Первичный билиарный холангит

редактировать
Аутоиммунное заболевание печени
Первичный билиарный холангит
Другие названияПервичный билиарный цирроз
Первичный билиарный цирроз печени с интервалами mag much cropping.jpg
Микрофотография ПБЦ, показывающая желчный проток воспаление и повреждение. Пятно HE.
Специальность Гастроэнтерология
СимптомыХолестаз, зуд, усталость
Осложнения Цирроз, печеночная недостаточность, портальная гипертензия
Обычное началоОбычно женщины среднего возраста
ПричиныАутоиммунные
Диагностический метод Анти- митохондриальные антитела, биопсия печени

Первичный билиарный холангит (PBC ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, является аутоиммунным заболеванием печени. Это происходит в результате медленного, прогрессирующего разрушения мелких желчных протоков печени, в результате чего желчь и другие токсины накапливаются в печени, состояние, называемое холестаз. Дальнейшее медленное повреждение ткани печени может привести к рубцеванию, фиброзу и, в конечном итоге, циррозу.

Общие симптомы: усталость, зуд и, более запущенные случаи, желтуха. В ранних случаях могут быть только изменения в анализах крови.

ПБЦ - относительно редкое заболевание, которым страдает до 1 человека из 3000–4000. Гораздо чаще встречается у женщин, при соотношении полов по крайней мере 9: 1 между мужчинами и женщинами.

Заболевание было выявлено по крайней мере с 1851 года и было названо «первичный билиарный цирроз» "в 1949 году. Поскольку цирроз печени является признаком только запущенного заболевания, в 2014 году группы защиты интересов пациентов предложили изменить его название на" первичный билиарный холангит ".

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причины
  • 3 Клиническая картина и диагноз
    • 3.1 Биопсия печени
  • 4 Этапы гистопатологии (по системам Людвига и Шойера)
  • 5 Лечение
  • 6 Прогноз
  • 7 Эпидемиология
  • 8 История
  • 9 Общество и культура
    • 9.1 Группы поддержки
      • 9.1.1 PBC Foundation
      • 9.1.2 Организация PBCers
    • 9.2 Имя
  • 10 Ссылки
  • 11 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Люди с ПБЦ утомляемость (80 процентов): это неспецифический симптом; это может быть изнурительным и иметь огромное влияние на качество жизни. Его патогенез до сих пор неизвестен, и его специфичность довольно сложно изучить и лечить. Следует незамедлительно выявлять и лечить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать возникновению или ухудшению утомляемости, такие как депрессия, гипотиреоз, анемия, ожирение или побочные эффекты лекарств. Также часто встречаются сухая кожа и сухие глаза. Зуд (кожный зуд) возникает в 20–70% случаев. Зуд может развиться на любой стадии заболевания, он не коррелирует с прогрессированием заболевания печени и может даже улучшиться или исчезнуть по мере того, как болезнь прогрессирует. О нем обычно сообщают более 70% пациентов, и его интенсивность обычно бывает легкой или умеренной. Учитывая влияние на качество жизни и ночной сон, зуд коррелирует с утомляемостью. Он редко бывает тяжелым, не поддается лечению и требует трансплантации печени. Зуд обычно прерывистый, усиливается ночью и проходит летом. У людей с более тяжелым ПБЦ может быть желтуха (пожелтение глаз и кожи). ПБЦ ухудшает плотность кости, и повышается риск перелома. Ксантелазма (поражения кожи вокруг глаз) или другая ксантома может быть присутствует в результате повышенного уровня холестерина.

ПБЦ может со временем прогрессировать до цирроза печени. Это, в свою очередь, может привести к ряду симптомов или осложнений:

Люди с ПБЦ могут также иногда иметь признаки ассоциированного внепеченочного аутоиммунного расстройства, такого как заболевание щитовидной железы или ревматоидный артрит или синдром Шегрена (до 80 процентов случаев).

Причины

ПБЦ имеет иммунологической основе и классифицируется как аутоиммунное заболевание. Это результат медленного прогрессирующего разрушения мелких желчных протоков печени с поражением внутрилобулярных протоков и каналов Геринга (внутрипеченочных протоков). в начале болезни.

Большинство людей с ПБЦ (>90 процентов) имеют антимитохондриальные антитела (АМА) против пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-E2), ферментного комплекса, который является найдено в митохондриях. Люди с отрицательным результатом на АМА обычно оказываются положительными при использовании более чувствительных методов выявления.

У людей с ПБЦ может быть диагностировано другое аутоиммунное заболевание, такое как ревматологическое, эндокринологическое, желудочно-кишечное, легочное или дерматологическое состояние, предполагающее общие генетические и иммунные аномалии. Общие ассоциации включают синдром Шегрена, системный склероз, ревматоидный артрит, волчанку, гипотиреоз и целиакию. болезнь.

В течение некоторого времени считалось важным генетическая предрасположенность к болезням. Доказательства этого включают случаи ПБЦ у членов семьи, однояйцевых близнецов, у которых оба заболевания (конкордантность), и объединение ПБЦ с другими аутоиммунными заболеваниями. В 2009 году группа исследователей под руководством Канады опубликовала в Медицинском журнале Новой Англии результаты первого полногеномного исследования ассоциации PBC . Это исследование показало, что части сигнального каскада IL12, в частности полиморфизмы IL12A и IL12RB2, играют важную роль в этиологии заболевания в дополнение к области HLA. В 2012 году два независимых исследования ассоциации ПБЦ увеличили общее количество связанных геномных областей до 26, что предполагает участие многих генов, участвующих в регуляции цитокинов, таких как TYK2, SH2B3 и TNFSF11.

Исследование более 2000 пациентов выявило ген - - который, по-видимому, связан с этим состоянием. Более ранние исследования также предположили, что этот ген может быть задействован. Вовлеченный белок представляет собой эндоплазматический ретикулум O-глюкозилтрансферазы.

Экологическая грамотрицательная альфа-бактерия - Novosphingobium aromaticivorans была связана с этим заболеванием, и несколько сообщений предполагали этиологическую роль этого организма. Механизм, по-видимому, представляет собой перекрестную реакцию между белками бактерии и митохондриальными белками клеток печени. Ген, кодирующий CD101, также может играть роль в предрасположенности хозяина к этому заболеванию.

Имеется недостаточность иммунной толерантности к митохондриальному пируватдегидрогеназному комплексу (PDC- E2), и это также может иметь место с другими белками, включая gp210 и p62 белки ядерных пор. Gp210 имеет повышенную экспрессию в желчных протоках пациентов с положительным результатом анти-gp210, и эти белки могут быть связаны с прогнозом.

Клиническая картина и диагноз

У большинства пациентов в настоящее время диагностируется бессимптомное течение, т. направлен к гепатологу для выявления аномальных функциональных проб печени (в основном повышенного уровня GGT или щелочной фосфатазы [ЩФ]), выполняемых для ежегодных скрининговых анализов крови. Другие частые сценарии включают скрининг пациентов с аутоиммунными заболеваниями, не связанными с печенью, например ревматоидный артрит или исследование повышенного уровня холестерина, оценка зуда или нерешенного холестаза после родов. Диагностировать ПБЦ, как правило, несложно. Основания для точного диагноза указаны ниже:

Антинуклеарные Измерения антител не являются диагностическими для ПБЦ, потому что они неспецифичны, но могут иметь значение для прогноза.
антитела против гликопротеина-210 и в меньшей степени антитела против p62 коррелируют с прогрессированием заболевания до конечной стадии печеночной недостаточности. Антитела против gp210 обнаруживаются у 47 процентов пациентов с ПБЦ.
Антицентромерные антитела часто коррелируют с развивающейся портальной гипертензией.
Анти-np62 и анти-sp100 также обнаруживаются вместе с ПБЦ.

Учитывая высокую специфичность серологических маркеров, биопсия печени не требуется для диагностики ПБЦ; тем не менее, это все еще необходимо при отсутствии антител, специфичных к ПБЦ, или при подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит (АИГ) или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Биопсия печени может быть полезна для определения стадии фиброза и дуктопении. Наконец, это также может быть целесообразно при наличии других внепеченочных сопутствующих заболеваний.

биопсия печени

При микроскопическом исследовании образцов биопсии печени, ПБЦ характеризуется хроническим негнойным воспалением, которое окружает и разрушает межлобулярные и перегородочные желчные протоки. Эти гистопатологические находки при первичном билиарном холангите включают следующее:

  • Воспаление желчных протоков, характеризующееся интраэпителиальными лимфоцитами и
  • перидуктальным эпителиоидным granulomata.
  • Пролиферация желчных протоков
  • Фиброз (рубцевание)

Системы оценки Людвига и Шойера исторически использовались для стратификации четырех (1–4) «стадий» ПБХ, с 4 стадией, указывающей на наличие цирроза. В новой системе Наканума стадия заболевания основана на фиброзе, потере желчных протоков и признаках холат-стаза, то есть отложения орсеин-положительных гранул, тогда как степень некровоспалительной активности основана на холангите и интерфейсном гепатите. Накопление орсеин-положительных гранул происходит равномерно по всей печени, что означает, что постановка с использованием системы Наканума более надежна в отношении вариабельности выборки.

Биопсия печени для диагностики и определения стадии ПБЦ утратила свою популярность после доказательства неоднородного распределения поражений протоков и фиброза по органу. Широкая доступность неинвазивных методов измерения фиброза означает, что биопсия печени для определения стадии ПБЦ в некоторой степени устарела. Однако биопсия печени остается полезной в определенных условиях. Основными показаниями являются подтверждение диагноза ПБЦ при отсутствии специфических антител к ПБЦ и подтверждение диагноза ПБЦ с признаками АИГ (т.е. перекрытие ПБЦ-АИГ). Биопсия печени также полезна для оценки относительного вклада каждого повреждения печени при наличии сопутствующего заболевания печени, такого как неалкогольный стеатогепатит. У пациентов с неадекватным ответом на УДХК биопсия печени может дать объяснение и, несомненно, может помочь в стратификации риска. Например, он может идентифицировать ранее не подозреваемый вариантный синдром, стеатогепатит или интерфейсный гепатит средней или большей степени тяжести. Также полезно указывать на альтернативный процесс у пациентов с холестатическим отрицательным действием на AMA и ANA-специфические антитела, например саркоидоз, ПСХ малого протока, идиопатическая протоковая пения у взрослых.

Этапы гистопатологии (по системам Людвига и Шойера)

  • Этап 1 - Портальный этап: триады нормального размера; портальное воспаление, тонкое повреждение желчного протока. Гранулемы часто обнаруживаются на этой стадии.
  • Стадия 2 - перипортальная стадия: увеличенные триады; перипортальный фиброз и / или воспаление. Обычно характеризуется обнаружением разрастания мелких желчных протоков.
  • Стадия 3 - Стадия перегородки: Активные и / или пассивные фиброзные перегородки.
  • Стадия 4 - Цирроз желчных путей: Узлы присутствуют; гирлянда или мозаика.

Лечение

Медикаментозная терапия ПБЦ направлена ​​на прогрессирование заболевания и контроль симптомов. Основа лечения ПБЦ - желчная кислота. УДХК была единственным лекарством, доступным в течение двух десятилетий, и совсем недавно обетихолевая кислота (ОСК), полусинтетический гидрофобный аналог желчной кислоты, была лицензирована для пациентов, у которых отсутствует ответ на УДХК или не переносится УДХК. Были изучены некоторые другие агенты, включая иммунодепрессанты, но убедительных доказательств их пользы нет.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), продаваемая как Урсодиол, Урсобил и другие, улучшает биохимию печени, замедляет гистологический прогрессирование и улучшение выживаемости без LT. Пациенты с ПБЦ, у которых наблюдается неадекватный ответ на УДХК, или их небольшое количество (<3%) who are intolerant to UDCA should be candidates for second-line therapies.
  • Обетихолевая кислота (OCA) одобрена для пациентов с неадекватным ответом на УДХК или для пациентов, не переносящих УДХК.
  • Фибрик производные кислоты, или фибраты, являются агонистами рецептора активатора пролифератора пероксисом (PPAR), ядерного рецептора, участвующего в нескольких метаболических путях. Фибраты лицензированы для лечения гипертриглицеридемии. Они также обладают сильным антихолестатическим действием. фибраты, безафибрат и фенофибрат, селективные агонисты PPAR-альфа, были тщательно изучены в качестве терапевтических агентов из-за их потенциальной способности снижать синтез желчной кислоты и связанное с желчной кислотой воспаление печени. Рандомизированное контролируемое исследование в 2018 году показало их эффективность у пациентов с неадекватным ответом на УДХК.
  • Будесонид в настоящее время используется в качестве лекарственного средства не по назначению при ПБЦ. У пациентов с ПБЦ, у которых обнаружен интерфейсный гепатит при биопсии печени, некоторые группы демонстрируют оценили эффективность будесонида в улучшении гистологии и биохимии печени при использовании в сочетании с УДХК. Ожидаются результаты рандомизированного контролируемого исследования, завершившегося в 2017 году.
  • Для облегчения зуда, вызванного циркулирующими желчными кислотами, которые обычно удаляются печенью, холестирамин (желчь секвестрант кислоты ) может быть назначен для абсорбции желчных кислот в кишечнике и выведения, а не для повторного попадания в кровоток. Другие препараты, которые делают это, включают рифампицин, налтрексон и сертралин.
  • Усталость - неспецифический, но часто регистрируемый симптом при ПБЦ, и он представляет собой неудовлетворенную потребность, так как есть нет лицензированных методов лечения. Структурированный подход к лечению, количественная оценка утомляемости и ее последствий (с использованием инструментов для конкретных заболеваний, таких как показатели качества жизни PBC-40), устранение способствующих и усугубляющих факторов и поддержка пациентов, чтобы справиться с ее воздействием, являются эффективными. Было показано, что такие препараты, как коэнзим Q и ритуксимаб, неэффективны. Некоторым людям помогает дифференцированная программа упражнений.
  • Люди с ПБЦ могут плохо усваивать липидно-зависимые витамины A, D, E, K. При повышенном билирубине рекомендуется принимать соответствующие добавки.
  • Люди с ПБЦ имеют повышенный риск развития остеопороза по сравнению с населением в целом и другими людьми с заболеваниями печени. Скрининг и лечение этого осложнения являются важной частью лечения ПБЦ.
  • Как и при всех заболеваниях печени, потребление алкоголя следует ограничить или исключить.
  • В у пациентов с запущенным заболеванием печени единственное лечебное средство - трансплантация печени. Результаты благоприятные, 5-летняя выживаемость пациентов выше, чем при большинстве других показаний для ТЛ (80–85%).

Прогноз

Введение УДХК резко изменило характер и течение болезни. Многочисленные испытания и обсервационные исследования продемонстрировали его эффективность в отношении биохимии печени, гистологического прогрессирования и выживаемости без трансплантата

Среди пациентов, получавших УДХК, степень улучшения биохимии печени, то есть реакция на УДХК, позволяет идентифицировать пациентов с различными заболеваниями. долгосрочный прогноз. Выживаемость без ЛТ пациентов с нормальной или почти нормальной биохимией печени на УДХК аналогична таковой в общей популяции, в то время как она значительно снижается у пациентов с аномальной биохимией печени при лечении.

Двумя наиболее важными параметрами при оценке ответа на УДХК являются ЩФ и общий билирубин. Были разработаны качественные и количественные определения ответа на УДХК, основанные на изменении билирубина, трансаминаз и ЩФ, после периода времени от 6 до 24 месяцев лечения УДХК в дозе 13-15 мг / кг / день.

Сегодня мы также можем разделить риск пациентов при постановке диагноза на основе вероятности ответа на УДХК. Это важно для раннего выявления пациентов, которые будут иметь право на терапию второй линии, еще до того, как дожидается неудачи лечения в рамках УДХК, что может повлиять на течение болезни.

ГЦК редко встречается при ПБЦ. Недавние крупномасштабные когортные исследования показали, что отсутствие ответа на УДХК после 12 месяцев терапии и мужского пола связано с повышенным риском развития ГЦК при ПБЦ в будущем.

После трансплантации печени частота рецидивов заболевания может достигать 18 процентов через пять лет и до 30 процентов через 10 лет. Нет единого мнения относительно факторов риска рецидива заболевания.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования сообщают о гетерогенных показателях заболеваемости от 0,33 до 5,8 на 100 000 жителей в год, а показатели распространенности от 1,9 до 40,2 на 100000 жителей. Такие цифры, в частности распространенность, за последние десятилетия несколько увеличились. Улучшение диагностических инструментов, повышение осведомленности о болезнях и цифровая регистрация пациентов с облегчением выявления случаев заболевания наряду с улучшением выживаемости, вероятно, способствовали росту показателей распространенности. Заболевание описано во всем мире, хотя в Северной Америке и Северной Европе наблюдаются самые высокие показатели заболеваемости и распространенности. Неясно, существуют ли истинные различия в распространенности заболеваний среди населения из разных географических областей и разной этнической принадлежности или это следствие разницы в качестве исследований. ПБЦ чаще встречается у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет не менее 9: 1. Пик заболеваемости ПБЦ приходится на пятое десятилетие жизни. В некоторых районах США и Великобритании распространенность оценивается в 1 из 4000. Это гораздо более распространено, чем в Южной Америке или Африке, что может быть связано с лучшим распознаванием в США и Великобритании. Распространенность у родственников первой степени родства может увеличиться в 500 раз, но ведутся споры о том, выше ли этот риск у родственников того же поколения или у следующего поколения.

ПБЦ считается ярким примером преобладания женщин в аутоиммунных заболеваниях с соотношением женщин и мужчин до 9: 1, что подтверждается крупными когортными исследованиями, хотя некоторые недавние данные с использованием административных регистров предполагают увеличение числа мужчин распространенность. Были описаны серьезные дефекты половых хромосом, то есть усиленная моносомия X у пациентов женского пола и повышенная потеря хромосомы Y у пациентов мужского пола, которые вполне могут объяснить большую предрасположенность женщин к развитию ПБЦ.

.

Несмотря на то, что имеются сообщения о случаях заболевания пациентов, которым поставлен диагноз в возрасте 15 или 93 лет, типичное начало заболевания - от 30 до 60 лет. По оценкам, распространенность ПБЦ у женщин старше 45 лет может превышать 1 на 800 человек.

История

Первое сообщение о болезни датируется 1851 годом Аддисоном и Галлом, которые описали клиническую картину прогрессирующей желтухи при отсутствии механической обструкции больших желчных протоков. Ahrens et al. в 1950 г. опубликовал первое подробное описание 17 пациентов с этим заболеванием и ввел термин «первичный билиарный цирроз». В 1959 году госпожа Шейла Шерлок сообщила о еще одной серии пациентов с ПБХ и признала, что заболевание может быть диагностировано на прецирротической стадии, и предложила термин «хронический внутрипеченочный холестаз» как более подходящее описание этого заболевания. Однако эта номенклатура не получила признания, и термин «первичный билиарный цирроз» сохранялся десятилетиями. В 2014 году для исправления неточности и устранения социальных предрассудков цирроза, а также всех недоразумений, недостатков и дискриминации, связанных с этим неправильным термином в повседневной жизни пациентов, международные ассоциации печени согласились переименовать заболевание в «первичный билиарный холангит», поскольку оно сегодня известен..

Общество и культура

Группы поддержки

PBC Foundation

PBC Foundation - международная благотворительная организация, базирующаяся в Великобритании, предлагающая поддержку и информацию людям с КПБ, их семьям и друзьям. Он проводит кампанию за более широкое признание заболевания, улучшение диагностики и лечения, и по оценкам, в Великобритании более 8000 человек не диагностированы. Фонд поддержал исследования КПБ, включая разработку показателя качества жизни PBC-40 , опубликованного в 2004 году, и помог организовать исследование генетики КПБ. Он был основан Коллетт Тейн в 1996 году после того, как ей поставили диагноз. Тейн была награждена Орденом Британской империи MBE в 2004 году за работу с Фондом. Фонд PBC Foundation помог инициировать кампанию по смене имени в 2014 году.

PBCers Organization

PBCers Organization - это некоммерческая группа поддержки пациентов в США, основанная Лини Мур в 1996 году и пропагандирующая для большей осведомленности о болезни и новых методах лечения. Он поддержал инициативу по изменению названия.

Имя

В 2014 году Фонд PBC при поддержке PBCers Organization, PBC Society (Канада) и других групп пациентов выступал за изменение названия с «первичный билиарный цирроз» на «первичный билиарный холангит» с учетом того, что у большинства пациентов с ПБЦ не было цирроза и что «цирроз» часто имел негативные коннотации алкоголизма. Были проанализированы группы пациентов и специалистов. Поддержка смены названия исходила от профессиональных организаций, включая Американскую ассоциацию по изучению заболеваний печени и Европейскую ассоциацию по изучению заболеваний печени. Сторонники изменения названия опубликовали призывы принять новое название в нескольких гепатологических журналах осенью 2015 года.

Ссылки

Внешние ссылки

КлассификацияD
Внешние ресурсы
Последняя правка сделана 2021-06-02 05:47:56
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте