарином. Не было разницы в общей смертности между участниками, получавшими НМГ, и участниками, получавшими нефракционированный гепарин. Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и контроля международного нормализованного отношения (INR). При ПЭ обычно идеальным считается МНО от 2,0 до 3,0. Если на фоне лечения варфарином возникает еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) или антикоагулянт можно заменить другим антикоагулянтом, например НМГ.
В последние годы был введен ряд антикоагулянтов, которые по своим свойствам аналогичны варфарину, но не требуют титрования до МНО. Эти препараты, известные как пероральные антикоагулянты прямого действия, в настоящее время предпочтительнее антагонистов витамина K согласно американским профессиональным рекомендациям. Два из них (ривароксабан и апиксабан ) не требуют начального лечения гепарином или фондапаринуксом, тогда как дабигатран и эдоксабан требуют. В Кокрановском обзоре было обнаружено, что нет доказательств разницы между пероральными DTI (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартной антикоагулянтной терапией в профилактике рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.
терапия курсом НМГ предпочтительнее варфарина или других пероральных антикоагулянтов. Точно так же беременных женщин лечат низкомолекулярным гепарином до родов, чтобы избежать известных тератогенных эффектов варфарина, особенно на ранних стадиях беременности, но его можно использовать и во время грудного вскармливания.
Антикоагулянтная терапия обычно продолжается в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если в прошлом уже были ТГВ или ТЭЛА, или нет обычных преходящих факторов риска. У тех, у кого нет известной причины, которая может быть устранена, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев. Для пациентов с малой ПЭ (известной как субсегментарная ПЭ) эффекты антикоагуляции неизвестны, поскольку она не была должным образом изучена по состоянию на 2020 год.
Массивная ПЭ, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и / или или низкое кровяное давление, определяемое как систолическое кровяное давление <90 mmHg or a pressure drop of 40 mmHg for>15 минут, если оно не вызвано впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом) является показанием для тромболизиса, ферментативного разрушения сгустка с помощью лекарств. В этой ситуации это лучший доступный метод лечения без противопоказаний, поддерживаемый клиническими рекомендациями. Он также рекомендуется пациентам с остановкой сердца с известной ПЭ.
Катетер-направленный тромболизис (CDT) - это новый метод, который оказался относительно безопасным и эффективным при массивных ПЭ. Это включает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паховой области и его направления по венам с помощью рентгеноскопии до тех пор, пока он не окажется рядом с PE в легочном кровотоке. Лекарство, разрушающее сгустки крови, выпускается через катетер, так что его самая высокая концентрация находится непосредственно рядом с тромбоэмболом легочной артерии. CDT выполняется интервенционными радиологами или сосудистыми хирургами, а в медицинских центрах, предлагающих CDT, это может быть предложено в качестве лечения первой линии. Катетерный тромболизис с помощью ультразвука изучается.
Использование тромболиза при немассивной ПЭ все еще обсуждается. Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние. Другие не обнаружили снижения риска смерти.
Используется фильтр нижней полой вены. Есть две ситуации, когда фильтр нижней полой вены работает считается выгодным, и это если антикоагулянтная терапия противопоказана (например, вскоре после серьезной операции) или у человека есть тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на то, что он принимает антикоагулянты. В этих случаях его можно имплантировать для предотвращения попадания новых или существующих ТГВ в легочную артерию и их сочетания с существующей закупоркой. Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии, отсутствуют доказательства, подтверждающие его эффективность.
Фильтры нижней полой вены должны быть удалены, как только станет безопасным начало применения антикоагуляции. Хотя современные фильтры предназначены для извлечения, некоторые из них могут быть недоступны из-за осложнений. Профиль долгосрочной безопасности постоянного выхода из фильтра внутри тела неизвестен.
Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии (легочная тромбэктомия ) встречается редко и от него отказались из-за плохих долгосрочных результатов. Однако в последнее время он пережил возрождение с пересмотром хирургической техники и, как считается, приносит пользу некоторым людям. Хроническая тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к легочной гипертензии (известная как хроническая тромбоэмболическая гипертензия), лечится хирургической процедурой, известной как легочная тромбоэндартерэктомия.
Тромбоэмболия легочной артерии встречается более чем в 600 000 человек в США каждый год. Это приводит к смерти от 50 000 до 200 000 ежегодно в Соединенных Штатах. Риск госпитализированных составляет около 1%. Уровень фатальной тромбоэмболии легочной артерии снизился с 6% до 2% за последние 25 лет в Соединенных Штатах.
Большая седловидная эмболия в легочной артерии (белые стрелки). Менее 5-10% симптоматических ПЭ заканчиваются летальным исходом в течение первого часа после появления симптомов.
Существует несколько маркеров, используемых для стратификации риска, и они также являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода. К ним относятся гипотензия, кардиогенный шок, обморок, признаки дисфункции правых отделов сердца и повышение сердечных ферментов. Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом. Были и другие факторы, связанные с пациентом, такие как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, которые, как считается, также играют роль в прогнозе.
Прогноз зависит от количества пораженного легкого и -наличие других заболеваний; хроническая эмболизация легкого может привести к легочной гипертензии. После массивной ТЭЛА эмбол должен как-то рассосаться, чтобы пациент выжил. При тромботической ПЭ тромб может разрушаться в результате фибринолиза, или он может быть организован и реканализирован так, что через сгусток образуется новый канал. Наиболее быстро кровоток восстанавливается в первые 1-2 дня после ПЭ. После этого улучшение замедляется, и некоторые недостатки могут быть постоянными. Существуют разногласия по поводу необходимости лечения малой субсегментарной ПЭ, и существуют некоторые доказательства того, что пациенты с субсегментарной ПЭ могут хорошо себя чувствовать без лечения.
После прекращения антикоагуляции риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год..
Смертность от необработанных ПЭ составила 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Барритом и Джорданом, в котором сравнивали антикоагулянтную терапию с плацебо для лечения ПЭ. Барритт и Джордан выполнили свое исследование в Бристольском королевском лазарете в 1957 году. Это исследование является единственным плацебо-контролируемым испытанием, когда-либо изучавшим место антикоагулянтов в лечении ПЭ, результаты которого были настолько убедительными, что судебное разбирательство никогда не повторялось, так как это было бы сочтено неэтичным. Тем не менее, заявленный уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что современные технологии могли обнаруживать только тяжелые формы ПЭ.
С помощью инструментов оценки PESI и sPESI можно оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета предтестовой вероятности пациентов для прогнозирования тромбоэмболии легочной артерии. Эти баллы являются инструментами, которые следует использовать для клинической оценки при выборе диагностического тестирования и типов терапии. Алгоритм PESI включает 11 обычно доступных клинических переменных. Он помещает субъектов в один из пяти классов (I-V) с 30-дневной смертностью от 1,1% до 24,5%. В классах I и II l ow-risk и относящиеся к классам III-V относятся к группе высокого риска.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
СМИ, относящиеся к тромбоэмболии легочной артерии на Wikimedia Commons