Войти
Этика первичной медико-санитарной помощи - это изучение повседневных решений, которые принимают врачи первичной медико-санитарной помощи, например: сколько времени потратить с конкретным пациентом, как согласовать свои собственные ценности с ценностями своих пациентов, когда и куда направлять или исследовать, как соблюдать конфиденциальность при общении с пациентами, родственниками и третьими сторонами. Все эти решения включают ценности а также факты и, следовательно, являются этическими проблемами. Эти вопросы могут также касаться других работников первичной медико-санитарной помощи, таких как администраторы и менеджеры.
Этика первичной медико-санитарной помощи не является дисциплиной; это теоретическая область исследования, которая одновременно является аспектом первичной медико-санитарной помощи и прикладной этики. Де Зулуэта утверждает, что этика первичной медико-санитарной помощи занимает «определенное место на« карте биоэтики », представленной значительным объемом эмпирических исследований, литературных текстов и критического дискурса (2, 9, 10). Значительная часть исследований, на которые ссылается Де Зулуэта (9), имеет тенденцию быть конкретными проблемами, такими как нормирование (11), конфиденциальность, медицинские отчеты или отношения с родственниками.
Большая часть литературы по этике первичной медико-санитарной помощи касается врачей первичной медико-санитарной помощи. Термин терапевт является синонимом семейного врача или терапевта ; имеется в виду квалифицированный врач, который является первой точкой доступа к медицинской помощи, с общими обязанностями, которые могут, но не обязательно включать здоровье ребенка или акушерство и гинекологию. Другие врачи первичной медико-санитарной помощи; медсестры, физиотерапевты, акушерки и, в некоторых случаях, фармацевты могут столкнуться с аналогичными проблемами, а некоторые (конфиденциально, приоритизация пациентов) могут также привлекать административный персонал. В некоторых системах здравоохранения специалисты первичной медико-санитарной помощи также могут столкнуться со многими из этих проблем.
Хотя этические решения принимаются в первичной медико-санитарной помощи часто менее драматичны, чем в высокотехнологичной медицине (1), их совокупный эффект может быть значительным (2) из-за огромного количества обращений за медицинской помощью, которые происходят в первичной медико-санитарной помощи (примерно 400,3 миллиона в Англия только в 2008 г. (3, 4)). Каждый из них включает в себя этические суждения, иногда сложные, а часто и простые; часто преднамеренно, но чаще без сознания. Кроме того, поскольку первичная медико-санитарная помощь часто является первым шагом на пути к пациенту, принятые затем небольшие решения могут иметь большое значение в дальнейшем. Однако большая часть литературы по биоэтике посвящена третичной медицине, и гораздо меньше внимания уделяется повседневным заботам врачей первичного звена и членов бригады первичной помощи (5).
В странах с хорошо развитой системой первичной медико-санитарной помощи пациенты часто придерживаются одной и той же практики в течение многих лет, что позволяет практикам собирать большой объем информации и со временем развивать личные отношения. Пациенты часто обращаются к одному и тому же врачу по поводу различных проблем одновременно или в разное время. Целые семьи могут посещать одних и тех же врачей и медсестер, которые также могут быть их друзьями и соседями. Эти факторы влияют на моральные решения при оказании первичной медико-санитарной помощи и порождают этические дилеммы, которые могут не часто возникать при вторичной и третичной медицинской помощи (6, 7). Более того, передача сообществу услуг, ранее предоставляемых в больницах (таких как специализированное ведение хронических заболеваний и психическое здоровье), может привести к возникновению этических дилемм, которые ранее встречались только в сфере вторичной помощи (8).
Спайсер и Боуман утверждают, что этические проблемы «третичного» уровня, которые доминируют во многих дебатах о медицинской этике, таких как генетика, клонирование, донорство органов и исследования, в первичной медико-санитарной помощи решаются совершенно по-другому. Более того, то, что можно было бы назвать основными моральными принципами, такими как автономия и справедливость, можно переосмыслить, если рассматривать их через призму первичной медико-санитарной помощи (13).. Мульт, напротив, утверждает, что такие переосмысления не ограничиваются общей практикой и первичной медико-санитарной помощью. Врачи других специальностей (таких как психиатрия, ревматология, медицина ВИЧ, где специалисты берут на себя основную ответственность за лечение пациента в течение значительного периода времени) могут выполнять то, что он называет интерпретативной функцией, но когда они это делают, они действуют как универсалы и практикуют генерализм (14). Расширение этого аргумента состоит в том, что не только хорошие врачи первичного звена осознают этику повседневной жизни, но и хорошие клиницисты (15).
Согласно Toon (16), врачи первичной медико-санитарной помощи должны выполнять три задачи:
1. Предоставлять наилучшую возможную, доказательную медицинскую помощь пациентам с физическими или психическими заболеваниями, которые можно понять и вылечить или вылечить в рамках биомедицинских рамок
2. Насколько это в их силах, помочь предотвратить предотвратимые болезни и смерть их пациентов
3. Чтобы помочь тем, кто болеет или считает себя больным, справиться со своими заболеваниями, реальными или опасными, в меру своих возможностей и, таким образом, реализовать свой максимальный потенциал как людей.
Первые две задачи в значительной степени связаны с пониманием пациента как биопсихосоциальной системы, на которую врач пытается повлиять, в то время как третья предполагает рассмотрение пациента как человека, который в этом нуждается. Согласовать эти задачи непросто.
Во многих системах здравоохранения пациенты могут посещать специалистов только по направлению врачей первичной медико-санитарной помощи, система, которая ограничивает доступ к вторичной помощи и часто называется «привратником первичной помощи». Хотя исторически в некоторых странах это развивалось как взаимовыгодное соглашение между специалистами и врачами первичной медико-санитарной помощи, а не из желания улучшить уход за пациентами, широко признано, что это приносит пользу как отдельным пациентам, так и системе здравоохранения. Отдельным пациентам выгодно иметь личного врача, который может интегрировать их медицинское обслуживание и рассматривать их проблемы вместе, а не изолированно, и который может защитить их от чрезмерного изучения и чрезмерного лечения, что Toon характеризует как «терапевтический фурор» в специализированной медицине. (16). Пациенты в целом выигрывают, потому что система гарантирует, что дорогостоящие ресурсы вторичной помощи расходуются на тех, кто больше всего в ней нуждается.
Некоторые люди, однако, обеспокоены тем, что привлечение внимания может повредить отношениям между врачом и пациентом, поскольку врач не может действовать исключительно в интересах отдельного пациента (17). Другие задаются вопросом, возможно ли это вообще, даже без контроля. Многое зависит от системы, в рамках которой действует служба контроля, и от того, насколько велико давление на врача первичной медико-санитарной помощи, чтобы он не направлял его, и насколько сильны личные, профессиональные и финансовые стимулы за или против направления. Все согласны с тем, что «позитивное наблюдение», при котором врачи награждаются за поощрение пациентов к ненужным или сомнительным процедурам, как это существует во многих частных системах, является неэтичным и что желательно избегать ненужного лечения (терапевтическая экономия). Хит указал, что врач первичной медико-санитарной помощи имеет влияние на два других «врата» между болезнью и здоровьем, а также между самопомощью и профессиональной помощью (18).
Традиционно во многих странах врачи первичной медико-санитарной помощи выдают справки, позволяющие пациентам отсутствовать на работе по болезни. В некоторых странах такие справки требуются даже при однодневном отсутствии на работе, и это может составлять значительную часть рабочей нагрузки врача первичного звена. В других странах эти справки нужны только при более длительных периодах болезни. В любом случае это может работать, что может создать этические проблемы для врачей, поскольку они пытаются совместить обязанность делать все возможное для пациента, обязанность не лгать работодателям и необходимость поддерживать отношения между врачом и пациентом в профессиональных и / или финансовых вопросах. причины.
Многие люди хотят получить информацию о здоровье пациентов и готовы за это платить. Страховые компании, работодатели, социальные агентства, такие как полиция, суды и многие другие органы, заинтересованы в состоянии здоровья людей. Зачастую эту информацию лучше всего может предоставить лечащий врач, но это может создать этические проблемы, особенно в отношении конфиденциальности. Хотя пациенты могут подписать форму согласия, чтобы разрешить раскрытие информации, это согласие не всегда является бесплатным, поскольку пациент часто находится в положении, в котором ему было бы трудно отказаться, и / или он не информирован, поскольку пациенты часто предоставленные формы согласия на выдачу медицинских записей без должного объяснения им того, что это означает. В этой ситуации врачи могут столкнуться с конфликтом интересов, поскольку они могут получить финансовую выгоду от гонораров, уплаченных за разглашение такой информации. Это создает сложный этический конфликт, поскольку врач пытается «служить двум господам»; пациент, имеющий право на конфиденциальность, и работодатель или другое агентство, которое оплачивает информацию. Конфиденциальность была определена как ключевая проблема для врачей общей практики в Великобритании и описана как один из способов демонстрации своей приверженности ориентации на пациента (19).
В качестве первой точки контакта со службами здравоохранения врачи первичной медико-санитарной помощи несут особые обязанности в отношении доступа. Пациенты, как правило, по понятным причинам хотят обратиться к врачу по своему выбору в удобное для них время и в любом месте, не дожидаясь их ожидания, и в течение того периода времени, который, по их мнению, им необходим; однако редко удается выполнить все эти условия. Решения, которые врачи принимают о том, как наилучшим образом согласовать эти противоречивые требования при назначении приемов на прием, организации срочной консультации и т. Д., Имеют сильный этический, а также практический компонент.
Так же врачи принимают решения о распределении своего времени и ресурсов между различными проблемами и разными пациентами. Три аспекта общей практики упомянуты выше, но даже в рамках этих врачей делают выбор, который является этичным. Один врач может уделять приоритетное внимание лечению пациентов с диабетом, другой - здоровью женщин, а третий - психологическим проблемам и так далее.
В некоторых странах врачи часто бастуют, в других это считается неэтичным. Это опять же зависит от ценностей, которых придерживаются врачи, и в данном случае, в частности, от понимания врачами характера взаимоотношений врач-пациент.
Характеристика Особенностью первичной медико-санитарной помощи является то, что врачи часто оказывают помощь нескольким пациентам, которые связаны друг с другом. Они также часто заботятся о ряде людей и семей, которые живут и / или работают в непосредственной близости и чьи жизни тесно связаны друг с другом. В особенности, хотя и не только в сельской местности, то же самое относится к врачу и его персоналу. Это может быть значительным преимуществом общей практики, поскольку врачи получают более полное представление о социальном контексте, в котором их пациенты живут и заболевают. Это также может создавать этические проблемы, особенно в случае конфликтов между обязанностями разных людей - членов семьи, работодателей и сотрудников и даже между друзьями, когда болезнь одного влияет на жизнь или здоровье другого. Конфиденциальность также может быть проблемой, поскольку пациенты могут не понимать или не соглашаться с тем, что информация, предоставленная врачу одним членом семьи, не может быть разглашена другим.
Соблюдение конфиденциальности и сохранение уверенности пациентов в том, что конфиденциальность соблюдается, могут быть трудными не только для врачей, но и для других членов их персонала в таких ситуациях.
Как и в других аспектах прикладной этики, для понимания этих проблем могут использоваться разные подходы; их можно рассматривать с точки зрения прав и обязанностей, связанных с медицинской практикой, или того, как максимизировать пользу посредством работы клиницистов, или с точки зрения достоинств необходимо было преуспеть как врач или пациент. Решение, какую моральную основу применить, приводит этику первичной медико-санитарной помощи в контакт с метаэтикой и эпистемологией. Растет интерес к эмпирическому исследованию этики первичной медико-санитарной помощи, часто с использованием качественных методов исследования, которые поднимают важные метаэтические и методологические вопросы о взаимосвязи между фактами и ценностями.
